Évaluation du risque de stress post traumatique après un accident de plongée sous marine

La plongée, un sport en expansion

   La plongée sous-marine est une activité sportive en pleine expansion. Autrefois réservée à une population d’initiés, de sportifs, bien souvent professionnels, elle attire aujourd’hui un public très divers et de tout profil. Le rapport de la Sport and fitness industry association de 2015 estime à 3 millions le nombre de participants à des activités de plongées sous-marine au cours de l’année précédente. Le milieu sous-marin, qui occupe plus de 70% de la surface de la Terre, a toujours exercé sur l’homme une vive attraction en raison de son caractère mystérieux, de la beauté et de la richesse de sa flore et de sa faune et des trésors qu’il recèle. Pénétrer la mer constitue l’un des plus grands défis relevés par l’Homme. L’immersion et l’exploration des profondeurs attirent et effraient à la fois mais la fascination de l’homme pour les océans reste aujourd’hui entière. La plongée en scaphandre autonome offre une sensation de totale liberté pour observer la faune et la flore, ainsi que les fonds sous-marins, dans un monde où le silence, la sensation d’apesanteur, la ventilation grâce à un appareil de protection respiratoire, participent pleinement à cette expérience où l’homme ne fait qu’un avec l’eau. Les médias participent activement au développement de cette attraction et à la banalisation de la plongée par la diffusion de films et la promotion de séjours dans des destinations tropicales où le vacancier peut goûter aux joies des activités subaquatiques. De même, les fabricants d’équipements mettent la plongée à la portée des néophytes et non sportifs. Autrefois réservée à une élite, la plongée sous-marine est en pleine phase de démocratisation. Ainsi, on dénombre en 2019 en France, 2079 clubs de plongée affiliés à la FFESSM dont environ 40 nouveaux clubs ouverts par an. Ce qui représente 140 848 licenciés en 2019.

Les accidents de plongée

  La plongée sous-marine expose à des accidents spécifiques, regroupant de multiples tableaux cliniques, répartis selon les lois physiques qui régissent ce milieu hostile :
– Les accidents barotraumatiques liés aux conséquences de la variation des volumes gazeux soumis aux variations de pression ;
– Les accidents biochimiques liés à la réactivité biologique des gaz sous pression ;
– Les accidents de désaturation liés aux conséquences de la désaturation des gaz diluants dans l’organisme.
Par ailleurs, les contraintes liées à l’immersion peuvent être à l’origine d’un accident cardiorespiratoire spécifique, de description plus récente et dont l’incidence annuelle semble en constante évolution : l’œdème pulmonaire d’immersion, aux conséquences parfois dramatiques. Classiquement, la plongée peut se décomposer en trois principales phases au cours desquelles des modifications importantes de pression surviennent :
– La descente, phase pendant laquelle surviennent les accidents barotraumatiques (sinus, dents, oreille moyenne et interne) ;
– Le séjour au fond, où ont lieux les accidents biochimiques (intoxication à l’oxygène, au dioxyde de carbone, à l’azote) et les œdèmes pulmonaires d’immersion ;
– La remontée, qui n’est pas en reste en termes d’accidents barotraumatiques (surpression pulmonaire, barotraumatismes ORL et digestifs) mais qui est avant tout le moment critique où apparaissent, dans l’organisme, les bulles de gaz responsables des accidents de désaturation.

Narcose

   L’accroissement de la pression partielle en azote inhalé peut aboutir à une narcose à l’azote, aussi appelée ivresse des profondeurs, accident bien connu de la population des plongeurs. Liée à la dissolution de l’azote N2 dans les membranes cellulaires neuronales, elle se manifeste par un état de griserie, d’angoisse ou d’euphorie, qui trouble la perception et les facultés intellectuelles et peut aller jusqu’à la perte de connaissance. Les facteurs favorisants identifiés sont la fatigue, le froid, le stress, une descente trop rapide, des efforts excessifs et la sensibilité personnelle de chaque plongeur. La limite de pression partielle en N2 est fixée à 5,6 bars en France, soit 60 m en plongée à l’air, qui définit le seuil toxique. Cependant, la narcose présente une susceptibilité inter et intra individuelle, et peut survenir pour de plus faibles profondeurs, à partir de 30 m.

