Évaluation du déficit en vitamines et oligo-éléments dans la population générale

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Anatomie de la peau

La peau est un tissu indispensable à la vie qui est un organe à part entière. Elle constitue la première barrière entre l’organisme et l’environnement extérieur. Elle représente en effet l’organe le plus étendu du corps humain avec une surface totale d’environ 2 m2 chez un adulte, et donc le plus grand organe, notamment immunitaire.
La peau est constituée de trois couches, de la superficie vers la profondeur :
• Épiderme.
• La membrane basale sépare l’épiderme du derme. Sa perméabilité régule les échanges de molécules, notamment de nutriments entre l’épiderme et le derme.
• Derme : il joue un rôle primordial dans la thermorégulation, l’élimination de produits toxiques et la cicatrisation. On distingue usuellement les dermes papillaire ou superficiel et réticulaire ou profond.
• Hypoderme.
La peau contient également des annexes : glandes sudoripares, follicules pileux, glandes sébacées et phanères. Les plus importants dans l’isolation thermique sont les poils.
La peau a quatre fonctions essentielles : protection mécanique, homéothermie, régulation du métabolisme et immunité spécifique et non spécifique.
La peau humaine est naturellement recouverte d’une population de micro-organismes variable selon les individus, leur âge, leur sexe, leurs activités, leur comportement et l’environnement, ainsi que selon les parties du corps. La peau d’un adulte héberge en moyenne mille milliards de bactéries de plus de 200 espèces différentes. Cette flore commensale joue un rôle majeur dans l’équilibre de l’épithélium et a un rôle primordial dans le contrôle des infections. La brûlure détruit donc un organe immunitaire complexe avec des répercussions pouvant aller rapidement jusqu’à l’état de choc et la défaillance multi-viscérale (5).

Physiopathologie de la brûlure

Une brûlure thermique se constitue lorsque la peau est exposée de façon prolongée à des températures supérieures ou égales à 44°C. Au-dessus de cette température, les capacités de régénération cellulaire sont dépassées et la lésion se constitue. La durée d’exposition nécessaire à la constitution d’une lésion est inversement proportionnelle à la température (6).

Répercussions locales de la brûlure

Les lésions tissulaires provoquées lors de la brûlure impliquent deux mécanismes distincts : l’effet direct de la chaleur et les conséquences de la réaction inflammatoire secondaire à l’agression thermique. En effet, la modification de la structure cutanée est un puissant stimulus immunologique qui provoque un afflux massif de polynucléaires produisant de nombreux métabolites toxiques qui déclenchent une réaction inflammatoire locale non spécifique, réponse de l’immunité innée.
Une brûlure peut alors se décrire en plusieurs zones lésionnelles de profondeur variable. La zone de coagulation est le site ayant reçu le transfert de chaleur le plus élevé, dans lequel les lésions sont irréversibles. La zone de stase entoure la zone de coagulation et est le siège d’une réaction inflammatoire intense où les lésions cellulaires peuvent être réversibles. Enfin, la zone d’hyperhémie est la moins atteinte, c’est elle qui guérira le plus rapidement.
Au niveau de la zone de stase, plusieurs phases s’enchaînent dans le temps :
• Durant les trois premières heures, il y a la formation d’un oedème localisé par vasodilatation et augmentation de la perméabilité capillaire.
• Entre 12 et 24 heures après la brûlure, la lésion ischémique locale se constitue par une baisse de la vascularisation.
• Au-delà de la 24ème heure, les migrations cellulaires s’intensifient et les phénomènes d’adhésion leucocytaire et d’agrégation plaquettaire sont responsables de micro thromboses locales.
• Par la suite, la vascularisation se rétablit ce qui permet le début de la phase de réparation tissulaire.
• Au-delà de la 48ème heure, les germes du patient colonisent les tissus lésés ce qui peut aboutir à une infection.
• Enfin, la réaction inflammatoire locale permet la cicatrisation par prolifération cellulaire, épidermisation et remodelage tissulaire.
La brûlure entraîne également une dévitalisation des tissus qui occasionne un exsudat et un environnement humide favorables à la colonisation et à la prolifération des micro-organismes. Le Pseudomonas aeruginosa et le Staphylococcus aureus sont les deux agents colonisants les plus fréquents. Klebsiella spp., Proteus spp., Escherichia coli et d’autres entérobactéries sont également souvent isolées sur les brûlures. La prise en charge de ces colonisations ou infections cutanées repose aujourd’hui en grande partie sur l’utilisation d’antibiotiques locaux (7).

