Soutenance mémoire
La chirurgie proctologique est réputée particulièrement douloureuse [4]. Les pathologies proctologiques sont dominées par les hémorroïdes. Elles sont surtout retrouvées dans la population masculine. Tous les traitements antalgiques proposés (médicaux, ambulatoires et chirurgicaux) ont enregistré des améliorations dans la réduction des symptômes douloureux et de la morbidité post-opératoire. Ainsi différentes stratégies thérapeutiques parmi lesquelles l’administration de paracétamol et d’anti- inflammatoires non stéroïdiens ainsi que l’injection péridurale de morphine ont été utilisées avec succès dans le cadre de la gestion de la douleur périnéale, pour réduire l’intensité des douleurs postopératoires après une chirurgie proctologique [8,11]. Le périnée, de par son accessibilité relative à portée d’aiguille, permet l’application de techniques d’anesthésie locale et locorégionale dont le rapport bénéfice-risque est élevé. Anciennement, ces modalités d’anesthésie étaient presque exclusivement utilisées en obstétrique. La mise récente sur le marché d’anesthésiques locaux de longue durée d’action et potentiellement moins toxiques, d’aiguilles spécifiques, ainsi que l’utilisation de la neurostimulation ont permis de reconsidérer certaines techniques de blocs périphériques tombées en désuétude. [4] Ces techniques s’inscrivent dans le concept actuel d’analgésie multimodale et de réhabilitation postopératoire précoce. [27] Ces gestes bien que simples nécessitent, cependant, des connaissances. Le bloc pudendal avec neurostimulation sous anesthésie générale a permis de manière très significative :
– une amélioration prolongée de l’analgésie postopératoire notamment au repos, à la mobilisation et lors de l’émission des premières selles,
– une diminution du besoin d’antalgiques en postopératoire,
– un retour plus rapide à une activité normale,
– et une meilleure satisfaction des patients. [4]
Anatomie
Anatomie descriptive
Le périnée est l’ensemble des parties molles et aponévrotiques qui ferment l’excavation pelvienne et qui laissent passer l’urètre et le rectum chez l’homme et l’urètre, le vagin et le rectum chez la femme (figure 1).
Cadre osseux
Le périnée est limité par :
– en avant : la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes,
– en arrière : l’apex du coccyx,
– latéralement : les tubérosités ischiatiques.
Entre ces deux structures siège le noyau fibreux central du périnée. La ligne bitubérale ischiatique sépare le périnée en deux parties : urogénital et anal.
En avant, le périnée urogénital qui comprend les organes génitaux externes : la vulve, le clitoris, le méat urinaire chez la femme ou le scrotum, le pénis et le gland chez l’homme. En arrière : le périnée anal.
Muscles et aponévroses
Le périnée présente trois étages : un plan superficiel, moyen et profond.
– Le plan superficiel du périnée (figure 3) correspond :
o chez la femme, aux grandes et aux petites lèvres de la vulve ;
o chez l’homme, au scrotum et au gland.
Il est doublé par le fascia superficiel du périnée qui est en continuité avec le fascia superficiel de l’abdomen. Le périnée anal est recouvert d’une peau plus épaisse avec un fascia superficiel aréolaire, discontinu, imprégné de graisse en continuité avec le corps adipeux de la fosse ischiorectale.
– Le plan moyen est divisé en deux parties.
Au niveau du périnée postérieur, il comprend les muscles transverses superficiels et le sphincter externe de l’anus. Au niveau du périnée antérieur, le diaphragme uro-génital recouvert de ses fascias supérieur et inférieur forme par le sphincter externe de l’urètre et les muscles transverses profonds.
– Le plan profond ou diaphragme pelvien est recouvert à sa face supérieure par le fascia pariétal pelvien. Il est constitué des muscles élévateurs de l’anus et des muscles coccygiens. La fosse ischio-rectale située sous les muscles élévateurs de l’anus, entre l’ischion et le canal anal, occupe la majeure partie du périnée postérieur. C’est un espace graisseux se prolongeant en avant vers le périnée antérieur, et en arrière vers la région glutéale. Sur le plan anesthésique, cet espace graisseux traversé par les branches du nerf pudendal, représente un espace potentiel de diffusion des anesthésiques locaux. [4]
Vascularisation du périnée
Vascularisation artérielle
La vascularisation du périnée est assurée par l’artère pudendale, branche antérieure de l’artère iliaque interne. Elle pénètre dans la fosse ischio-rectale au niveau de la petite échancrure sciatique, puis se dirige vers l’avant accompagnée du nerf et de la veine pudendale. Ensuite elle chemine à la face supérieure de l’aponévrose périnéale moyenne au-dessus du muscle transverse profond.
Vascularisation veineuse
Elle se calque sur le schéma des artères et trouve son origine dans le plexus veineux de Santorini situe un peu en dessous de la symphyse pubienne. La veine pudendale reçoit des collatérales caverneuses, bulbaires et périnéales et se jette dans la veine iliaque interne.
Vascularisation lymphatique
Les troncs lymphatiques profonds du périnée antérieur suivent les veines et se jettent dans les ganglions iliaques internes.
Innervation pelvi-périnéale
Le périnée est probablement la région du tronc présentant le plus de différences anatomiques en fonction du sexe. Cependant en matière d’innervation et en dehors des rameaux terminaux dont l’appellation varie selon l’organe de destination, les distributions sensitives et motrices sont similaires et n’exigent pas de grandes variations quant aux techniques utilisées. Le point commun est d’une part :
● L’association des deux systèmes d’innervation : sympathique par le plexus mésentérique inférieur et parasympathique par les plexus lombaire et sacré ;
● L’existence de la fosse ischio-rectale qui constitue un espace de diffusion propice à la réalisation de techniques d’infiltration par les anesthésiques locaux. [4,23]
Innervation sympathique
Le nerf sympathique provient du plexus mésentérique inférieur. Il est constitué de branches du plexus inter-mésentérique et de branches issues du plexus aortique. Toutes ces branches concourent à la création des nerfs splanchniques pelviens, qui sont au nombre de trois (deux latéraux et un médian). A hauteur de L5, à la face antérieure du rectum et en dedans des trous sacrés antérieurs, ils se différencient pour former le cordon plexiforme de Cruveilhier et le nerf hypogastrique de Latarjet. Le nerf hypogastrique est destiné à la vessie, au rectum et aux organes génitaux. La distribution dans le bassin supérieur et inférieur se fait sous la forme de plexus secondaires propres. Chaque plexus secondaire innervant un organe et porte le nom de la zone qu’ils innervent. Le nerf hémorroïdal moyen (ou rectal) est destiné au sphincter interne de l’anus, urétéral, vésical, vésiculo-déférentiel et prostatique chez l’homme ou utérin chez la femme.
