EVALUATION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES DU FEMUR PROXIMAL CHEZ LE SUJET AGE

Le tissu spongieux

      Il est organisé en travées osseuses ou trabécules. L’orientation de ces travées se fait en un système ogival structuré pour répondre aux forces importantes qui s’exercent sur le col. En effet, le travail de la hanche dont le fémur proximal est une partie intégrante est assimilable à celui d’une grue. Certaines de ces travées travaillent en compression, d’autres en tension. Elles sont visibles radiologiquement. (fig 8) Le groupe principal de compression nait de l’éperon de Merckel, va s’épanouir en haut et en dedans vers le cadran supéro-interne de la tête. C’est le pilier externe de l’arche céphalique ou éventail de sustentation de Delbet. Le groupe principal de tension provient de la moitié inférieure de la tête. Il fait relais au bord supérieur du col, au niveau de la lame sus-cervicale et se continue en dehors pour former le piler externe de l’arc trochantérien. Le groupe secondaire de tension part de la face supérieure du col et se termine sur la corticale externe. Le groupe secondaire de compression est issu de la corticale fémorale interne, pour s’épanouir vers le grand trochanter. Ces 2 groupes secondaires constituent l’arc trochantérien. Leur convergence forme le système ogival. Le groupe trochantérien est tendu de la corticale diaphysaire à la zone d’insertion des muscles fessiers.

Vascularisation du massif trochantérien

     Elle est très riche assurée par un cercle anastomotique entre l’artère circonflexe médiale et latérale. On parle d’une véritable éponge vasculaire favorisant la consolidation des fractures. La face antérieure du massif trochantérien est essentiellement vascularisée par l’artère antérieure du grand trochanter. C’est une branche de l’artère circonflexe latérale. Ses rameaux pénètrent les orifices vasculaires au niveau de la ligne inter trochantérienne antérieure. La face postérieure est vascularisée par l’artère circonflexe postérieure. Elle fournit aussi 2 pédicules irriguant l’éperon de Merckel. (fig 12)

EVOLUTION DU TRAITEMENT DES FRACTURES DU FEMUR PROXIMAL 

      Cette évolution a été fortement influencée par l’avancée dans le temps des connaissances anatomo-cliniques de cette pathologie traumatique. La radiologie et l’anesthésie-réanimation ont occupé une place importante dans cette avancée. Jusqu’au XVIIIème siècle les FFP étaient confondues avec la luxation de hanche du fait de la déformation du membre inférieur. Pendant cette période la prise en charge n’était pas codifiée. Le traitement consistait à l’immobilisation du membre inférieur sur des attelles de fortune ou à un confinement au lit avec toutes les conséquences liées au décubitus prolongé. A partir du XIXème siècle, les FFP sont reconnues comme une affection traumatique à part. Les travaux de Gosselin en distinguent 2 entités. La première est représentée par les fractures intra capsulaires qui ne consolident pas. La deuxième concerne les fractures extra capsulaires dont l’évolution naturelle se fait vers la consolidation. Cette époque est marquée par la primauté du traitement orthopédique : immobilisation du membre par des appareillages en extension ou en flexion. Le traitement chirurgical préconisée par Langenbecck n’etait réservé qu’aux lésions intra capsulaires. Il s’agissait de l’ablation de la tête fémorale. L’avènement de la radiologie au XXème siècle va permettre une meilleure compréhension des formes anatomo-cliniques des FFP (classifications de Delbet, de Garden, de Pauwels, Evans, Ramadier, Ender…) et de leur évolution. D’autre part la pratique et la maitrise de l’anesthésie-réanimation vont contribuer fortement à la prééminence du traitement chirurgical sur toute autre thérapie. Le traitement chirurgical va réduire les insuffisances du traitement orthopédique et fonctionnel et éviter les complications de décubitus. Ainsi le traitement orthopédique va céder sa place progressivement à la chirurgie. Il en sera de même pour le traitement fonctionnel proposé par Lucas Championnière. En outre l’option chirurgicale va bénéficier de l’apport considérable de l’industrie des métaux. Cet apport va se matérialiser par l’introduction de l’ostéosynthèse et de l’arthroplastie prothétique dans la prise en charge de ces fractures Le concept d’ostéosynthèse a été défini par Lambotte en 1908. C’est la contention artificielle des fragments osseux des fractures, par des appareils spéciaux agissant directement sur les os, mis à nu ou non, et destinés à les fixer définitivement dans leur position quo ante. Actuellement cette technique consiste à fixer les fragments d’une fracture par des implants métalliques. Ces implants peuvent être mis en place en extra médullaire (clou plaque, lame plaque, vis plaque) ou en endo-médullaire (clou longitudinal, clou gamma). L’arthroplastie prothétique vise à remplacer l’articulation de hanche soit partiellement ou de façon totale. La prothèse partielle comporte de 2 types :
– le type monobloc ou prothèse céphalique.
C’est une bille d’acier de même diamètre que la tête du fémur solidaire d’une tige métallique implantée dans l’os du fémur. La bille est en contact direct avec le cotyle mais peut entrainer à la longue une usure de ce dernier. C’est le premier implant prothétique qui a été conçu.
– Celle dite intermédiaire
Elle est constituée d’une tige et d’une bille fémorale s’articulant avec une cupule sphérique en acier. Cette prothèse est mobile à la fois par rapport au cotyle et par rapport à la bille fémorale. S’agissant de la prothèse totale, elle remplace aussi bien la partie fémorale que le cotyle. Elle comporte des pièces métalliques implantées avec ou sans ciment. Le traitement actuel des FFP est aujourd’hui résolument chirurgical et se partage entre l’ostéosynthèse et l’arthroplastie. Cette chirurgie doit être accompagner par une bonne rééducation et des soins qui doivent continuer même après le retour du patient à domicile. Une rationalisation des indications chirurgicales malgré les nombreuses innovations des implants métalliques prend en compte plusieurs paramètres dont l’âge du patient, la présence ou non de comorbidités, l’autonomie antérieure de la marche, la forme anatomo-clinique rencontrée, le plateau technique existant.

