Soutenance mémoire
La prothèse fixée est un moyen thérapeutique destiné à la restauration des dents délabrées et, dans certains cas au remplacement d’une ou de plusieurs dents absentes [34, 83]. Elle peut être scellée, collée ou vissée sur les piliers [34, 41, 69]. Même si au cours de ces dernières décennies, l’essor pris par les implants ostéo intégrés a fait progresser le nombre de situations cliniques, la prothèse dento-portée demeure un moyen très répandu pour un traitement conservateur durable des pertes de substances dentaires et compensateur d’édentement partiel [34, 83]. L’objectif est de restaurer à la fois la fonction masticatoire, l’esthétique et la santé de structures environnantes (piliers, parodonte). Le praticien doit envisager à la fois le résultat immédiat qui constitue l’intégration esthétique et le résultat médiat représenté par l’intégration biologique et parodontale, qui sont les garants de la pérennité de prothèse fixée [83]. Or, lors des manœuvres prothétiques, l’environnement muco gingival peut subir des agressions entravant l’intégrité parodontale. Ces traumatismes peuvent survenir à chaque étape de la chaine prothétique : de l’empreinte primaire en passant par la mise en condition gingivale, jusqu’à la fixation de la prothèse fixée et même au-delà [86]. Les conséquences de ces actes prothétiques peuvent aller de simples complications parodontales caractérisées par une gingivite simple, à une gingivite sévère occasionnant un déficit esthétique marqué par l’apparition d’un liséré rougeâtre ou bleuté au niveau de la gencive marginale. Cependant, si cette gingivite évolue en parodontite, une dénudation radiculaire très inesthétique devient possible. De nombreux auteurs énumèrent ces manifestations cliniques sous forme de gingivites et de récessions gingivales localisées autour des dents piliers et de mobilité : signe de traumas occlusaux [22, 31, 88]. Plusieurs études [23, 35, 75] ont traité des relations entre le parodonte et la prothèse fixée et des corrélations ont été établies entre les prothèses fixées et la santé parodontale des dents fixées.
CHAINE PROTHETIQUE EN PROTHESE FIXEE
Le traitement des édentements partiels ou des dents délabrées par prothèse fixée est soumise à des impératifs mécaniques qui ne doivent pas aller à l’encontre des impératifs biologiques. De la préparation à l’assemblage de la pièce prothétique, la prothèse fixée et le parodonte sont indissociables car le succès de ces restaurations dépend en partie du maintien de la santé parodontale. L’intégration biologique se traduit par une stabilité du parodonte autour de l’artifice prothétique. Cette stabilité dépend à la fois de l’importance des traumatismes en rapport avec l’acte prothétique et les structures parodontales existantes. D’où l’importance d’une évaluation parodontale préalable ainsi qu’une démarche clinique rigoureuse lors de chaque étape de la réalisation prothétique.
EXAMEN PARODONTAL
Rappels sur le parodonte
Le parodonte est constitué par l’ensemble des tissus qui entourent et soutiennent l’organe dentaire .On distingue le parodonte superficiel composé du tissu gingival, et le parodonte profond composé de tissu conjonctif et osseux [60].
Parodonte superficiel
Composition
Le parodonte superficiel encore appelé gencive représente la partie de la muqueuse buccale qui recouvre l’os alvéolaire par l’intermédiaire du périoste et entoure le collet des dents. Il s’agit d’un tissu conjonctif recouvert d’un épithélium. Anatomiquement, la gencive est constituée de trois régions :
✦ la gencive marginale ;
✦ la gencive attachée ;
✦ la gencive inter-dentaire ou gencive papillaire .
Gencive marginale
C’est la partie de la gencive qui n’est pas adhérente à l’os (fig. 2). Elle constitue une sorte de bandeau au milieu de laquelle se trouve la dent et qui l’enserre au niveau de son collet [09]. Cette petite dépression créée entre la couronne de la dent et la gencive libre correspond au sillon gingivo-dentaire ou sulcus. Sa profondeur varie entre 0,5 et 3 mm [60]. Le sulcus est composé de trois parois :
✦ une paroi molle qui est constituée par la gencive libre ;
✦ une paroi dure qui correspond à la surface adamantine de la couronne ;
✦ un fond au niveau duquel se situe l’attache épithéliale qui ferme l’espace desmodontal.
