Soutenance mémoire
Les maladies cardio-vasculaires constituent un ensemble de trouble affectant le cœur et les vaisseaux sanguins. Elles sont la première cause de mortalité dans le monde. Selon les estimations de 2004, elles sont responsable de 17,1 millions de décès soit 29% de la mortalité mondiale totale. Dans les pays en développements, d’Afrique subsaharienne, d’Asie du Sud-est et d’Amérique latine, la mortalité par maladie cardio-vasculaire représente actuellement plus de 20% de la mortalité générale. Au Sénégal, les maladies du cœur et des vaisseaux sanguins représentaient, en 2005, la deuxième cause de décès juste après le paludisme.
L’athérosclérose est la principale cause des maladies cardio-vasculaires. Les complications de l’athérosclérose ont pour expression clinique la maladie coronaire, l’accident vasculaire cérébral ischémique et l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, des pathologies qui posent de graves problèmes de santé. L’athérosclérose est favorisée et aggravée par certaines pathologies, des états physiologiques et/ou des habitudes de vie d’où la notion de facteur de risque cardio-vasculaire (FDRCV).Classiquement, on distingue deus groupes de FDRCV : les facteurs non modifiables regroupant l’âge, le sexe et l’hérédité cardio vasculaire et les facteurs modifiables représentés par l’hypertension artérielle, le diabète de type 2, l’hypercholestérolémie, l’obésité, le tabagisme, la sédentarité. Actuellement, les recherches ont décelé d’autres facteurs non encore totalement validés pouvant favoriser la survenue d’événements cardiovasculaires. Il s’agit des nouveaux facteurs de risques.
L’association de plusieurs facteurs de risque chez un même malade est fréquente. Ainsi la prise en charge du patient présentant un de ces FDRCV en nécessite la recherche systématique et l’évaluation des autres FDRCV. Dés lors, les chercheurs ont mis en place, par le biais de nombreuses études, des méthodes permettant aux praticiens de regrouper et d’évaluer les différents FDRCV chez. Il s’agit des méthodes d’évaluation du risque cardio-vasculaire (RCV) global. L’évaluation du RCV globale des patients permet d’une part le dépistage et la prise en charge des FDRCV afin d’éviter, ou retarder le développement d’une pathologie cardio-vasculaire: c’est la prévention primaire. D’autre part est nécessaire lors de la décision thérapeutique chez un patient présentant une maladie cardio-vasculaire d’où la notion de prévention secondaire. Il n’est plus à démontré que la prise en charge et le contrôle des FDRCV diminuent considérablement la survenue d’événement cardiovasculaire et/ou de décès liés aux pathologies cardio-vasculaires.
Rappels
ATHEROSCLEROSE
L’athérosclérose et ses complications demeurent les principales causes des maladies cardio-vasculaires. L’athérosclérose relève le plus souvent des FDRCV. On note au cours des dernières années une diminution de l’incidence des complications de l’athérosclérose, en partie liée aux progrès de la prévention des facteurs de risque et aux avancées thérapeutiques tant médicamenteuses qu’interventionnelles.
DEFINITION
L’athérosclérose (ou athérome) est définie comme « l’association variable de remaniements de l’intima des grosses et moyennes artères consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calciques, le tout accompagné de modifications de la média ».[106] Cette définition est purement histologique ; l’analyse actuelle intègre des notions physiopathologiques. On considère que l’athérosclérose est une réponse inflammatoire à une lésion de la paroi artérielle.
EPIDEMIOLOGIE
Mortalité et morbidité
Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde. En 2001, elles représentaient, selon l’OMS, 29% des décès dont environ 13% pour les cardiopathies ischémiques et 10% pour les maladies cérébrales vasculaires. Les taux de mortalité varient suivant les pays et le sexe. Ils sont les plus élevés en Europe de l’Est et en Russie, intermédiaire en Europe du Nord et en Amérique du Nord ; ils sont les plus bas en Europe du Sud et au Japon. En Amérique du Nord et en Europe du Nord, les cardiopathies ischémiques représentent la majorité des décès cardio-vasculaires. En Europe du Sud, les accidents vasculaires cérébraux sont dominants. Dans les études de cohorte limitées aux pays occidentaux, les taux de mortalité étaient plus élevés pour les hommes que pour les femmes en particulier chez les sujets jeunes. En 2001, les chiffres de l’OMS sur la population mondiale ne retrouvaient pas de différence pour les décès par cardiopathie ischémique, les taux étaient d’environ 13% dans les deux sexes. Les taux de mortalité par accident vasculaire cérébral étaient plus élevés chez les femmes que chez les hommes. Ces pathologies représentent la première cause de mortalité chez la femme et la deuxième chez l’homme. Elles apparaissent plutôt chez l’homme que chez la femme et constituent près de 15% de la mortalité prématurée. Cette différence concerne essentiellement les cardiopathies ischémiques ; les accidents vasculaires cérébraux surviennent principalement chez les sujets âgés. Lors de la seconde moitié du XXe siècle, on a vu dans les pays occidentaux une baisse importante et progressive des taux de mortalité. L’évolution est inverse en Russie, en Amérique Centrale et du Sud. Le niveau de vie socio-économique a été incriminé pour expliquer ce gradient Nord Sud ; la Chine est le parfait exemple de cette théorie avec une nette recrudescence de la mortalité cardio-vasculaire depuis l’ouverture au capitalisme [149], l’Inde présente un profil similaire [99]. Cependant, avec l’ouverture des pays du bloc de l’Est, des populations à risque cardio-vasculaire élevé ont été retrouvées malgré un niveau socio-économique faible. Le cas du Japon, pays industrialisé qui présente un des taux les plus faibles de maladies ischémiques du globe, mérite d’être individualisé [92]. Ces disparités Nord-Sud peuvent exister au sein de la population d’une même zone géographique voire d’un même pays [92].
