Soutenance mémoire
Initialement développée en chirurgie colorectale, les programmes de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) implémentent aujourd’hui la majorité des spécialités chirurgicales, dont la chirurgie thoracique [1,2]. En effet, la chirurgie thoracique est source de nombreuses complications post-opératoires, les plus fréquentes étant les pneumonies, les atélectasies et les troubles du rythme cardiaque [3,4]. La kinésithérapie post-opératoire est l’une des pierres angulaires de la RAC après chirurgie thoracique. La kinésithérapie post opératoire permet de réduire la survenue d’atélectasie et a été associée avec la diminution de la morbidité postopératoire en chirurgie thoracique [5,6]. Notre service de chirurgie thoracique a initié un programme de RAC en 2010. Pour des raisons logistiques, la kinésithérapie post opératoire était initiée seulement le lendemain de la chirurgie. Nous avons démontré récemment que le diagnostic précoce durant le séjour en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) d’atélectasie et d’épanchement pleuraux était associée à la survenue de complications pulmonaires post-opératoires [7]. Pour prendre en charge ce problème, nous avons élargi notre programme de RAC en l’initiant dès le séjour en SSPI. Nous avons formulé l’hypothèse qu’une initiation ultra précoce des soins de réhabilitation post opératoire était réalisable, sûre, et bénéfique pour les patients opérés d’une chirurgie de résection pulmonaire.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
DESIGN
Nous avons réalisé une étude cas-témoins monocentrique de type avant-après, au sein du département d’anesthésie-réanimation et médecine péri-opératoire de l’Hôpital Nord (hôpital universitaire de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille, France). Cette étude a été réalisée selon les principes rédactionnels du STROBE statement.
POPULATION
Critères d’inclusion et non inclusion :
Tous les patients admis dans notre centre pour une chirurgie de résection pulmonaire à l’exception d’une pneumonectomie totale étaient éligibles. Le groupe contrôle comportait l’ensemble des patients pris en charge pour une chirurgie de résection pulmonaire (à l’exception d’une pneumonectomie) entre le 1er Juillet 2015 et le 27 Mai 2018. Le programme de RAC ultra précoce en SSPI a été débuté le 28 Mai 2018. Le groupe interventionnel comporte les patients inclus dans ce programme de RAC et ayant été opérés d’une chirurgie de résection pulmonaire entre le 28 Mai 2018 et le 23 Septembre 2019 (période d’intervention). Par manque de personnels médicaux aptes à mener ce protocole durant la période interventionnelle, la RAC ultra-précoce n’a pas pu être proposée à l’ensemble des patients programmés pour ces chirurgies après le 28 Mai. Ces patients n’ont pas été inclus dans l’étude mais leurs données démographiques ont été comparées à celle du groupe interventionnel. Nous avons adapté la période d’inclusion afin de pouvoir procéder à l’appariement d’un cas pour trois témoins.
PROTOCOLE
Protocole de soins initial :
L’ensemble des patients inclus dans l’étude (groupe contrôle et groupe interventionnel) ont bénéficié du même protocole de RAC, qui n’a pas changé depuis 2010 :
– Évaluation pré-anesthésique et préhabilitation si indiquée (réhabilitation à l’effort ou réhabilitation respiratoire, prise en charge nutritionnelle, aide à l’arrêt du tabac, éducation thérapeutique) ;
– L’ensemble des patients étaient admis la veille de la chirurgie ;
– La prémédication anxiolytique était réalisée par des moyen non pharmacologiques, tels que la communication positive ou des séances de relaxation si le patient le souhaitait ;
– Les règles de jeûne moderne étaient appliquées, avec un jeun de 6 heures pour les solides et 2 heures pour les liquides clairs ;
– La prise en charge anesthésique per-opératoire était standardisée selon le type d’abord chirurgical (thoracotomie, thoracoscopie vidéo-assistée ou thoracoscopie robotassistée), selon le protocole résumé en Figure 1 ;
– Après chirurgie, la majeure partie des patients se réveillaient de l’anesthésie dans le bloc opératoire (BO) et leur trachée était extubée avant le transfert en SSPI. Si cela n’était pas réalisable (hypothermie, curarisation résiduelle), le réveil de l’anesthésie était effectué plus tard en SSPI ;
– En SSPI, le bon positionnement du drain thoracique et du cathéter d’analgésie paravertébral (si mis en place durant l’anesthésie) étaient contrôlés par une radiographie thoracique de face ;
– Le drain thoracique était retiré dès que possible, entre J1 et J2 post opératoire ;
– Les cathéters épiduraux et paravertébraux étaient enlevés à J5.