Gencive attachée
Elle est située entre le fond du sulcus et la ligne de jonction muco-gingivale (fig. 2). Cette gencive est un tissu kératinisé fermement lié au périoste de l’os alvéolaire et au cément cervical de la dent [91]. Elle s’étend sur une hauteur qui peut varier de 0,5 à 1mm. Son aspect granité varie selon l’âge et le sexe et disparait avec l’inflammation .
Gencive papillaire
La papille est le prolongement de la gencive libre dans la région de l’espace inter-dentaire. Elle est limitée d’un côté par le point de contact inter-dentaire de l’autre côté par le septum alvéolaire [09]. La gencive papillaire est constituée par deux papilles (vestibulaire et linguale ou palatine) et par le col. Celui-ci est un creux en forme de cuvette qui relie les deux papilles et épouse la forme de la zone de contact inter-proximal. Chaque papille a la forme d’une pyramide .
Vascularisation
La distribution sanguine dans la gencive se fait par trois sources :
➤ les artérioles supra-périostées le long des faces vestibulaires et linguales de l’os alvéolaire,
➤ les vaisseaux du desmodonte qui parcourent la gencive et s’anastomosent avec quelques ramifications capillaires dans la zone du sillon.
➤ les artérioles qui viennent des septa-inter-dentaires, logent le rebord de l’os et s’anastomosent avec les vaisseaux du desmodonte.
Ainsi sous l’épithélium, au niveau de la surface externe de la gencive, les capillaires se ramifient dans le tissu conjonctif papillaire entre les digitations épithéliales. Il y a également des capillaires aplatis qui servent de réserve lorsque la circulation est augmentée. Tout au long de l’épithélium du sillon gingivo-dentaire, les capillaires sont répartis en plexus aplatis anastomosés, qui longent parallèlement l’émail depuis la partie la plus basse du sillon jusqu’à la gencive marginale. Dans la région du col, on trouve un réseau mixte de capillaires anastomosés et des boucles [09].
Innervation
L’innervation gingivale provient des fibres nerveuses desmodontales, ainsi que des nerfs labiaux, buccaux et palatins. Les structures nerveuses que l’on trouve dans le tissu conjonctif sont les suivantes : des corpuscules tactiles de type Messner, des bulbes de type Krause, qui sont des récepteurs de températures, enfin des fuseaux encapsulés [09].
Parodonte profond
Composition
Le parodonte profond est composé par le cément, le desmodonte et l’os alvéolaire .
Cément
Le cément est un tissu conjonctif minéralisé, qui recouvre toute la surface externe de la dentine. Il s‘agit d’un tissu osseux modifié, bordé de cellules analogues aux ostéoblastes, qui ne renferme pas de systèmes de Havers. Son épaisseur varie entre 0,1 et 0,3 mm ; c’est dans la région apicale et celles des bifurcations et trifurcation qu’elle est la plus importante.
Au point de jonction émail-cément, trois dispositions sont susceptibles de se présenter :
→ dans 60% des cas, le cément vient légèrement recouvrir l’émail,
→ dans 30% des cas, le cément arrive en contact avec l’émail,
→ dans 10% des cas, le cément ne rejoint pas l’émail; c’est alors que la dentine se trouve à découvert sur une très petite surface qui devient alors très vulnérable à la carie et surtout si une parodontolyse vient par régression des tissus de soutien, exposer la région [90].
Desmodonte
Le desmodonte appelé communément ligament alvéolo-dentaire, est constitué par l’ensemble des tissus conjonctifs qui relient la racine recouverte de son cément à l’os alvéolaire. Anatomiquement, le desmodonte a l’aspect d’un manchon fibreux entourant la surface cémentaire et dont l’épaisseur varie selon le niveau considéré et selon l’âge du sujet.
Os alvéolaire
L’os alvéolaire sert de support à la dent. C’est une extension des os maxillaire et mandibulaire. Il est constitué de plusieurs régions qui se présentent comme suit :
❖ Lamina dura ou corticale interne
C’est la portion de l’os alvéolaire qui se trouve en contact avec le desmodonte et qui limite la cavité alvéolaire. C’est sur cette zone que s’insèrent profondément les fibres desmodontales. La lamina dura est un os dense dont la surface peut être explorée après exérèse de la dent. Elle est perforée par de petites ouvertures qui livrent passage aux vaisseaux innervant et irriguant le desmodonte .