Incidence
L’incidence est le nombre de nouveaux cas d’une pathologie donnée durant une période de temps définie par rapport à la population à risque. On en rapproche le taux d’attaque qui est défini par le nombre de cas d’une pathologie pour une période de temps donnée rapporté à la population à risque. Dans le cas du taux d’attaque, les événements peuvent être nouveaux (incidents) ou des récidives. On retrouve pour l’incidence et les taux d’attaque le même gradient Nord-Sud et Est-ouest que pour les taux de mortalité ; dans le registre MONICA les taux d’événements coronariens étaient à 210/100000 à Barcelone, à 274/100000 en France et à 777/100000 à Belfast (période de 1985-1995). On note une régression des taux d’incidence et d’attaque lors des vingt dernières années. [144] Pour la population française, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux et des cardiopathies ischémiques est pour chaque pathologie de l’ordre de 120 à 130000 nouveaux cas par an. Dans l’étude de Framingham, l’incidence de la claudication intermittente était de 3,6‰ par an pour les hommes et 1,6‰ par an pour les femmes. Une des principales causes de la disparité de l’incidence de l’athérosclérose est la prévalence des facteurs de risque comme l’a montré une étude sur les populations migrantes. On a constaté une incidence accrue des maladies coronaires chez des sujets originaires des pays à faible niveau de vie qui se sont installés dans un pays riche. Cette augmentation serait due en partie à l’alimentation riche en acides gras saturés [144].
Prévalence
La prévalence est le nombre de sujets atteints par une pathologie par rapport à la population générale à un moment donné. La prévalence de l’athérosclérose symptomatique augmenterait progressivement dans les pays occidentaux. La prévalence de la claudication intermittente d’origine vasculaire est de l’ordre de 2 à 4% dans la population générale. On considère que près de deux fois plus de sujets présentent la maladie. Ces chiffres augmentent très nettement avec l’âge. En Afrique noire, la prévalence des maladies cardio-vasculaires était inférieure à 0,5% dans les années 1950-1980 [17]. En 1988, l’enquête prospective multicentrique (CORONAFRIC) retrouve une prévalence de 3,17%. EN 2002, la prévalence hospitalière de la maladie coronaire était estimée à 5% [17]. Cette augmentation de la prévalence des maladies cardio-vasculaires serait probablement liée à une modification des habitudes de vie des populations africaines :
– au plan nutritionnel, on observe une alimentation hypercalorique riche en sel, en sucre et en graisses saturés, mais pauvre en fruits et légumes. La région africaine est confrontée à deux problèmes liés à l’alimentation : la sous nutrition qui est la principale cause de morbidité et de mortalité infanto juvénile, l’obésité qui est en train de devenir un des principaux facteurs de risque pour les maladies cardio-vasculaires et le diabète surtout en milieu urbain.
– sur le plan de l’hygiène de vie, on assiste à la recrudescence du tabagisme. Dans plusieurs pays africains, les législations anti-tabac sont peu appliquées quand elles existent. Le résultat est une augmentation du tabagisme dans les populations, elle aurait augmenté de 40% en 20 ans selon certains auteurs [41]. On note surtout une progression du tabagisme chez les jeunes : une enquête mondiale retrouve un taux de prévalence du tabagisme chez les adolescents de 13-15 ans à 28% aux Seychelles. Au Kenya, la prévalence est de 67% chez les hommes de 20 ans et plus [121]. Cette consommation accrue de tabac expose aux maladies cardiovasculaires et aux cancers, dont on note une flambée dans les pays en développement [99].
– l’industrialisation, l’urbanisation et la mécanisation des transports ont réduit la pratique de l’exercice physique et donne lieu à des modes de vie sédentaires. La pratique de l’exercice physique reste certes importante dans les zones rurales, mais elle tend à baisser rapidement en milieu urbain.
– le stress qui est lié à des tensions psychologiques pouvant être d’origine familiale, environnementale, professionnelle.
Ces modifications des habitudes hygiéno-diététiques et comportementales associées au manque de structure médicale de prise en charge font des malades cardio-vasculaires un réel problème de santé publique. Cependant, une difficulté réside dans les pays en développement, en la rareté des statistiques médicales : beaucoup sont imprécises, certains manquent totalement, la plupart sont biaisées par leur origine hospitalière. Selon Lopez [105], le pourcentage des populations pour lesquels on dispose de statistiques de mortalité est de 68% en Afrique latine, 16% en méditerranée orientale, 4% en Asie du Sud-est et 0,25% en Afrique sub-saharienne.
Faute de données démographiques exactes, l’ampleur réelle de l’impact sanitaire et socio-économique des maladies cardio-vasculaires et les possibilités de prévention de celles-ci ne sont pas connues. Quelque soit le pays, l’incidence de la maladie coronaire, de même que la mortalité est plus importante chez le sexe masculin. Cependant dans les pays développés, du fait que les femmes ont une espérance de vie supérieure à celle des hommes, il n’est pas surprenant, à un âge avancé d’observer un plus grand nombre absolu de maladies cardiovasculaires chez les femmes que chez les hommes .
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Table des matières
INTRODUCTION
Rappels
ATHEROSCLEROSE
I- DEFINITION
II- EPIDEMIOLOGIE
II- 1 Mortalité et morbidité
II-2 Incidence
II-3 Prévalence
III- DYSFONCTION ENDOTHELIALE
IV- LA PLAQUE D’ATHEROME
IV-1-Physiopathologie
IV-1.1 Les cibles pariétales
IV- 1.2 Les différents intervenants de l’athérosclérose
IV- 2 Anatomie pathologique
IV- 2.1 La strie lipidique
IV-2.2 La plaque d’athérosclérose non compliquée
IV-2.3 Les lésions compliquées
IV- 3 Topographie des lésions
IV- 4 Mécanismes de la formation
IV- 4.1 L’activation de la cellule endothéliale
IV- 4.2 Formation de la cellule spumeuse
IV- 4.3 Progression de la plaque
IV- 4.4 Complications de la plaque
IV- 4.4.1 Les facteurs intrinsèques de la rupture de la plaque
IV- 4.4.2 Les facteurs extrinsèques de la rupture
IV- 4.5 Conséquences cliniques de la rupture de la plaque
HYPERTENSION ARTERIELLE ET LES AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
I- L‘HYPERTENSION ARTERIELLE
I-1 Définition
I-2-Epidémiologie
I-2-1-Prévalence
I-2-2 Morbidité et mortalité
I-3-Physiopathologie
I-4- Prise en charge d’un hypertendu
I-4-1-L’affirmation l’H.T.A. permanente
I-4-2-Le traitement
I-4-2-1 Objectifs du traitement
I-4-2-2- Les moyens thérapeutiques
I-4-2-3-Conduite du traitement
I-4-2-4- La surveillance du traitement
II- LES AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE (FRCV)
II-1- Les facteurs de risques classiques
II-1-1 Les dyslipidémies
II-1.1.1 Le Cholestérol total
II–1-1-2 LDL cholestérol
II-1.1.3 HDL cholestérol
II–1-1-4 Les triglycérides
II.1.2. Le diabète de type II
II-1-3 L’obésité
II-1-4 La sédentarité
II–1-5 Le tabagisme
II-1-6 Le syndrome métabolique
III-1.7 L’âge
III-1-8 Le sexe
III-1-9 L’hérédité
II-1-10 Le stress
II-1-11 L’alcool
II-2 Les nouveaux facteurs de risques
II-2-1 L’hyperhomocysteinémie
II-2-2 La C – Réactive Protein (CRP)
II-2-3 Pression pulsée
II-2-4 Épaisseur intima-média
II-2-5 L’albilunurie
II-2-6 La lipoprotéine (a)
III- LE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE GLOBAL
III – 1 Définition
III – 2 Intérêt
III – 3 Méthodes
III-3- 1 La sommation des facteurs de risque
III-3- 2 La modélisation mathématique
III-3- 2-1 Le modèle de FRAMINGHAM
III-3- 2-2 Modèle de la société européenne d’hypertension
IV-3- 2-3 Le modèle SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)
III-4 Limites des équations de risque
III-4-1 Les limites méthodologiques
III-4-2- Les Limites conceptuelles
III- 5- Avantages
Résultats et Commentaires
CONCLUSION
