EVALUATION DU STRESS ET DE L’ASPHYXIE NEONATALE

EVALUATION DU STRESS ET DE L’ASPHYXIE NEONATALE

Score diagnostique de la septicémie néonatale

Un défit de la pathologie néonatale équine est le diagnostic de l’état septique. En effet, une prise en charge thérapeutique rapide s’avère essentielle pour améliorer le pronostic vital et sportif de l’animal. La septicémie est une cause majeure de mortalité chez le nouveau-né. Un diagnostic précoce reste donc nécessaire pour plusieurs aspects : le choix d’utiliser des antibiotiques, la durée de traitement, le coût des soins intensifs (Corley, 2003). Pour se préparer à utiliser un score consacré à la septicémie et pour le faire évoluer dans la littérature médicale, il est nécessaire de se pencher sur les définitions actuelles du sepsis.

Notion de sepsis et enjeu diagnostique

SIRS, CARS, MODS & CO

Comme le dit le Dr Johnathan PALMER, « Il y a 25 ans lorsque j’étais jeune diplômé, la vie était beaucoup plus simple. Les nouveaux-nés étaient déclarés septiques lorsque les microbes ou leurs toxines les rendaient malades. » Cependant, il semble maintenant acquis que la plupart des signes observables lors d’un sepsis sont initialement causés par la réaction de l’hôte (Palmer, 2001).
Actuellement, on découvre tous les jours de nouveaux médiateurs inflammatoires appelés cytokines. Une vision de la réponse inflammatoire présentée par le Dr Bone distingue les médiateurs pro-inflammatoires désignés sous le terme SIRS (systemic inflammatory response syndrom) et les médiateurs anti-inflammatoires appelés CARS (compensatory antiinflammatory response syndrom). Les réponses que le clinicien peut observer résultent de l’équilibre entre ces deux entités. Lorsque la réponse inflammatoire devient inappropriée et à l’origine notamment d’une défaillance hémodynamique et d’une hypoperfusion, une/des défaillances organiques et fonctionnelles peut être observée à l’origine d’un MODS (multiorgan dysfonction syndrom). On parlera de sepsis lors de SIRS avec une infection objectivée et de choc septique lorsque ce dernier associée à une hypotension réfractaire au seul remplissage vasculaire. La diversité des conséquences cliniques a été regroupée sous l’acronyme CHAOS (Bone, 1997) : C = risque cardiovasculaire (choc – SIRS dominant) H = Homéostasie (équilibre SIRS/CARS) A = Apoptose (SIRS dominant) O = dysfonctionnement des Organes (MODS – SIRS dominant) S = suppression du système immunitaire (anergie – CARS dominant)
Également, pour comprendre les différentes études faite en médecine humaine il est pertinent de se baser sur les définitions établies lors de la séance de consensus réalisée par l’American College of Chest Physicians et la Society of Critical Care Medicine en 1992 : Colonisation = présence de microbes (bactérie, virus, moisissures…) sans réponse de la part de l’hôte.
Actualités sur les scores et outils de mesure en néonatalogie équine
Infection = présence de microbes (bactérie, virus, moisissures) déclenchant quelques réponses chez l’hôte ou invasion de tissus normalement stériles par les microbes. SIRS = syndrome inflammatoire à l’origine de l’altération de 2 des 4 paramètres cliniques suivants : température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, comptage globules blancs. Sepsis = réponse de l’hôte à l’infection (SIRS + infection) Sepsis sévère = dysfonctionnement du sepsis et des organes, hypoperfusion (acidose lactique, oligurie, altération aiguë du statut mental) ou hypotension. Choc septique = sepsis avec hypoperfusion, persistant malgré la réanimation liquide adéquate et avec des manifestations de dysfonctionnement des organes. L’ensemble de ces terminologies s’appuie sur des mécanismes propres en continuité physiopathologique.