Répercussions systémiques de la brûlure

Les brûlures étendues provoquent de nombreux dysfonctionnements d’organes partageant la même physiopathologie : un syndrome inflammatoire de réponse systémique (SIRS) intense et prolongé. Cet état d’hypercatabolisme est proportionnel à la gravité des lésions et peut conduire à un état de choc dans les premières heures après le traumatisme (7) (8).
En effet, les médiateurs de l’inflammation et les radicaux libres issus de mécanismes d’ischémie-reperfusion sont responsables de dysfonctionnements macro- et microcirculatoires (hyperperméabilité capillaire) aboutissant à un choc hypovolémique par plasmorragie interne dans tous les tissus (syndrome oedémateux) et externe (exsudation des brûlures). Cette fuite de protéines dans l’espace interstitiel entraîne une baisse de la pression oncotique plasmatique par hypoprotidémie et une augmentation de la pression oncotique interstitielle ce qui entretient la fuite liquidienne (9).
Cette hypovolémie relative se répercute sur toutes les grandes fonctions vitales. Ces dernières doivent être évaluées lors de la prise en charge initiale et au cours du suivi du patient grand brûlé pour adapter les thérapeutiques. Les défaillances recherchées cliniquement sont les suivantes :
• Conséquences cardiovasculaires :
o Choc hypovolémique.
o Choc cardiogénique.
• Conséquences respiratoires :
o La détresse respiratoire après inhalation de fumées peut être précoce par un oedème des voies aériennes supérieures ou retardée de quelques heures par atteinte chimique de la trachée et des bronches.
o En cas de brûlure circulaire au troisième degré au niveau du thorax et/ou de l’abdomen, la compliance pariétale thoracique diminue pouvant créer un syndrome restrictif.
• Conséquences métaboliques : hyperglycémie, hypoalbuminémie, diminution de la température centrale, dénutrition et perte de poids importante.
• Conséquences digestives et hépatiques : syndrome du compartiment abdominal, ischémie mésentérique, translocation bactérienne.
• Conséquences rénales : l’insuffisance rénale aiguë peut être due à une nécrose tubulaire aiguë par hypovolémie à la phase initiale ou à une rhabdomyolyse après brûlure électrique.
• Conséquences hématologiques : l’hémodilution initiale entraîne une baisse de toutes les lignées du sang ; la chirurgie est par la suite particulièrement hémorragique du fait de l’inflammation majeure et prolongée, ce qui explique la consommation importante de produits sanguins chez le brûlé ; les patients brûlés ont aussi un risque thrombotique élevé du fait de leur état d’hypercoagulabilité.

