Soutenance mémoire
Les facteurs impliqués dans l’asthme
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique où interviennent à des degrés différents plusieurs facteurs.
Prédisposition génétique : si aucun des parents n’est asthmatique, il y aura 5 à 15% de risque d’être asthmatique ; si l’un des parents est asthmatique, 40 à 60% de risque d’être asthmatique ; 70% si les deux parents le sont [15].
Facteurs environnementaux et facteurs intrinsèques : plusieurs facteurs jouent un rôle important dans le développement de l’asthme, dans le déclenchement de la crise ainsi que dans son aggravation [13, 16 – 21].
les pneumallergènes : Ils représentent les allergènes présents dans l’air ambiant et qui pouvant être inhalés. Ce sont les allergènes polliniques, les acariens, les protéines animales (animaux de compagnie), les arthropodes (criquets, blattes…), les moisissures et les levures atmosphériques.
les infections : le risque de développer un asthme augmente avec la virose respiratoire (VRS…), ou l’existence d’une infection à mycoplasme
les trophallergènes : certains aliments peuvent être responsables des manifestations de la maladie par un mécanisme allergique (œufs, lait, crustacés, fraises, arachides, …).
les pollutions atmosphériques.
le tabagisme : le tabagisme passif représente un facteur d’exacerbation de l’asthme chez l’enfant. Il entraine une inflammation, hypersécrétion bronchique ainsi que la survenue d’une paralysie ciliaire. Le risque de développer une maladie respiratoire chronique est multiplié par trois.
l’effort : elle est responsable d’un bronchospasme pendant ou après l’effort
autres: les infections à germes banales (ORL, bronchique), le reflux gastro-œsophagien, les odeurs fortes (parfums), les médicaments (AINS, aspirine dans le syndrome de Widal), les produits agressifs (peintures, solvants…), l’émotion, les facteurs socio-économiques défavorables,…
facteurs de l’hôte : susceptibilité individuelle, facteurs de la vie anténatale et périnatale, génotype, ethnie, genre, histoire familiale d’allergie et d’atopie,…
Contrôle de l’asthme
L’objectif principal de la prise en charge de l’asthme chez l’enfant est d’avoir un contrôle optimal clinique et fonctionnel. Les recommandations internationales (ANAES en 2004 et GINA en 2006) placent le contrôle de l’asthme dans la prise en charge [46, 47].Contrôler l’asthme signifie déterminer l’intensité perceptible des effets de l’asthme chez le patient ou dans quelle mesure ils ont été atténués ou éliminés parle traitement. Le contrôle de l’asthme comporte deux champs d’action : le contrôle des symptômes (précédemment appelé « contrôle clinique actuel ») et les facteurs de risque d’évolution péjorative ultérieure [8]. Les recommandations de l’ANAES et du GINA 2016 décrivent respectivement trois niveaux de contrôle : optimal, acceptable et inacceptable (annexe 1) ou bien, partiel, et non contrôlé (annexe 2). Selon l’ANAES, les objectifs thérapeutiques de la prise en charge de l’asthme peuvent se résumer de la façon suivante : une absence ou un minimum de symptômes, une fonction pulmonaire normale, une scolarisation normale, des activités physiques et sportives et autres activités quotidiennes non limitées [47].Selon le GINA, l’asthme contrôlé est défini par l’absence des symptômes diurnes et nocturnes, des prises médicamenteuses symptomatiques ainsi que la limitation des activités au cours des quatre semaines précédentes [8]. Pour atteindre ces objectifs, il existe trois outils de mesures de contrôle: outils cliniques, outils fonctionnels, outils biologiques.
Outils cliniques Ils se basent sur l’utilisation des questionnaires qui ont été développés chez l’adulte pour évaluer le niveau de contrôle. Deux d’entre eux ont été adaptés à l’enfant : Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) et Asthma Control Test (ACT). Seul l’ACT a fait l’objet d’une traduction française et est le plus utilisé [48].