Selon le délai opératoire

    Le taux de mortalité des patients opérés 48h après le traumatisme est supérieur à celui des patients opérés avant 48h. la différence de mortalité selon le délai opératoire de notre série n’était pas significative. Il n’y a pas de consensus quant à la relation entre le délai opératoire et le taux de mortalité dans cette affection. Certains auteurs rapportent un bénéfice de la chirurgie précoce[91]. D’autres ont trouvé que le délai opératoire a très peu d’impact sur la mortalité : G Moran et al[59] Pour notre part, chirurgie précoce ou différée, l’essentiel ou le plus important est de prendre en charge de façon rigoureuse les comorbidités qui entrainent la survenue de décès.

CONCLUSION

     La traumatologie gériatrique est dominée par les fractures du fémur proximal. Dans les pays développés, leur incidence est très élevée du fait du vieillissement de la population avec son corollaire l’ostéoporose. C’est un problème de santé publique avec une morbidité et une mortalité très élevées. En Afrique, l’incidence de cette affection est difficile à déterminer à cause de la rareté d’études nationales sur le sujet. Cependant, cette affection traumatique commence à devenir une réalité. C’est pourquoi, nous avons jugé utile d’évaluer la prise en charge thérapeutique des fractures du fémur proximal chez le sujet dans notre structure hospitalière. Nous avons réalisé une étude prospective, observationnelle, longitudinale sur une durée de 18 mois. L’évaluation a concerné 93 patients dont l’âge était réparti comme suit :
– Gérontins 45 patients
– Vieillards 44 patients
– Grand vieillards 4 patients
Les fractures siégeaient dans 53,7% de cas au niveau du col fémoral, dans 40,8% de cas au niveau du massif trochantérien et dans 5,4% de cas en sous trochantérien. Il y avait une prédominance masculine (53,7%). Soixante-quinze (80,6%) patients résidaient en zone urbaine Soixante-sept patients (72%) ont été admis moins de 24 h après la fracture Seul 17 patients (18,3%) ne présentaient pas de comorbidités. L’autonomie de la marche a été observée chez 77 patients (82,8%) Les fonctions cognitives étaient normales chez 83 patients (89,2%) Le score ASA II a été plus fréquent (87,5%). L’intervention chirurgicale a été effectuée chez 83 patients (92,2%). Les fractures de la région trochantérienne ont bénéficié d’une ostéosynthèse (62,2%). L’arthroplastie de type intermédiaire a été réalisée chez tous les patients présentant une fracture du col fémoral (30%). Sept patients n’ont pas été opéré : trois pour des raisons médicales et quatre pour des raisons financières. L’évaluation a porté sur la morbidité, la mortalité et la fonction locomotrice Concernant les morbidités, les complications post-opéraroires suivantes ont été constatées :
– Médicales : troubles de l’hémogramme, perturbation de la fonction rénale, trouble de la glycémie
– Infectieuses et cutanées : escarres, infections du site opératoire
– Mécaniques : luxation de prothèse, démontage du matériel
– aléas de la consolidation : cal vicieux
La mortalité globale était de 20,43% dont 3,22% hospitalière et 17,20% extrahospitalière. Cette mortalité était plus fréquente :
– chez les vieillards
– les femmes
– les patients résidant dans les zones urbaines
– les patients admis après 48h
– les patients avec une altération de la fonction cognitive
– les patients qui avaient un score ASA élevé
– les patients qui n’ont pas été opéré.
S’agissant de la fonction locomotrice, les patients qui avaient une autonomie complète pré-fracturaire sont ceux qui avaient la meilleure récupération après la prise en charge. Au terme de cette étude nous formulons quelques suggestions :
– un bon pourcentage de nos patients a été admis 24h après la fracture. Pour raccourcir le délai d’admission, il est utile d’avoir une bonne politique d’informations sanitaires, une accessibilité aux infrastructures de soins et la disponibilité de moyen de transport adéquat (ambulance).
– La présence de comorbidité et l’altération de la fonction cognitive nécessite une approche multidisciplinaire en impliquant interniste, anesthésiste et gériatre.
– Introduire dans le plan Cesam la prise en charge de l’implant pour éviter un délai opératoire long et le traitement non opératoire
– Après la phase opératoire, envisager un système de réhabilitation et d’autonomisation des patients par l’implication des kinésithérapeutes.

Table des matières

INTRODUCTION
1. CADRE NOSOLOGIQUE
2. ANATOMIE DU FEMUR PROXIMAL
3. CLASSIFICATIONS DES FRACTURES DU FEMUR PROXIMAL
4. FACTEURS DE RISQUE DES FRACTURES DU FEMUR PROXIMAL
4.1 Facteurs extra-osseux
5. EVOLUTION DU TRAITEMENT DES FRACTURES DU FEMUR PROXIMAL
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre d’étude
2. Type et période d’étude
3. Collecte des données
4. Patients
5. Évaluation de la prise en charge thérapeutique
6. RESULTATS
7. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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