Protocole de réhabilitation ultra précoce (dans l’heure suivant l’extubation trachéale) :
Les patients du groupe interventionnel en plus du protocole de soins initial, bénéficiaient des mesures suivantes :
– En SSPI, les patients étaient installés sur un brancard ou sur un fauteuil de verticalisation médical, initialement en position demi assise ;
– Les voies intraveineuses étaient obturées. Si requise, l’analgésie complémentaire était administrée per-os ;
– Une reprise de la boisson (eau ou jus de pomme) était proposée et encouragée ;
– La kinésithérapie respiratoire était initiée par l’équipe médical d’anesthésie (médecin sénior ou junior), et comportait les éléments suivants, inspirés du programme I-COUGH [8] :
o Spirométrie incitative à l’aide du dispositif SPIROBALL® ;
o Éducation à l’effort de toux efficace et à la respiration profonde avec positionnements antalgiques ;
o 1er lever du lit sous supervision médicale ;
o Reprise de la déambulation en SSPI (un tour de 80m) ;
– Lorsque cela était possible, les patients retournaient à pied dans le service de chirurgie thoracique accompagné par un membre de l’équipe anesthésique (médecin sénior ou junior).
CRITÈRES DE JUGEMENT
Le critère de jugement principal était l’incidence des pneumonies et/ou atélectasies (l’une ou l’autre des occurrences étant considérée comme positive) durant le séjour hospitalier. L’atélectasie était diagnostiquée sur des critères radiographiques et cliniques [9]. La pneumonie était diagnostiquée sur la base de critères radiographiques et cliniques ainsi que par l’administration d’antibiotiques [10].
Les critères de jugement secondaires étaient :
– Durée de séjour hospitalier ;
– Mortalité toute cause à J 28 ;
– Taux de réadmission à J 28 ;
– Admission en soins intensifs ou réanimation durant le séjour ;
– Complications pulmonaires post opératoires telles que définies par l’European Society of Anesthesiology [11], à J 28 post-opératoire ;
– Recours à une ventilation mécanique, survenue d’un trouble du rythme cardiaque, d’un pneumothorax, d’une embolie pulmonaire ou d’une thrombose veineuse profonde, d’un épanchement pleural ;
– Nécessité d’un drainage thoracique prolongé (supérieur à 5 jours), ou d’un nouveau drainage thoracique.
RECUEIL DES DONNÉES
Nous avons collecté nos données depuis la base de données EPITHOR. EPITHOR est une base de données nationale française de chirurgie thoracique, comprenant pour chaque patient : score de statut physique de l’organisation mondiale de la santé (PS-OMS score), score de l’American Society of Anesthesiolgy (ASA), de nombreuses comorbidités (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, maladie coronaire, broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), tabagisme, oxygénothérapie, dénutrition), le type de chirurgie et d’anesthésie, le temps opératoire, les complications précoces et tardives. Cette base de données est complétée de manière prospective par l’équipe de chirurgie thoracique de notre hôpital. Nous avons utilisé les comorbidités listées dans la base de données EPITHOR pour calculer le score de Charlson de l’ensemble des patients inclus. Pour compléter nos données et limiter le biais de collection, nous avons aussi obtenue l’accès aux informations de facturation de notre cohorte et leurs actes marqueurs, via l’administration de notre hôpital. Le recueil des éléments suivants a été réalisé sur la base des données de facturation : admission en réanimation, recours à une ventilation mécanique, réadmission à l’hôpital, et mortalité hospitalière. Le recueil des données suivantes a été réalisé en recoupant les éléments des deux bases de données : pneumonie, atélectasie, trouble du rythme cardiaque, pneumothorax, nouveau drainage thoracique, embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde. L’occurrence sur l’une ou l’autre des bases de données était alors considérée comme positive. EPITHOR est enregistrée à la CNIL (commission nationale de l’informatique et des libertés) sous le numéro 809833. Notre étude a été approuvée par le comité d’éthique pour la recherche en anesthésie-réanimation de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) sous le numéro suivant : CERAR – IRB 00010254-2019-190. Les patients étaient informés de la collecte de leurs données personnelles, en accord avec la loi française [12].
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Table des matières
INTRODUCTION
MATÉRIELS ET MÉTHODES
DESIGN
POPULATION
Critères d’inclusion et non inclusion
PROTOCOLE
Protocole de soins initial
Protocole de réhabilitation ultra précoce (dans l’heure suivant l’extubation trachéale)
CRITÈRES DE JUGEMENT
RECUEIL DES DONNÉES
ANALYSES STATISTIQUES
RÉSULTATS
DÉMOGRAPHIE ET DESCRIPTION DES POPULATIONS
Avant appariement (les résultats sont présentés en Table 1)
Après appariement (les résultats sont présentés en Table 2)
Critère de jugement principal
Critères de jugement secondaire
Analyse multivariée
DISCUSSIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