Utilisation du terme « sepsis » en néonatalogie équine

Contrairement aux données publiées en médecine humaine, il n’existe pas pour le poulain de consensus sur la notion et les définitions de « sepsis ». Chez le poulain on peut supposer que le spectre des signes cliniques s’avère également tributaire de l’intégrité du système immunitaire, de la sévérité de l’infection et des organes atteints. La dégradation séquentielle de l’état général à la suite d’un processus infectieux n’est donc pas décrite selon les différentes étapes définies chez l’homme. Les notions de sepsis, sepsis sévère, choc septique sont pour le moment absentes des études de néonatalogie équine (Jean, 2007). Ainsi, dans les publications présentées dans la suite de ce paragraphe, l’état septique ou septicémie s’avère défini par une hémoculture positive. Il est à souligner que l’absence d’utilisation des définitions largement admises en réanimation semble à l’origine d’un manque d’homogénéité des études et d’une certaine cacophonie des résultats rendant parfois opaque ou peu pertinente les pratiques diagnostiques et/ou thérapeutiques.

Premier score de Brewer et Koterba en 1988

Le premier score de sepsis a été développé en 1988 par Barbara Brewer et Anne Koterba à l’université de Floride. Sa finalité est le diagnostic précoce de la septicémie chez les poulains. Il est l’un des premiers scores utilisé en néonatalogie équine. Le diagnostic de certitude n’est disponible qu’avec la réalisation d’une hémoculture dont le résultat est généralement disponible au mieux sous 48h. En pratique, ce délai s’avère trop long car souvent la mise en place d’un traitement précoce « énergique » ne peut être autant retardé.
• Indication Il se présente comme une aide rapide dans le diagnostic de la septicémie chez le poulain nouveau-né.
Actualités sur les scores et outils de mesure en néonatalogie équine
• Description Ce score utilise 14 variables issues de l’anamnèse, de l’examen clinique et de données de laboratoire. Pour établir ce score, 23 variables ont été étudiées lors de l’analyse rétrospective de 19 cas de poulains de moins de 13 jours ayant présenté une septicémie. Les 14 variables retenues sont exclusivement issues du jugement des cliniciens qui les ont perçues comme les plus pertinentes. A chaque valeur, une note de 0 à 4 est attribuée. Les résultats sont interprétés comme suit : Un score de 10 ou moins indique une absence de sepsis. Un score de 15 ou plus est un indicateur de septicémie. Entre 14 et 11, le poulain doit être réévalué dans les 24 heures.

