EVALUATION DU SYSTME DE SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE AU CSB2 D’AMPASANIMALO

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Malnutrition protéino-calorique de la première enfance

Par malnutrition protéino-calorique de la premièreenfance, on désigne « la gamme complète des manifestations, classables et inclassables, d’une consommation insuffisante de protéines et de calories » (Jelliffe) (3).
L’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans varie selon un spectre continu, de la condition normale jusqu’à des syndro mes de malnutrition avancée dont les deux principaux sont le marasme et le kwashiorkor. Ces deux affections ne représentent que 5 pour 100 des formes cliniques de la malnutrition protéino-calorisque.
Dans les régions tropicales et subtropicales, quelques 11 millions d’enfants souffrent d’une grave malnutrition protéino-calorique et 70 millions souffrent d’une malnutrition modérée (figure 1).

Surveillance de la croissance (3)(4)(5)(6)

Le développement physique

On apprécie le développement physique sur plusieursindicateurs : poids, taille, périmètre crânien, périmètre brachial, périmètre thoracique, pli cutané tricipital et développement des dents.

La pesée

La pesée est la méthode la plus courante et la plussûre. Plusieurs modèles de balance conviennent à condition qu’ils soient ro bustes et peu coûteux : balance à fléau type UNICEF, balance romaine peu encombrante mieux adaptée aux équipes mobiles (figures 2 et 3).

Insuffisance Pondérale à la Naissance (IPN)

L’insuffisance pondérale à la naissance est la traduction d’un apport nutritionnel insuffisant pendant la vie intra-utérine ; elle manifeste à la fois le mauvais état de santé et de nutrition de la mère etconstitue une hypothèque sérieuse pour la santé et le développement futur du nouveauné-. Selon le Ministère chargé de la Santé, ce taux est de 14,4% au niveau national à Madagascar.

Insuffisance pondérale

Elle est mesurée par l’Indicateur Poids-Age ou IPA. C’est la mesure la plus souvent utilisée par les services de santé. Le pourcentage d’enfants qui souffrent d’insuffisance pondérale atteint 45% en milieu rural contre 38% dans la capitale à Madagascar.
L’OMS a proposé des fiches internationales de croissance, l’une destinée à être gardée par la famille, les autres à être gardées par le service de protection maternelle et infantile (fiches de service). Sur les graphiques utilisés, a été dessinée une zone de part et d’autre de la médiane, au-dessous de laquelle on peut parler de malnutrition. Ce « chemin de la santé » (figures 4,5 et 6) et (tableaux 1 et 2) permet d’expliquer aux mères l’importance de la surveillance du poids et de donner l’alerte devant une malnutrition débutante.

La mesure de la taille

La taille est un indicateur plus stable mais plus difficile à mesurer. De la naissance à trois ans, la mensuration est faite en position couchée sur une planche ou une table par deux personnes. Après trois ans, elle se fait debout avec une toise verticale, pieds nus.
Le retard de croissance ou malnutrition chronique est mesurée par l’Indicateur Taille pour Age ou ITA. C’est un indic ateur de sous-nutrition chronique : une taille trop petite pour un âge donné est la manifestation d’un retard de croissance. A Madagascar, la malnutrition chronique des enfants de 0 à 5 ans est estimée à 50% variant de 30 à 60%.

Le périmètre crânien

Le périmètre crânien permet dans les premières années d’apprécier le développement du cerveau. C’est la plus grande circonférence du crâne mesurée par un ruban métrique étroit. Il passe de 35 cm à la naissance à 47 cm à 1 an.

Le périmètre thoracique

Il est déterminé au niveau des mamelons dans la position intermédiaire entre inspiration et expiration. Il reste voisin du périmètre crânien jusqu’à l’âge de 9 mois et le dépasse ensuite.

Le périmètre brachial

Il est étudié dans les enquêtes nutritionnelles caril apprécie le volume musculaire précocement diminué dans la malnutrition protéino-calorique. La mensuration au ruban métrique étroit s’effectue à mi-hauteur du bras gauche pendant librement.

La mesure du pli-cutané tricipital

Elle se fait à mi-hauteur de la face postérieure du bras à l’aide d’un instrument spécial appelé compas de Harpenden (figure 7).

Comment établir un système de surveillance 

L’établissement d’un système de surveillance nécessite la définition des objectifs, le choix des sources d’informations et le choix des données à recueillir. Il faut se demander aussi comment les données recueillies seront utilisées et par qui.

