EVALUATION DU PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L’IST/SIDA

La syphilis vénérienne

La syphilis vénérienne est due à Treponema pallidum.
• Symptomatologie : Le chancre génital ou anal apparaît environ 3 semaines après le contage. C’est classiquement une exulcération superficielle, unique, indolore, propre, à bords nets, reposant sur une base indurée, accompagnée d’adénopathies inguinales fermes, indolores. Les lésions cutanéo-muqueuses de la phase secondaire sont polymorphes. Les syphilides papuleuses sont très évocatrices. L’atteinte méningée existe dans environ un tiers des syphilis précoces. Les accidents tertiaires sont fréquents : cutanés, osseux (gommes), et surtout cardio-vasculaires et neurologiques.
• Diagnostic : Le diagnostic de certitude est donné par la mise en évidence des tréponèmes à l’aide d’un examen microscopique direct sur fond noir ou la lecture de frottis colorés par la méthode de Vago. L’interprétation des réactions sérologiques est délicate : les tests spécifiques (immunofluorescence indirecte, hémagglutination indirecte) ne permettent pas de différencier la syphilis vénérienne des tréponématoses endémiques.

Le granulome inguinal ou donovanose

Il est dû à une bactérie proche des Klebsiella, calymmatobacterium granulomatis et n’est pas toujours transmis par contact vénérien. Il se rencontre dans les deux sexes. C’est une ulcération génitale chronique, granulomateuse, toujours indolore. L’évolution spontanée s’étale sur des années.

Evaluation tactique

Elle porte d’une part sur les composantes du programme, et d’autre part sur les interrelations entre les composantes.
• Les composantes du programme sont les ressources, les activités et les objectifs. Ces composantes correspondent respectivement à l’évaluation de la structure du processus et des effets ou résultats.
• Les interrelations entre les composantes :
– Ces interrelations permettent de porter un jugement de valeur en utilisant des méthodes de comparaison.
– L’évaluation des interrelations se réfère aussi sur l’évaluation économique. De façon générale, deux types d’évaluation économique peuvent être identifiés (figure 1). Le premier met en relation les processus (services) par rapport aux ressources mobilisées. On parle alors de productivité : celle-ci s’exprime par des mesures telles que le nombre de services produits par dollar investi ou le nombre de services produits par professionnel utilisé. Le second type d’évaluation économique met en relation d’une part les effets, résultats ou conséquences, et d’autre part les ressources investies ou les services produits, ces deux derniers étant exprimés en valeurs monétaires. On parle alors de rendement ou de rentabilité économique.

Objectifs et ressources

En 2009, au CSB2 de Moramanga, le programme de lutte contre l’ISTSIDA a eu comme principaux objectifs de réduire la prévalence des IST SIDA et d’informer la population sur l’IST-SIDA pour une meilleure prévention et un meilleur traitement. Pour mener à bien ce programme, le CSB2 a mobilisé 1 médecin, 3 sagesfemmes et 1 infirmière. Le matériel a été limité au minimum nécessaire : stéthoscope, tensiomètre, speculum, porte voix, mannequin, balance pèse-personne et mètre à ruban. Les médicaments destinés au traitement des IST comportent 4 types de produits :
• Le benzylpénicilline sodique injectable à 1MUI
Le stock de ce médicament en 2009 a montré une rupture de stock qui a duré 1 mois.
• Le benzathine benzylpénicilline injectable à 2,4 MU
Ce médicament destiné au traitement de la syphilis et autres ulcérations génitales a été disponible en quantité suffisante durant l’année 2009.
• La tétracycline
La tétracycline utilisée se présente sous forme de gélules à 250 mg. Souvent utilisé en cas d’IST notamment lorsque les personnes sont allergiques à la pénicilline ou quand ils ne peuvent pas venir pour recevoir les injections au CSB2, ce médicament n’a pas connu de rupture de stocks en 2009.
• Le sulfaméthoxazole triméthoprime comprimés à 400-80 mg
Ce médicament est également utilisé de façon fréquente en cas d’IST. Il est aussi souvent utilisé pour traiter d’autres maladies infectieuses (comme la bronchopneumonie aigüe, la fièvre typhoïde, infections prostatiques… etc). Ce produit a enregistré une rupture de stock qui a duré 2 mois en 2009 au CSB2 de Moramanga. Les ruptures de stock de médicaments sont étroitement liées à la qualité de la gestion des produits pharmaceutiques. En effet, l’approvisionnement en médicaments exige la réalisation correcte de (20)(21)(22) :
– La sélection des produits
Les médicaments qu’il faut acquérir doivent correspondre aux pathologies existantes : généralement on se réfère sur le profil des morbidités enregistrées l’année précédente.
– La quantification des besoins
Pour quantifier les besoins, on se réfère sur le nombre de cas enregistrés l’année précédente selon la maladie et sur un schéma thérapeutique standard pour chaque cas en fonction de l’âge : la méthode d’estimation dénommée « morbidité type » est souvent utilisée.
– L’acquisition des produits
L’acquisition des produits tient compte des quantités à acquérir par type de médicaments et du prix d’achat : la consultation des prix auprès des fournisseurs, la comparaison des prix et l’observation des avantages qualité/prix sont de règle.
– La gestion des stocks
De la gestion des stocks dépend la disponibilité permanente des médicaments essentiels. Il faut un stock de sécurité qui permet d’attendre les prochaines livraisons pour chaque médicament.
– La distribution
Une gestion rationnelle conditionne en partie la disponibilité des médicaments. Les prescriptions sont rationnelles quand elles concernent les médicaments essentiels génériques correspondant au traitement des pathologies diagnostiquées selon un schéma thérapeutique standard.