Evaluation de la gravité d’une brûlure

La gravité de la brûlure est proportionnelle à son étendue et à sa profondeur ainsi qu’à l’existence de lésions associées (1).
Des moyens d’évaluation rapide de la surface cutanée brûlée sont disponibles comme la règle des « Neuf de Wallace » chez l’adulte, le fait que la paume de la main représente 1% de la surface corporelle totale et la table de Lund et Browder en pédiatrie. Il est admis que toute lésion supérieure à 20% de la surface corporelle totale chez un adulte entraine la survenue d’un état de choc hypovolémique nécessitant des soins spécifiques. Les brûlures du premier degré n’entraînant pas de perturbation hémodynamique, elles ne doivent pas être comptabilisées dans le calcul de la surface brûlée.
La gravité de la brûlure est également déterminée par sa profondeur. Il est nécessaire d’évaluer la profondeur pour prévoir l’évolution de la cicatrisation et déterminer la prise en charge thérapeutique adéquate. Cependant, le diagnostic de profondeur est difficile et modifiable les premières 48 heures et c’est l’évolution sur 7 à 10 jours qui permettra de faire un pronostic plus précis des lésions. Le diagnostic de profondeur peut être aidé par la réalisation d’un Laser Doppler entre 48 et 72 heures après la brûlure. Plusieurs degrés de brûlure sont déterminés en fonction de l’aspect clinique :
• Premier : seul l’épiderme est touché, il s’en suit une rougeur et une sensibilité accrue de la région touchée (érythème douloureux).
• Deuxième superficiel : la totalité de l’épiderme est touchée mais la jonction dermo-épidermique est respectée ce qui entraîne l’apparition de phlyctènes avec un fond rosé, douloureux, saignant et souple. Le test à la vitropression est positif. La guérison se fait en général sans séquelle en une dizaine de jours.
• Deuxième profond : la jonction dermo-épidermique est atteinte et la membrane basale est détruite ce qui entraîne l’apparition d’une phlyctène avec un fond blanc, peu douloureux, exsangue et dur mais les poils résistent à la traction. Le test à la vitropression est difficilement positif. La cicatrisation spontanée est inconstante avec un risque élevé de séquelles fonctionnelles et/ou esthétiques.
• Troisième : destruction totale de l’épiderme et du derme avec une hypoesthésie, une sècheresse et une susceptibilité importante aux infections. Toutes les cellules cutanées sont absentes, il n’y a donc pas de possibilité de régénération spontanée.
• Quatrième ou carbonisation : les structures sous-jacentes (os, tendons et muscles) sont atteintes et la peau présente un aspect carbonisé.
Figure 8: Brûlure du quatrième degré
L’étendue et la profondeur de la brûlure permettent de déterminer trois indices pronostiques (10) :
• L’indice de Baux (âge + pourcentage de surface cutanée brûlée) indiquant un décès probable s’il est supérieur ou égal à 120.
• Le score UBS ou Unité de Brûlure Standard (pourcentage total de surface cutanée brûlée + (3x le pourcentage de surface cutanée brûlée au troisième degré)) : la brûlure est grave s’il est supérieur à 100 et le pronostic vital est engagé s’il est supérieur à 150.
• Le score ABSI permet de prédire la probabilité de survie approximative d’un brûlé. Il prend en compte le sexe et l’âge du patient, la surface totale brûlée et certains critères de gravité que sont : l’incendie en milieu clos, l’atteinte du visage, la présence d’expectorations noires ou d’un tirage respiratoire et la présence de zones brûlées au troisième degré.
• Le score IGS2
D’autres critères de gravité sont à prendre en considération :
• L’âge : inférieur à 5 ans ou supérieur à 70 ans.
• Les comorbidiés : patient avec un score ASA > 3, femme enceinte.
• La localisation : atteinte des mains, des pieds ou des articulations (risque fonctionnel), atteinte du périnée ou des organes génitaux (risque fonctionnel et infectieux), atteinte du visage et des voies aériennes supérieures (risque d’asphyxie et esthétique majeur).
• Les circonstances : milieu clos (risque de lésions de l’appareil respiratoire par inhalation), explosion, traumatisme.
• Les lésions associées : intoxication au monoxyde de carbone ou au cyanure, traumatisé grave.