Définition des objectifs

On peut regrouper autour de six axes les objectifs de la surveillance :
– décrire un problème de santé publique pour mieux lecomprendre,
– définir des priorités d’action,
– déterminer des objectifs quantifiés de prévention,de lutte ou de contrôle,
– choisir une stratégie d’action,
– évaluer les efforts accomplis dans le cadre d’un programme de santé publique,
– suggérer des pistes de recherche épidémiologique.
Un même système de surveillance épidémiologique peut avoir simultanément plusieurs objectifs, mais plus il sera simple et plus ses chances de succès seront grandes. Dans tous les cas, son fonctionnement sera dépendant des ressources, humaines notamment, qui y seront investies.

Choix des sources d’information

La surveillance d’un problème de santé peut nécessiter de recouper des données émanant de plusieurs sources d’information.Cinq grandes catégories de système de surveillance épidémiologique peuvent être définies en fonction de l’origine des données recueillies.

Les systèmes de notification obligatoire des maladies

La première étape est l’établissement d’une liste ed Maladies à Déclaration Obligatoire (MDO). Les maladies qui font l’objet d’ une déclaration obligatoire aux autorités sanitaires sont variables selon les zonesgéographiques et les époques.
Le règlement sanitaire international exige que tous les cas de maladies quarantenaires (choléra, peste et fièvre jaune), déclarés dans un pays fassent l’objet d’une notification à l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

La surveillance par les laboratoires d’analyses biologiques et médicales

Le diagnostic de certitude de certaines maladies infectieuses telles que les salmonelloses, les shigelloses ou les urétrites à gonocoque repose sur des critères de laboratoire très stricts. De même, des problèmes desanté tels que les intoxications par certains produits chimiques ne peuvent être surveillés qu’avec l’aide de laboratoires de référence. Les registres du cancer, pour lesquel le diagnostic de certitude repose sur les examens anatomopathologiques peuvent également montrer dans ce cadre.

Les système de surveillance hospitalière

Les hôpitaux sont une source de données importante pour la notification des MDO. La surveillance d’autres problèmes de santé tels que les maladies cardio-vasculaires, les intoxications médicamenteuses, les accidents domestiques ou les tentatives de suicide peut être réalisée dans leservices d’urgence, les unités de consultation ou d’hospitalisation.

Les réseaux sentinelles de surveillance épidémiologique

Certains problèmes de santé ne peuvent être surveillés que par l’intermédiaire de praticiens libéraux généralistesou spécialistes ou spécialistes car ils ne nécessitent pas en général le recours à desexamens de laboratoire, ou à une structure hospitalière. C’est le cas, en particulier de beaucoup de maladies infantiles contagieuses (oreillons, rubéole, rougeole, varicele), mais aussi des syndromes grippaux, de certaines maladies sexuellement transmissibles, des tentatives de suicide et des blessures en général. Pour obtenir des informations sur ce type de problème, il s’avère utile de constituer des réseaux de praticiens volontaires.

La surveillance épidémiologique en population générale

Certains systèmes de surveillance utilisent comme source principale d’information, des populations cibles telles que les enfants âgés de 0 à 1 an, les femmes en âge de procréer ou les femmes enceintes. La surveillance des facteurs de risque liés aux comportements dans le domaine de lanutrition, de l’exercice physique et des maladies cardio-vasculaires est réalisée actuellement aux Etats-Unis par téléphone sur un échantillon représentatif des populations cibles.

Choix des données à recueillir

Comme dans la cadre de l’investigation d’un épisode épidémique, la définition des cas est l’étape clef dans la mise enplace d’un système de surveillance épidémiologique. Les critères retenus, qu’ils soient cliniques ou biologiques, devront être suffisamment simples pour pouvoir être utilis épar des personnels ayant des niveaux de qualification et d’expériences variés. Trois types de données peuvent être recueillis dans le cadre de la surveillance épidémiologique à l’échelon international, national ou local.

Les données de mortalité

L’utilisation des statistiques de mortalité à des fins de surveillance épidémiologique est très ancienne : William Farr qui dirigeait le bureau des statistiques en Angleterre au XIXe siècle a ainsi pu étudier la propagation du choléra dans son pays et en tirer des leçons capitales en m atière de prévention et de contrôle de cette maladie.

Les données de morbidité

Les données concernant la morbidité sont habituellement recueillies dans le cadre de la surveillance des maladies à déclaration obligatoire. En plus du nombre de cas, elles comportent en général au minimum des informations sur le sexe, l’âge des patients ainsi que la date et le lieu de survenue de l’affection. La surveillance des maladies infectieuses est parfois élargie à des syndromes, plus faciles à définir et à reconnaître, bien que d’une précision nosologique moindre. Au-delà des maladies infectieuses, la surveillance à partir de données de morbidité peut porter sur des sujets variés.