Les accidents de désaturation ou de décompression

   Lors de la respiration dans un environnement sous pression, les gaz diluants, le plus souvent de l’azote, se diffusent plus ou moins rapidement selon leur gradient de pression partielle et leur coefficient de solubilité via les alvéoles pulmonaires et le sang dans tous les tissus du corps. A la remontée, lorsque la pression diminue le gaz dissous dans l’organisme est rediffusé par les tissus vers le sang qui le transporte alors jusqu’à l’échangeur pulmonaire où par diffusion il rejoint les gaz expirés. En cas de décompression trop rapide (c’est à dire en cas de remontée trop rapide), le seuil de sursaturation des tissus étant dépassé, l’azote reprend sa forme gazeuse dans le sang et les tissus. Des bulles se développent alors dans la circulation sanguine et les organes, vont croître et s’agglomérer au cours de la remontée en raison de la diminution de pression, occasionnant des lésions compressives ou ischémiques en fonction de leur localisation. On distingue ainsi les accidents de décompression ou ADD de type I : ADD cutanés (puces, moutons), ostéoarticulaires (bends) plutôt bénins, et les accidents de décompression de type II : ADD cochléo vestibulaires, médullaires, cérébraux ou encore respiratoires. Les accidents cutanés sont dus à de petites bulles dermiques ou hypodermiques. Les puces se traduisent par un prurit prédominant au niveau du torse, disparaissant généralement en 30 minutes. Les moutons sont des plages érythémateuses et œdémateuses, parfois maculopapuleuses douloureuses. Cet accident classiquement bénin et ne laissant aucune séquelle peut augurer la survenue d’un accident de désaturation plus grave. Les accidents ostéo-arthro-musculaires ou bends, siègent le plus souvent au niveau d’une grosse articulation, de tendons ou de localisations osseuses. La symptomatologie évoque une tendinopathie, avec une douleur articulaire insidieuse parfois intense à type d’arrachement de membre, dans les heures suivant la fin de la plongée. L’accident peut évoluer vers une ostéonécrose dysbarique à long terme et représenter une menace pour le pronostic fonctionnel de l’articulation concernée. Les accidents cochléo-vestibulaires ou labyrinthiques, fréquents, sont dus à une embolie gazeuse dans l’une des branches de l’artère cochléo-vestibulaire ou un dégazage in situ dans les liquides labyrinthiques. Le tableau clinique est bruyant et précoce. On retrouve un syndrome vertigineux rotatoire, accompagné de nausées et vomissements. Le diagnostic différentiel est à faire avec un ADD cérébelleux ou un accident barotraumatique labyrinthique. Les accidents médullaires sont les plus fréquents et se caractérisent par leur polymorphisme. Les signes inauguraux sont le plus souvent une asthénie inhabituelle au décours de la plongée, des sensations de fourmillements des membres inférieurs, de faiblesse musculaire, qui peuvent évoluer jusqu’à une paraplégie voire une tétraplégie. La douleur lombaire ou abdominale initiale en coup de poignard, lorsqu’elle est présente, est pathognomonique. Tout symptôme neurologique survenant dans les 24h suivant une plongée doit faire évoquer un ADD. Les accidents cérébraux sont eux plus rares, ils sont essentiellement dus à une embolie gazeuse cérébrale. Leur pronostic est généralement favorable sous couvert d’une prise en charge thérapeutique adaptée. Les accidents respiratoires ou chokes, sont liés à la formation massive d’embolies gazeuses veineuses au niveau pulmonaire. Cet accident rare se caractérise par un ensemble de signes pulmonaires : dyspnée, toux, gêne respiratoire avec oppression thoracique et douleur rétrosternale. Le diagnostic différentiel est à effectuer avec une surpression pulmonaire ou un œdème pulmonaire d’immersion.

Table des matières

Introduction
1.La plongée, un sport en expansion
2.Un sport à risque
2.1.Les accidents de plongée
2.2.Physiopathologie des accidents de plongée
3.Une activité stressante
3.1.Définition du trouble de stress post traumatique
3.2.Dépistage du stress post traumatique
Matériel et méthode
1.Type d’étude
2.Population étudiée
3.Questionnaires et recueil de données
3.1.Description du protocole de dépistage des troubles psychiques au sein du SMHEP
3.1.1.Phase initiale
3.1.2. Evaluation à 3 mois
3.1.3.Description des échelles utilisées
3.2.Procédure de recueil des données
4.Critères de jugement principal et secondaires
5.Analyse statistique
Résultats
1.Procédure d’inclusion et diagramme de flux
2.Caractéristiques de la population étudiée
3.Résultats des questionnaires
3.1.Incidence du TSPT et des troubles anxiodépressifs à 3 mois
3.2.Recherche de facteurs associés au TSPT et aux troubles anxiodépressifs à 3 mois
3.3.Recherche de facteurs associés aux scores de PCL5 et de HAD A et D à 3 mois
Discussion
1.De faibles taux de TSPT chez les accidentés de plongée
1.1.Différences socio-démographiques entre plongeurs et polytraumatisés
1.2.Différences dans la préparation et les capacités d’auto-régulation émotionnelle
1.3.Différences liées à l’évènement en lui-même et aux suites
2.Des sujets néanmoins symptomatiques
3.Limites de l’étude
Conclusion
Références bibliographiques
Annexes

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