Outils fonctionnels Ils utilisent deux examens : le Débit Expiratoire de Pointe (DEP) et l’EFR. Le 1er outil est destiné à mesurer la vitesse maximale du souffle d’un patient lors d’une expiration forcée. La mesure du DEP est le reflet de l’obstruction des grosses voies aériennes. Il est utile à l’évaluation du contrôle de l’asthme mais aussi à l’éducation du patient dans les périodes de mauvais contrôle de la maladie. La mesure du DEP est recommandée lors de chaque consultation de suivi. Les EFR mesurent de manière précise le niveau d’obstruction bronchique, y compris des bronches distales. Tout enfant asthmatique doit bénéficier d’EFR au moment du diagnostic quand il est coopérant, soit entre 3 et 5 ans pour apprécier initialement la sévérité, puis régulièrement pour surveiller son contrôle [48].
Outils biologiques Il existe également des techniques biologiques de mesure du contrôle de l’asthme. Il s’agit de mesure de monoxyde d’azote et du calcul du pourcentage d’éosinophilie dans les expectorations [48].
Profil de l’enfant malade
Age L’étude concerne les enfants de moins de 14 ans dont l’âge moyen est de 5 ans +/- 3,4. Les enfants de 2 à 4 ans sont les plus représentés (37%) (Tableau X) et 70% des enfants ont débuté leur asthme avant l’âge de 2 ans (Tableau XI). Une étude faite à Mahajanga en 2007 a retrouvé 44% d’asthme chez les moins de 2 ans [62]. Cette proportion élevée d’enfants asthmatiques dans cette tranche d’âge peut être expliquée par la fréquence des épisodes de bronchiolites avant l’âge de 2 ans, car le diagnostic d’asthme du nourrisson est évoqué devant la survenue d’un 3ème épisode de bronchiolite avant l’âge de 2 ans [12]
Genre La prédominance masculine était évidente dans notre série (76%) (Tableau X). Plusieurs études épidémiologiques ont noté que la prévalence de l’asthme est plus élevée chez les garçons mais que la persistance de l’asthme à l’âge adulte est plus élevée chez les filles, avec inversion du sex ratio entre 15 à 18 ans. L’argument d’influence hormonale a été avancée pour expliquer cette différence [4, 63-65].
Définition de la maladie
La connaissance de la maladie est un facteur important à prendre en compte dans le cadre de la mise en place d’une éducation thérapeutique. Dans notre étude, la maladie a été définie selon l’entourage comme une difficulté respiratoire associée à des facteurs d’allergie selon 60% et une manifestation d’allergie dans 15% des cas (Tableau XVII). Chez les enfants capables de s’exprimer, l’asthme est défini comme une toux sèche persistante dans 67% des cas (Tableau XIX). La notion de respiration sifflante n’a été mentionnée que seulement par 4/52 (7,6%) parents (Tableau XVII) et 1/18 (6%) enfants enquêtés (Tableau XIX). Dans les autres études, l’asthme est un manque de souffle selon 85% des enfants et 98% de l’entourage, respiration sifflante (80% et 93%) [76]. Une maladie chronique selon 68% des parents en France [77]. Une maladie des bronches dans 75% des cas en Tunisie [78] et 68% à l’île de la Réunion [67]. Par contre Franquet M et al dans leur étude concernant 88 enfants asthmatiques en 2015 ont trouvé que 86% ne savaient pas que c’est une maladie chronique [79]. Selon l’OMS « L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies aériennes dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle. Cette inflammation est responsable d’une augmentation d’une hyperréactivité bronchique (HRB) qui entraîne des épisodes récurrents de respiration sifflante, de dyspnée, d’oppression thoracique et/ou de toux, particulièrement la nuit et le petit matin. Ces épisodes sont habituellement marqués par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, généralement réversible, spontanément ou sous l’effet du traitement » [3]. On constate ici que les réponses sont incorrectes dans la majorité des cas si on se réfère à la définition de l’OMS. Il est évident dans nos résultats que la définition de l’asthme a été établie à partir des manifestations cliniques acquises par le vécu de la maladie. Ces résultats témoignent le manque d’information