Grandes lignes de la prise en charge d’un brûlé grave

En France, les soins aux brûlés sont encadrés par le décret n°2007-1237 du 22 août 2007 modifié. La prise en charge initiale des grands brûlés peut se décomposer en prise en charge pré-hospitalière et transfert vers une structure hospitalière spécialisée. Cette prise en charge initiale doit être rapide et appropriée car elle engage le pronostic futur sur les plans vital, fonctionnel et esthétique. Elle fait appel à une équipe pluridisciplinaire médico-chirurgicale.
Dans les premières heures, le bilan lésionnel basé sur une évaluation clinique, biologique et paraclinique répétée est nécessaire, permettant ainsi l’adaptation régulière de la prise en charge à la fois locale et systémique.

Les soins locaux

Les soins locaux sont débutés et appropriés à l’évaluation initiale des lésions : ablation des phlyctènes, détersion mécanique ou chimique avec nettoyage antiseptique et pansements avec application d’un topique antiseptique (Flammazine®). Il peut être nécessaire de réaliser des incisions de décharge en cas de brûlure profonde et circulaire avec risque de syndrome des loges. Ce pansement sera systématiquement refait à la 24ème et 48eme heure pour permettre une réévaluation de l’étendue et de la profondeur des lésions.
Au cours de l’évolution, les soins locaux seront adaptés en fonction des constatations cliniques lors de la réfection des pansements et en fonction des germes retrouvés sur les écouvillons et/ou les biopsies réalisés (11).

La prise en charge globale

Des thérapeutiques ciblées sont également associées selon l’existence de lésions respiratoires, d’une rhabdomyolyse, de troubles cardio-vasculaires ou d’autres atteintes traumatiques.
L’expansion volémique est réalisée pour la prévention et la prise en charge du choc hypovolémique en essayant toutefois de maîtriser la survenue d’oedèmes (12) L’aspect quantitatif de cette prise en charge hémodynamique se base sur la formule de Parkland : 4mL/kg/% de surface cutanée brûlée dans les 24 premières heures, dont la moitié dans les huit premières heures de la prise en charge. Sur le plan qualitatif, il s’agit de cristalloïdes secondairement associés selon les protocoles à l’albumine au-delà de la huitième heure (13).
La brûlure sévère entraîne également de grandes altérations métaboliques et un accroissement des dépenses énergétiques. Ainsi les besoins nutritionnels doivent être très vite évalués et le traitement nutritionnel doit être débuté dès le premier jour et ce d’autant plus qu’il existe une relation étroite entre l’équilibre nutritionnel et la cicatrisation.
Cette prise en charge nécessite donc un abord vasculaire permettant l’hydratation, la nutrition et les traitements associés (antibiothérapie, analgésie, sédation). Cet abord vasculaire est le plus souvent représenté par un cathéter veineux central.
Dans ce contexte, le support nutritionnel doit accompagner ces modifications physiopathologiques (14) majeures en veillant à :
• répondre à l’augmentation du métabolisme basal et à la demande en énergie et nutriments (15)
• contrôler l’hypercatabolisme et maintenir la masse maigre (8)
• promouvoir le contrôle métabolique en limitant par exemple l’hyperglycémie ou l’impact des catécholamines
• soutenir les défenses immunitaires.
Ces mesures doivent faciliter la chirurgie, favoriser la cicatrisation et réduire les complications, en particulier infectieuses (15).
Sachant que les perturbations métaboliques débutent dans les minutes qui suivent le traumatisme et qu’elles peuvent se prolonger plusieurs mois suivant l’étendue de la brûlure, il est important de débuter la nutrition précocement, en privilégiant la voie entérale dans la mesure du possible.
Rappel sur les micronutriments et les vitamines (16) (17) :
Anti-oxydants (12)
• Cuivre (Cu), Selenium (Se) et Zinc (Zn) sont co-facteurs des principales enzymes anti oxydantes de l’organisme : Cu-Zn superoxyde dismutase, catalase, GSHPx et certaines ferroxydases (céruloplasmine) (14).
• Vitamine C : plusieurs études démontrent un bénéfice de la supplémentation en vitamine C (18). Des mégadoses (110 g)
administrés en 24h suivant une brûlure grave réduisent les besoins en remplissage vasculaire. Une normalisation de la perméabilité capillaire et une diminution de la formation de peroxynitrites dans l’endothélium en sont probablement le mécanisme. La vitamine C à forte dose (14 mg/kg/h) réduit la peroxydation lipidique chez le chien (19) (20).
• Vitamine E (21) : elle exerce son action au voisinage des membranes. Elle atteint son niveau plasmatique le plus faible après 6-8 jours, en même temps que les peroxydes lipidiques culminent. Sa concentration reste basse jusqu’au 20eme jour après la brûlure.