❖ Périoste
C’est une fine membrane ostéogénique et inextensible qui recouvre la surface de l’os cortical externe. Il est richement vascularisé et innervé. Son rôle principal est d’assurer la croissance osseuse transversale. Il a aussi un rôle prépondérant dans la cicatrisation osseuse .
❖ Corticale externe
C’est un os très dense recouvert par le périoste, sur lequel vient s’insérer intimement le conjonctif gingival. La corticale est percée de petits orifices qui livrent passage aux vaisseaux sanguins et lymphatiques. Elle est composée d’os lamellaires et pourvue d’un système Haversien .
❖ Os spongieux
On le trouve dans l’os inter-radiculaire maxillaire et mandibulaire. Il présente un aspect beaucoup plus lâche et sa structure est celle du tissu osseux en général. Il est constitué d’un ensemble de travées. Celles-ci forment un enchevêtrement bien ordonné et organisé pour résister aux forces mises en jeu lors de la mastication. L’os spongieux contient des ostéoblastes et ostéoclastes. Ces deux systèmes cellulaires qui fonctionnent en permanence et en antagonisme expliquent les remaniements osseux incessants .
Vascularisation
Tous les tissus du parodonte profond sont richement vascularisés et innervés sauf le cément. L’irrigation sanguine desmodontale provient des artères dentaires supérieure et inférieure. Elle atteint le ligament parodontal à partir de trois sources :
→ les vaisseaux apicaux avant sa pénétration dans le foramen apical,
→ les vaisseaux perforant l’os alvéolaire,
→ les vaisseaux anastomosés de la gencive [68].
Le système veineux de retour est parallèle au système artériel. Les vaisseaux lymphatiques partent du desmodonte et rejoignent l’os alvéolaire puis de là les ganglions lymphatiques [42]. L’os alvéolaire est perforé par de nombreux canaux qui contiennent les vaisseaux sanguins et lymphatiques et les nerfs, et qui relient le ligament parodontal à la portion spongieuse de l’os alvéolaire. La distribution vasculaire de l’os provient des vaisseaux sanguins du ligament parodontal et des espaces médullaires, ainsi que de petits prolongements des vaisseaux périphériques qui pénètrent dans les lames corticales [09].
Innervation
Le desmodonte est innervé par d’abondantes fibres sensorielles qui peuvent transmettre des sensations tactiles de pression et de douleur par la voie trigéminale. Les faisceaux nerveux pénètrent dans le ligament parodontal provenant de la zone péri apicale à travers des canaux de l’os alvéolaire. Ils suivent le cours des vaisseaux sanguins et se divisent en fibres myélinisées uniques qui finissent par perdre leur gaine de myéline et aboutissent, soit à des terminaisons nerveuses libres, soit à des structures fasciculées allongées. Ces derniers sont des récepteurs proprioceptifs qui fournissent le sens de la localisation lorsqu’une dent est touchée .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CHAINE PROTHETIQUE EN PROTHESE FIXEE
I. EXAMEN PARODONTAL
1. Rappels sur le parodonte
1.1. Parodonte superficiel
1.1.1. Composition
1.1.1.1. Gencive marginale
1.1.1.2. Gencive attachée
1.1.1.3. Gencive papillaire
1.1.2. Vascularisation
1.1.3. Innervation
1.2. Parodonte profond
1.2.1. Composition
1.2.1.1. Cément
1.2.1.2. Desmodonte
1.2.1.3. Os alvéolaire
1.2.2. Vascularisation
1.2.3. Innervation
1.3. Espace biologique
1.3.1. Définition
1.3.2. Composition
1.3.2.1. Attache épithéliale
1.3.2.2. Attache conjonctive
2. Examen parodontal proprement dite en prothèse fixée
2.1. Examen clinique
2.1.1. Evaluation de l’hygiène bucco-dentaire
2.1.2. Evaluation parodontale
2.1.2.1. Parodonte superficiel
2.1.2.2. Parodonte profond
2.1.3. Indices parodontaux
2.1.3.1. Indice d’inflammation