sur la maladie chez notre population d’étude. Ils résultent d’une part, d’une défaillance de la relation médecin-malade, facteur clé d’amélioration des échanges et des communications qui constitue la source d’information concernant la maladie pour les enfants malades ainsi que leur entourage et d’autre part, au manque de sensibilisation à l’intérêt de l’éducation thérapeutique chez les professionnels de santé. Face à cette situation, nous incitons la nation à faire une sensibilisation des professionnels de santé sur l’intérêt de l’ETP et sur l’importance des échanges et des communications entre le médecin et le malade via une formation médicale continue la maladie.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. RAPPELS SUR L’ASTHME
I.1. Définitions
I.2. Rappels physiopathologiques
I.2.1. Les facteurs impliqués dans l’asthme
I.2.2. Mécanismes
I.3. Diagnostics
I.3.1. Diagnostics positifs
I.3.1.1. Descriptions cliniques
I.3.1.2. Examens paracliniques
I.3.2. Diagnostics différentiels
I.4. Traitements
I.4.1. Buts
I.4.2. Préventions
I.4.3. Les traitements médicamenteux
I.4.3.1. Traitement de la crise d’asthme
I.4.3.2. Traitement de fond
I.4.3.3. Mesures associées
I.4.4. Contrôle de l’asthme
I.4.4.1. Outils cliniques
I.4.4.2. Outils fonctionnels
I.4.4.3. Outils biologiques
I.4.5. Suivi de l’asthme
I.4.6. Education thérapeutique du patient (ETP)
I.4.6.1. Définitions
I.4.6.2. Asthme et domaine de compétence à acquérir en ETP
I.4.6.3. Asthme et principes de l’ETP
I.4.6.4. Contenus de l’ETP
I.4.6.5. Etapes de la démarche éducative
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Mode d’échantillonnage et taille de l’échantillon
I.6. Déroulement de l’étude
I.7. Mode de collecte des données
I.8. Variables étudiées
I.9. Analyse statistique
I.10. Limites de l’étude
II. RESULTATS
II.1. Population d’étude
II.1.1. Participation à l’enquête
II.1.2. Profil de l’entourage
II.1.2.1. Répartition selon l’âge
II.1.2.2. Lien de parenté
II.1.2.3. Niveau d’étude
II.1.2.4. Nombre d’enfants par famille
II.1.3. Profil de l’enfant malade
II.1.4. Histoire de l’asthme
II.1.4.1. Age de diagnostic
II.1.4.2. Durée de contact avec la maladie
II.1.4.3. Horaire de la crise
II.1.4.4. Fréquence des crises
II.1.4.5. Hospitalisation
II.1.4.6. Allergie associée
II.1.4.7. Traitement de fond
II.1.4.8. Rôle des médecins traitants
II.2. Connaissance sur l’asthme
II.2.1. Connaissance sur l’asthme selon l’entourage
II.2.1.1. Définitions
II.2.1.2. Causes de la maladie
II.2.1.3. Facteurs déclenchant d’une crise
II.2.1.4. Signes précurseurs
II.2.1.5. Conduite à tenir en cas de crise
II.2.2. Connaissance sur l’asthme selon les enfants malades
II.2.2.1. Définitions
II.2.2.2. Facteurs déclenchant de crise
II.2.2.3. Signe de la maladie
II.2.2.4. Causes de la maladie
II.2.2.5. Pratique en cas de crise
II.2.2.6. Evolution de la maladie
II.3. Impact de la maladie
II.3.1. Chez l’enfant malade
II.3.2. Chez l’entourage
II.3.2.1. Absentéisme au travail
II.3.2.2. Impact sur le travail
II.4. Education thérapeutique
II.4.1. Souhait d’une ETP
II.4.2. Avantages espérés de l’ETP
II.4.2.1. Selon l’entourage
II.4.2.2. Selon les enfants malades
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. FORCES DE L’ETUDE
II. POPULATION D’ETUDE
II.1. Participation à l’étude
II.2. Profil de l’entourage
II.3. Profil de l’enfant malade
II.3.1. Age
II.3.2. Genre
II.4. Histoire de l’asthme
II.4.1. Age de diagnostic et durée de contact avec la maladie
II.4.2. Gravité et sévérité de l’asthme
II.4.3. Les médicaments
II.4.4. Autres problèmes associés
III. CONNAISSANCES SUR L’ASTHME
III.1. Définition de la maladie
III.2. Cause de la maladie
III.3. Facteurs déclenchant de la crise d’asthme
III.4. Signes précurseurs de crise et signes de crise
III.5. Conduite pratique en cas de crise
III.6. Evolution de la maladie
IV. IMPACT DE LA MALADIE
IV.1. Absentéisme scolaire
IV.2. Activités physiques
IV.3. Impact émotionnel
IV.4. Impact professionnel
V. EDUCATION THERAPEUTIQUE1
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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