Table des matières

TABLE DES ILUSTRATIONS
INTRODUCTION
I. INTÉRÊTS DES SCORES ET OUTILS DE MESURE EN NÉONATALOGIE
I.1. NOTIONS DE METROLOGIE MEDICALE
I.1.1. Un triple intérêt
I.1.1.1. Intérêt clinique
I.1.1.2. Intérêt économique et juridique
I.1.1.3. Intérêt pédagogique
I.1.2. Limites de la métrologie médicale.
I.2. LA MEDECINE FACTUELLE EN NEONATALOGIE EQUINE
I.2.1. Qu’est ce que la médecine factuelle ?
I.2.2. L’Evidence – Based Medicine : évolution, révolution ou remodelage de la médecine vétérinaire ?
I.3. DEVELOPPEMENT D’UN OUTIL DE MESURE CLINIQUE
I.3.1. Définition d’un indicateur
I.3.2. Critères d’utilisation des scores
I.3.2.1. Qualités nosologiques d’un score
I.3.2.2. Valeurs prédictives d’un score
I.4. APPRECIATION CRITIQUE DES SCORES DIAGNOSTIQUES ET PRONOSTIQUES.
I.4.1. Lecture critique d’un score
I.4.2. Notion de niveau de preuves
I.4.3. Les scores et le jugement clinique
I.5. DIFFICULTES RENCONTREES EN NEONATALOGIE EQUINE
II. SCORES ET OUTILS DIAGNOSTIQUES EN NEONATALOGIE EQUINE
II.1. LE PREMIER SCORE EN NEONATALOGIE : LE SCORE D’APGAR
II.2. EVALUATION DU STRESS ET DE L’ASPHYXIE NEONATALE
II.2.1. L’Asphyxie néonatale du poulain nouveau-né
II.2.2. Le Score d’Apgar modifié
II.3. SCORE DIAGNOSTIQUE DE LA SEPTICEMIE NEONATALE
II.3.1. Notion de sepsis et enjeu diagnostique
II.3.1.1. SIRS, CARS, MODS & CO
II.3.1.2. Utilisation du terme « sepsis » en néonatalogie équine
II.3.2. Premier score de Brewer et Koterba en 1988
II.3.3. Variantes du précèdent score
II.3.3.1. Score informatique de Brewer et Koterba
II.3.3.2. Score de sepsis modifié
II.3.4. Impact de ces premiers score de sepsis
II.4. SCORE NEUROLOGIQUE POUR LES POULAINS HOSPITALISES
II.4.1. Fragilité neurologique des nouveau-nés
II.4.2. Outils de mesure en néonatalogie humaine
II.4.2.1. Score de Glasgow
II.4.3. Score neurologique pour les poulains hospitalisés
II.5. OUTILS DIAGNOSTIQUES EN PATHOLOGIE CARDIAQUE
II.5.1. Étude des différents marqueurs disponibles
II.5.2. Intérêts et limites en néonatalogie équine
II.6. SYSTEME DE SCORE EN PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
Actualités sur les scores et outils de mesure en néonatalogie équine
II.6.1. Diagnostic des problèmes respiratoires chez le poulain
II.6.2. Score d’évaluation des radiographies thoraciques et sa signification clinique
III. OUTILS PRONOSTIQUES EN NEONATALOGIE EQUINE
III.1. FACTEURS INFLUENÇANT LE PRONOSTIC VITAL DES POULAINS ADMIS EN UNITES DE SOINS INTENSIFS
III.1.1. Facteurs pronostiques : où en est la recherche ?
III.1.1.1. Modèles de survie humains
III.1.1.2. Etat des recherches en néonatalogie équine
III.1.1.3. Modèle de survie de Rohrbach et al, 2006
III.1.1.4. Discussion
III.1.2. Alors la probabilité de survie est- elle modélisable ?
III.2. FACTEURS PRONOSTIC EN SEPTICEMIE NEONATALE
III.2.1. Valeur pronostique du score de sepsis
III.2.2. Valeurs pronostiques de certains indicateurs
III.2.2.1. Paramètres cliniques
III.2.2.2. Critères de Laboratoire
III.2.3. Discussion sur le pronostic sportif des poulains septicémiques
III.3. FACTEURS PRONOSTIQUES CHEZ LE POULAIN PREMATURE
III.3.1. Evaluation de la prématurité
III.3.1.1. Caractéristiques de la prématurité
III.3.1.2. La durée de gestation est-elle un bon indicateur de maturité ?
III.3.2. Outils de mesure pronostique pour un poulain prématuré
III.3.2.1. Pronostic vital à court terme
III.3.2.2. Pronostic sportif à long terme
III.4. LACTATES ET PRONOSTIC VITAL
III.4.1. De l’utilisation des lactates en soins intensifs
III.4.2. Hyperlactatémie et pronostic vital
III.5. SIGNIFICATION PRONOSTIQUE DES CHANGEMENTS SUR LES RADIOGRAPHIES THORACIQUES
III.5.1. Capacité respiratoire
III.5.2. Outil pronostique et son importance
IV. OUTILS D’ÉVALUATION UTILISABLES EN NÉONATALOGIE
IV.1. OUTILS EVALUANT LA SEVERITE D’UNE DOULEUR.
IV.1.1. Outils de mesure de l’intensité d’une douleur
IV.1.1.1. Échelles psychométriques simples
IV.1.1.2. Expérience du score d’AMIEL-TISON
IV.1.1.3. Critères et signes cliniques chez les carnivores domestiques
IV.1.2. Particularités chez le poulain
IV.1.2.1. Les paramètres physiologiques
IV.1.2.2. Les paramètres comportementaux
IV.2. EVALUATION DU RISQUE ANESTHESIQUE : LA CLASSIFICATION ASA
IV.2.1. Etablissement du risque global
IV.2.2. Pronostic vital en néonatalogie équine associé à la procédure anesthésique
CONCLUSION

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