Autres types de données utilisables pour la surveilance épidémiologique(17)(18)(19)

Il est difficile d’en établir la liste exhaustive. La surveillance de l’état nutritionnel de populations à l’aide d’indices anth ropométriques, celle des comportements et facteurs de risque (tabagisme, alcoolisme, hypertension artérielle), ou l’étude systématique des circonstances de survenue des accidents mortels de la voie publique sont autant d’exemples de l’applicati on des méthodes de surveillance épidémiologique à d’autres types de données que lamortalité et la morbidité.
Le simple dénombrement et la description de foyers épidémiques d’une maladie donnée apportent également des informationstrès utiles à la surveillance épidémiologique, sans que l’on ait obligatoirementune déclaration individuelle des cas. En comptant par exemple le nombre de foyers d’absentéisme en milieu scolaire ou professionnel dans une communauté, on peut se faire une idée générale et rapide sur la propagation de la grippe en début de saison automno-hivernale. A l’inverse. A l’inverse, pour certaines affections très rares dans les pays tempérés telle que la poliomyélite ou les fièvres hémorragiques, la déclaration d’un seul cas suspect suffira à déclencher l’alerte épidémiologique.
La surveillance de l’utilisation de certains produits biologiques ou médicamenteux peut être également très utile en matière de surveillance épidémiologique. Ainsi un réseau de pharmaciens peut servir à surveiller la grippe. Un des meilleurs exemples dans ce domaine est en fait celui du SIDA. La mise en évidence en 1981 d’une augmentation brutale de la demande en pentamidine, un médicament à usage restreint et surveillé aux Etats-Unis pour le traitement des pneumonies à pneumocystis carinii, a permis de déclencher les investigations aboutissant en quelques mois à la reconnaissance de l’épidémie de SIDA dans ce pays.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA MALNUTRITION ET LE SYSTEME DE SURVEILLANCE
1. LA MALNUTRITION
1.1. Quelques définitions
1.1.1. Sous nutrition
1.1.2. Surnutrition
1.1.3. Malnutrition
1.1.4. Malnutrition protéino-calorique de la première enfance
1.2. La dentition
1.2.1. Le développement physique
1.2.2. La dentition
2. SURVEILLANCE DE LA CROISSANCE
2.1. Définitions
2.2. Comment établir un système de surveillance
2.2.1. Définition des objectifs
2.2.2. Choix des sources d’information
2.2.3. Choix des données à recueillir
2.2.4. Comment mettre en place un système de surveillance
2.2.5. Conseils
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DU SYSTME DE SURVEILLANCE NUTRITIONNELLE AU CSB2 D’AMPASANIMALO
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSB2 d’Ampasanimalo
1.1.1. Plan et organisation
1.1.2. Personnel du CSB2
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Les fokontany du secteur
1.2.2. La démographie
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.5. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.6. Approche méthodologique
2.6.1. L’étude de l’importance du problème
2.6.2. La description du fonctionnement du système de surveillance
2.6.3. Les résultats de la surveillance et les mesures prises
2.7. Recueil des données
2.8. Saisie et traitement des données
2.9. Limite et éthique
2.10. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Nombre d’enfants surveillés
3.2. Couverture de surveillance
3.3. Description du système et du fonctionnement
3.3.1. Le système de surveillance
3.3.2. Le fonctionnement du système
3.4. Nombre d’enfants malnutris identifiés
3.5. Répartition des enfants malnutris
3.5.1. Selon la tranche d’âge
3.5.2. Selon le sexe
3.5.3. Selon le rang de naissance
3.5.4. Situation matrimoniale de la mère
3.5.5. Selon le niveau d’instruction
3.5.6. Selon la profession
3.5.7. Selon le domicile
3.6. Distribution saisonnière
3.7. Mesures prises
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Le nombre d’enfants surveillés
1.2. Le système de surveillance
1.3. Le fonctionnement
1.4. Les cas de malnutrition
1.5. La répartition des enfants malnutris
1.5.1. Selon la tranche d’âge, le sexe et le rang dans la fratrie
1.5.2. Situation matrimoniale et niveau d’instruction de la mère
1.5.3. Profession et domicile des parents
1.5.4. Distribution saisonnière
1.6. Mesures prises
2. SUGGESTIONS
2.1. Amélioration du système de surveillance
2.1.1. Objectif
2.1.2. Les stratégies
2.2. Renforcement des activités d’IEC/Nutrition
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégies
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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