CONCLUSION

Madagascar se trouve dans la phase de début de généralisation de l’épidémie de SIDA, avec une séroprévalence encore faible (estimée à 1,9% en 2003 parmi les femmes enceintes examinées en consultation prénatale). La prévalence élevée des IST dans le pays fait craindre une explosion épidémique du SIDA. L’étude que nous avons menée au CSB2 de Moramanga sur l’évaluation du programme de lutte contre les IST/SIDA en 2009 montre les points essentiels qu’il faudrait renforcer pour avoir des résultats acceptables. L’analyse des ressources mobilisées laisse paraître un personnel limité composé pour le programme d’un médecin, quatre paramédicaux, un matériel et équipement pourvu du minimum technique (tensiomètre, stéthoscope), sans laboratoire d’analyse et sans moyens pour le test du VIH/SIDA. Chez 210 patients atteints d’IST, 81% ont reçu les médicaments requis et chez 434 femmes enceintes vues en CPN, l’IEC relative à la prévention de la transmission mère-enfant du VIH n’a couvert que 68,9% des femmes consultées. Les séances d’IEC menées en stratégies fixe et mobile ne couvrent pas la totalité de la population cible de la ville de Moramanga, et le nombre de préservatifs distribués en 2009 n’est que de 18.111 (soit 181 personnes concernées si l’utilisation est de 100 préservatifs par personne par an). Afin d’améliorer la lutte contre l’IST/SIDA à Moramanga, nos trois suggestions portent sur l’amélioration de la gestion des stocks des médicaments requis, le renforcement des activités d’IEC/IST/SIDA et l’amélioration de l’accès des patients aux médicaments essentiels. Ces suggestions représentent le minimum qu’il faudrait réaliser en attendant la mise en œuvre du programme de PTME et le laboratoire permettant de réaliser le test volontaire du VIH.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES IST/SIDA ET L’EVALUATION
1. LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
1.1. Les IST d’origine bactérienne
1.1.1. La syphilis vénérienne
1.1.2. La gonococcie
1.1.3. Les chlamydioses
1.1.4. Le chancre mou ou chancrelle
1.1.5. Le granulome inguinal ou donovanose
1.1.6. Autres bactérioses
1.2. Les IST d’origine parasitaire ou mycosique
1.3. Les IST d’origine virale
2. LE VIH/SIDA A MADAGASCAR
2.1. Epidémiologie
2.2. Evolution des IST vers une explosion de l’épidémie à VIH/SIDA
2.2.1. Chez les jeunes
2.2.2. Chez les femmes enceintes et les femmes en âge de procréer
2.3. Tendance de l’infection à VIH à Madagascar
2.3.1. Les facteurs de risque individuels liés à l’infection à VIH/SIDA
2.3.2. Les facteurs de vulnérabilité des femmes
2.4. Programme de lutte contre l’IST/SIDA à Madagascar
2.4.1. Objectifs généraux
2.4.2. Stratégies
2.4.3. Activités prioritaires
2.4.4. Programme de PTME
2.5. Evaluation du programme de lutte contre l’IST/SIDA
2.5.1. Evaluation tactique
2.5.2. Evaluation stratégique
2.5.3. Evaluation opérationnelle
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSB2 de Moramanga
1.1.1. Plan du CSB2 de Moramanga
1.1.2. Personnel du CSB2
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Carte sanitaire
1.2.2. Démographie
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.5. Approche méthodologique
2.6. Les paramètres d’étude
2.7. Recueil des données
2.8. Saisie et traitement
2.9. Limite et éthique
3. RESULTATS
3.1. Les objectifs du programme
3.2. Les ressource
3.2.1. Quatre services
3.2.2. Le personnel
3.2.3. Matériel et équipement
3.3. Les activités
3.3.1. Consultations externes
3.3.2. Consultations prénatales
3.3.3. Séances d’IEC/IST-SIDA
3.4. Résultats
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Objectifs et ressources
1.2. Les activités ou services
1.2.1. Consultations externes et cas d’IST dépistés
1.2.2. Consultations prénatales
1.2.3. Les séances d’IEC
1.3. Résultats et effets du programme
1.3.1. Prise en charge des cas d’IST
1.3.2. Distribution de préservatifs
1.3.3. Nombre de CPN réalisé
1.4. Evaluation économique du programme
2. SUGGESTIONS
2.1. Amélioration de la gestion des stocks
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Renforcement des activités d’IEC
2.2.1. Objectifs
2.2.2. Stratégies
2.3. Amélioration de l’accès des patients aux médicaments
2.3.1. Objectif
2.3.2. Stratégies
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE