Evaluation du système de référence/évacuation des urgences obstétricales au CSRéf de Markala

Système de référence / évacuation dans le district sanitaire de Markala

  L ‘évacuation sanitaire d’une manière générale se caractérise par la nécessité d’un transfert rapide d’un malade d’un centre de santé vers un autre mieux équipé et plus spécialisé. La référence : c’est le transfert d’un malade d’un service à un autre au sein d’une même formation sanitaire ou d’un centre à un autre pour une prise en charge adaptée. La société Africaine de gynécologie-obstétrique (SAGO) lors de sa conférence biannuelle tenue à Dakar en 1998 a adopté les définitions suivantes : La référence : concerne une gestante pour un motif nécessitant soit une consultation spécialisée, soit une recommandation d’accouchement en milieu chirurgical (centre de référence) suite au constat de facteur de risque ou de pathologie de la grossesse. L’évacuation : concerne une parturiente ou une gestante adressée en urgence pour une complication grave nécessitant une hospitalisation ou une prise en charge urgente. Les évacuations obstétricales sont fréquentes dans nos régions. Le pronostic maternel et fœtal est réservé. Ce pronostic dépend :
– du suivi correct de la grossesse ;
– de la prise en charge des parturientes dans les centres de santé (CSCOM) ;
– l’accessibilité géographique des centres de santé de référence (cercle);
– des moyens logistiques, matériels et financiers. Selon Maine D et col [6] il y a 3 types de retards qui aggravent le pronostic maternel et fœtal :
– le 1er retard : c’est le temps écoulé avant de décider d’avoir recours aux soins obstétricaux d’urgence (SOU) ;
– le 2eme retard : c’est le temps nécessaire pour se rendre dans un centre de soins obstétricaux d’urgences ;
– le 3eme retard : c’est le temps écoulé entre l’arrivée au centre et la dispensation des soins. Pour résoudre ces différents problèmes, le gouvernement de la république du Mali a adopté le 15 septembre 2000, la déclaration de la politique sectorielle de santé et de population. Cette déclaration retient parmi ses principes directeurs la gestion décentralisée du système de santé. La participation effective de la communauté au financement et à la gestion des centres de santé. La population se regroupe au tour d’une association appelée ASACO (association de santé communautaire) pour le financement et la gestion du CSCOM (centre de santé communautaire). Le CSCOM est le 1er échelon offrant le paquet minimum d’activité (PMA), il est géré par l’ASACO, composée de délégués représentant la population des villages d’une aire de santé bien déterminée. Le CSRéf est le 2eme échelon, qui est le premier niveau de référence/évacuation avec un plateau chirurgical plus ou moins équipé, encadré pour la plupart des cas par des médecins généralistes.

Évacuation avant le démarrage du système référence/évacuation

  Avant le démarrage du système, les évacuations obstétricales à Markala étaient caractérisées par :
– le transport direct des parturientes, des CSCOM à l’hôpital régional sans support conventionnel et à des coûts élevés. Ce transport se caractérise par :
-La rareté de moyen de transport moderne ;
-L’état défectueux des véhicules et les pannes fréquentes ;
-Le coût élevé du transport.
Ce transport est rendu difficile à cause du mauvais état des pistes entre les CSCOM et le centre de référence, la crue du fleuve pendant l’hivernage et l’inexistence des moyens de communication. Le coût élevé de l’ordonnance pour une césarienne estimé à plus de 60000 FCFA. Ce coût n’était pas à la portée de toutes les familles d’où le long temps (plusieurs heures) observé souvent avant la prise en charge des urgences .

Hématome rétro-placentaire (HRP)

  Ce syndrome réalise un décollement prématuré du placenta normalement inséré alors que le fœtus est encore dans l’utérus. C’est un syndrome paroxystique des derniers mois de la grossesse ou du travail, caractérisé par un état hémorragique allant du simple éclatement d’un infarctus à la surface du placenta jusqu’au raptus hémorragique atteignant toute la sphère génitale et pouvant même la dépasser. Ses complications sont graves et voire mortelles. Les principales sont :
– les troubles de la coagulation : hémorragies incoercibles par défibrination, moins rares, redoutable par elle-même et par l’aggravation du choc hypovolémique qu’elles entraînent.
– la nécrose corticale du rein : sur le plan hémo-vasculaire, on assiste à une forte coagulation du sang, localisée dans la zone utéro placentaire. Il y a libération de thromboplastines ovulaires qui vont entraîner une fibrination vasculaire, à la dilatation et à la thrombose glomérulaire. Celle-ci va provoquer une vasoconstriction artériolaire, puis l’ischémie et la nécrose. C’est une complication qui survient dans les suites de couches. Elle est exceptionnelle mais mortelle (par anurie), les lésions de nécrose glomérulaire étant définitives.
– thrombophlébites des suites de couches.

Bassins pathologiques :

  Les angusties pelviennes ou rétrécissements pelviens sont responsables de dystocie mécanique. Parmi elles, on peut citer les bassins limites, les bassins rétrécis et les bassins asymétriques. Leur diagnostic est nécessaire avant le travail pendant la consultation du dernier trimestre de la grossesse. On peut faire souvent recours à la radiopelvimétrie. On peut classer les parturientes en 3 catégories selon l’état de leur bassin
– celles dont l’état nécessite une césarienne
– celles chez qui l’épreuve du travail est indiquée
– celles pour lesquelles on autorise l’accouchement par voie basse
Pour un enfant de poids normal si : Le diamètre promonto-rétro pubien a moins de 8cm la voie basse est impossible et la césarienne s’impose ; Si le diamètre promonto-rétro pubien est entre 8 – 9 cm, il s’agit d’un bassin limite pour lequel l’épreuve du travail doit être instituée. La surveillance est mieux sous monitoring. Les critères essentiels de l’épreuve du travail sont :
*La femme doit être en travail
*Le col dilaté (3 à 4cm)
*La présentation doit être céphalique.
L’épreuve du travail ne commence qu’à partir de la rupture des membranes qu’elle soit spontanée ou provoquée. La dynamique utérine doit faire l’objet d’une surveillance. Dans ces conditions, l’épreuve doit être jugée en 1 ou 2 heures en tenant compte de l’état fœtal, de l’évolution de la présentation et de la dilatation du col. L’erreur sera de repousser d’heure en heure la décision de l’échec de l’épreuve du travail par méconnaissance ou par peur de césarienne. Les dystocies peuvent
être responsables : Chez la mère de :
· Rupture utérine
· Hémorragie de la délivrance
· Travail prolongé avec infection du liquide amniotique
Chez le fœtus :
· Souffrance fœtale ;
· Mort fœtale in utero ;
· Mortalité néonatale précoce.

La manœuvre de MAURICEAU :

  Elle est indiquée dans les dystocies par rétention de la tête dans l’excavation lors de l’accouchement du siège. Elle consiste à introduire l’index et le médius de la main dont la paume regarde le plan ventral du fœtus dans la bouche de celui-ci jusqu’à la base de la langue. On place le fœtus à cheval sur l’avantbras ; les doigts de l’autre main sont placésde chaque côté du cou du fœtus sans être recourbés en crochet :
– Fléchir la tête ;
– Tourner la tête amenant l’occiput sur la ligne médiane, dos en avant abaisser la tête en amenant le sous occiput sous la symphyse ;
– Fléchir lentement la tête pour dégager de l’anneau vulvaire en même temps que le corps du fœtus est doucement relevé. La réussite de cette manœuvre dépend de la connaissance exacte de son exécution et tous les gestes doivent s’exécuter sans effort en sachant que toute force excessive entraînera des lésions fœtales (élongation du plexus brachial, élongation médullo-bulbaire).

Distance parcourue et délai d’évacuation

  La plupart de nos patientes venaient d’un rayon de 35Km : 128 cas soit 52,2%. La distance moyenne parcourue était de 25,1Km avec des extrêmes de 1Km et 198Km.Le délai d’évacuation détermine le temps écoulé entre l’appel téléphonique et le retour de l’ambulance au CSRéf. Il était supérieur à 1H dans la majorité des cas (68,6%) avec une moyenne de 1H43min pour des extrêmes de 15 min et 8H. Ce temps est souvent prolongé à cause de l’état des pistes et de la situation géographique. Cette prolongation du temps de transport pourrait en partie expliquer la sévérité des complications notamment le taux élevé des mort-nés.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS 
III. GENERALITES
IV. METHODOLOGIE 
V. RESULTATS
VI. COMMENTAIRES – DISCUSSIONS 
VII. CONCLUSION – RECOMMANDATIONS
VIII. BIBLIOGRAPHIE

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