2.1.3.2. Indice de sévérité de l’atteinte parodontale
2.2. Examen radiographique
II. ETAPES PROTHETIQUES
1. Prise d’empreinte primaire
2. Préparation dentaire
2.1. Formes de limites cervicales
2.1.1. Epaulement
2.1.2. Congé
2.2. Position des limites cervicales
2.2.1. Limite supra-gingivale
2.2.2. Limite juxta-gingivale
2.2.3. Limite intrasulculaire
3. Réalisation de la prothèse provisoire
3.1. Rôles
3.2. Techniques de réalisation
3.2.1. Méthode directe
3.2.1.1. Isomoulage clinique ou direct
3.2.1.2. Technique dite « coquille »
3.2.1.3. Moules préfabriqués
3.2.1.4. Bloc Technique
3.2.2. Méthodes indirectes
3.2.2.1. Technique de l’auto moulage
3.2.2.2. Technique de la gouttière thermoformée
4. Mise en condition gingivale
4.1. Technique du Cordonnet simple
4.2. Technique du Double cordonnet
4.3. Cordonnet imbibé de liquide vasoconstricteur
4.4. Technique de l’« Expasyl® »
4.5. Curetage rotatif
4.6. Technique par électro-chirurgie
5. Prise d’empreinte finale
5.1. Définition
5.2. Techniques d’empreintes
5.2.1. Empreintes conventionnelles
5.2.1.1. Empreinte en un seul temps
5.2.1.2. Empreinte en deux temps
5.2.2. Empreinte optique
6. Essayage de l’armature ou de la couronne
7. Assemblage de la pièce prothétique
7.1. Scellement définitif
7.2. Collage
8. Suivi en prothèse fixée
8.1. Contrôle de l’hygiène
8.2. Contrôle des tissus parodontaux
8.3. Contrôle occlusal
III. IMPACT DES ACTES PROTHETIQUES SUR LE PARODONTE
1. Préparation dentaire
2. Confection de la prothèse provisoire
3. Accès aux limites cervicales
4. Prise d’empreinte
5. Fixation de la pièce prothetique
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DES DENTS PILIERS DE PROTHESE FIXEE
I. JUSTIFICATION ET OBJECTIF
II. MATERIELS ET METHODES
1. Type et période d’étude
2. Cadre d’étude
3. Population d’étude
3.1. Méthodologie
3.2. Critères d’inclusion
3.3. Critères de non inclusion
3.4. Considérations éthiques
4. Description des variables
4.1. Variables liées aux patients
4.2. Variables liées aux prothèses fixées
4.3. Variables liées à la dent pilier
5. Instruments de mesure
6. Méthode de recueil des données
6.1. Entretien
6.2. Examen clinique des dents piliers de prothèse fixée
6.3. Examen radiographique des dents piliers
7. Analyse des données
III. RESULTATS
1. Statistiques Descriptives
1.1. Caractéristiques socioprofessionnelles des patients
1.1.1. Genre
1.1.2. Age
1.1.3. Activité professionnelle
1.1.4. Niveau de revenu
1.2. Habitudes d’hygiène bucco-dentaire des patients
1.2.1. Niveau d’hygiène bucco-dentaire
1.2.2. Fréquence de brossage
1.2.3. Techniques complémentaires d’hygiène
1.3. Caractéristiques des prothèses fixées
1.3.1. Type de prothèse fixée
1.3.2. Localisation des prothèses
1.3.3. Situation topographique des prothèses
1.3.4. Durée de port des prothèses
1.3.5. Type d’ancrage
1.3.6. Type de reconstitution coronaire
1.3.7. Point de contact
1.3.8. Joint dento-prothétique
1.4. Etat parodontal des dents piliers
1.4.1. Evaluation du parodonte superficiel
1.4.1.1. Degré d’inflammation du parodonte superficiel
1.4.1.2. Evaluation du saignement gingival
1.4.1.3. Récession gingivale
1.4.2. Evaluation du parodonte profond
1.4.2.1. Etat du ligament alvéo-dentaire
1.4.2.2. Lyse osseuse
1.4.2.3. Atteinte de la furcation
1.5. Suivi prothétique
1.5.1. Fréquence des contrôles
1.5.2. Motifs des visites et des non visites
2. Statistiques analytiques
2.1. Degré d’inflammation et morphologie proximale
2.2. Degré d’inflammation et joint dento-prothétique
2.3. Degré d’inflammation et ancienneté de la prothèse
2.4. Degré d’inflammation et type de reconstitution coronaire
2.5. Saignement gingival et reconstitution coronaire
2.6. Saignement gingival et fréquence du brossage
IV. DISCUSSION
CONCLUSION