Immunité

• Cu Se Fer Zn et vitamines C et E sont impliqués dans les défenses immunitaires. Le déficit en cuivre diminue la production d’anticorps et altère la fonctionnalité des polynucléaires neutrophiles (PNN)(22) . Le déficit en fer réduit la production d’anticorps, l’immunité cellulaire et la fonction des PNN. Le sélénium participe à la défense immunitaire par ses fonctions anti oxydantes. Il module la fonction de phagocytose des PNN. Le Zn est impliqué dans l’immunité cellulaire et humorale, son déficit provoque une augmentation de l’incidence des infections (bactériennes, fongiques et virales) (23).
La supplémentation précoce en Cu et Zn pendant 8 jours chez des patients brûlés est associée à une réduction des complications infectieuses, en particulier pulmonaires (23) (24).

Cicatrisation

• Le Cu est essentiel pour la croissance et la réparation tissulaire (cofacteur des amines oxydases responsables de la maturation du collagène).
• Le déficit en Zn contribue à perturber la cicatrisation. L’expression des intégrines des kératinocytes, responsables de leur adhésion cellulaire et de leur migration, est fortement stimulée in vitro et in vivo par le Zn. Chez le brûlé, les concentrations de Cu, Se et Zn dans la peau diminuent lors du processus de cicatrisation (25) (26).
• La vitamine A participe à l’intégrité épithéliale. Des concentrations plasmatiques abaissées ont été rapportées chez les brûlés, mais leur interprétation est compliquée par la baisse de sa protéine vectrice, la RBP (Retinol Binding Protein), dans le cadre du SIRS.
• La vitamine C est essentielle pour la synthèse du collagène, via l’activité des enzymes proline et lysine hydroxylases. Ses besoins sont donc accrus pendant la cicatrisation. Il est recommandé d’en donner de fortes doses (1-2g/j) en association avec de la thiamine, de la riboflavine et de l’acide nicotinique (27).
• Les vitamines du groupe B sont essentielles au métabolisme des glucides et donc à la cicatrisation. Leurs concentrations sont abaissées chez le brûlé.

Table des matières

A) INTRODUCTION
1) Contexte
a) Épidémiologie de la brûlure grave
b) Évaluation du déficit en vitamines et oligo-éléments dans la population générale
2) Anatomie de la peau
3) Physiopathologie de la brûlure
a) Répercussions locales de la brûlure
b) Répercussions systémiques de la brûlure
4) Évaluation de la gravité d’un grand brûlé
5) Grandes lignes de la prise en charge d’un brûlé grave
a) Soins locaux
b) Prise en charge globale
6) Objectif de ce travail
B) MATERIELS ET METHODES
1) Population de l’étude
2) Données recueillies
3) Recueil des données
4) Analyses statistiques
C) RESULTATS
1) Population de l’étude
a) Caractéristiques démographiques et cliniques des patients
b) Évaluation de la gravité des patients
2) Données principales
a) Vitamines et facteurs vitamines K dépendants
b) Oligoéléments
c) Taux de globules blancs (GB)
3) Données secondaires
a) Type d’alimentation
b) Supplémentation en vitamine B6
c) Greffe
d) Complications post greffe
e) Colonisations cutanées
f) Infections cutanées
D) DISCUSSION
E) CONCLUSION

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