Les nerfs du vagin sont anastomosés au plexus vésical et rectal. Ces zones de plexus constituent des régions qui seront facilement accessibles pour bloquer les influx neurovégétatifs pelviens. [23]
Parasympathique pelvien
L’innervation parasympathique du périnée est constituée de trois plexus : sacré, pudendal, sacro-coccygien. [23]
Le plexus sacré
Il est formé du plexus lombo-sacré et des branches antérieures des 3 premières racines sacrées. Le tronc lombo-sacré est constitué par les branches antérieures des trois premières racines sacrées, de la branche antérieure de la cinquième lombaire et d’anastomoses avec la branche L4. A l’exception du nerf obturateur interne, toutes les branches du plexus sacrée sont destinées au membre inférieur via le nerf grand sciatique. [23]
Le plexus pudendal
Le plexus pudendal (anciennement plexus honteux interne) est constitué par les branches antérieures de S2 et S3 mais surtout de S4. Il est collé au plexus sacré et recouvert par la même aponévrose. Il y contracte de nombreuses anastomoses en particulier avec le nerf sympathique pelvien. Toutes les branches du nerf sympathique pelvien sont destinées au rectum, à la vessie, aux organes génitaux externes et au périnée. Le nerf pudendal naît des deuxième, troisième et quatrième racines sacrées. Dès son origine, il sort du bassin. Il chemine avec l’artère pudendal, par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique. Il est alors situé sous le muscle pyramidal. Puis il contourne l’épine sciatique et pénètre par la petite échancrure sciatique dans le bassin et la paroi externe de la fosse ischio-rectale. Dans cette dernière, le pédicule pudendal est enrobé et fixé dans un dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne appelé canal honteux ou canal d’Alcock. Le nerf pudendal y est situé à la partie inférieure du paquet vasculonerveux où il longe le bord supérieur du repli falciforme du grand ligament sacro-sciatique. Cette localisation est à l’origine d’une des symptomatologies douloureuses s’intégrant dans les « névralgies du canal d’Alcock ». Ce trajet est court et le nerf pudendal donne rapidement naissance dans sa gaine à trois branches terminales :
● le nerf hémorroïdal ou rectal inférieur qui innerve le sphincter externe de l’anus et la zone cutanée péri-anale.
● le nerf périnéal qui est une branche inférieure dirigée en bas et en avant et qui donne :
o un rameau périnéal externe ;
o le rameau superficiel du périnée dans le plan superficiel du périnée vers le scrotum chez l’homme et la face inférieure de la verge ou des grandes lèvres chez la femme ;
o le rameau profond bulbo-urétral qui aborde la face inférieure du corps caverneux chez l’homme ou le muscle constricteur de la vulve chez la femme.
La connaissance de ces terminaisons nerveuses motrices et leur destination sont importantes pour les techniques de bloc pudendal par neurostimulation. Le nerf dorsal de la verge ou du clitoris accompagne dans un premier temps le pédicule pudendal sur la paroi latérale de l’espace ischio-rectal puis le long de la branche ischio-pubienne. Il gagne ensuite le bord antérieur du ligament transverse du pelvis, puis passe sous la symphyse pubienne jusqu’à la face dorsale de la verge ou du clitoris à travers les faisceaux du ligament suspenseur. La destination finale est, chez l’homme le gland et les faces latérales de la verge, et chez la femme le clitoris et son capuchon.
Le plexus sacro-coccygien
Il est constitué par les branches antérieures du cinquième nerf sacré et du nerf coccygien. Ce plexus va donner :
– des rameaux viscéraux qui se joignent au plexus hypogastrique,
– des rameaux cutanés pour la peau de la région coccygienne, et
– un rameau ano-coccygien vers les téguments entre le coccyx et l’anus.
Au total
La zone cutanée innervée par le nerf pudendal est en forme de selle ou de triangle isocèle à sommet arrondi (sus-clitoridien chez la femme, sous scrotale à hauteur de la partie inférieure de la symphyse pubienne chez l’homme) et à base sous-anale. Il est constitué par les branches antérieures de S2 et S3 mais surtout de S4. Il est collé au plexus sacré, recouvert par la même aponévrose et y contracte de nombreuses anastomoses ainsi qu’avec le sympathique pelvien. Toutes ses branches sont destinées au rectum, à la vessie, aux organes génitaux externes et au périnée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Anatomie
1.1. Anatomie descriptive
1.2. Cadre osseux
1.3. Muscles et aponévroses
1.4. Vascularisation du périnée
1.4.1.Vascularisation artérielle
1.4.2. Vascularisation veineuse
1.4.3. Vascularisation lymphatique
1.5. Innervation pelvi-périnéale
1.5.1. Innervation sympathique
1.5.2. Parasympathique pelvien
1.5.3. Au total
1.6. Rappels sur la chirurgie proctologique programmée
1.6.1. La chirurgie de la maladie hemorroidaire
1.6.2. La chirurgie de la fissure anale
1.6.3. La chirurgie de la fistule anale
1.7. L’anesthésie en proctologie
1.8. Caractéristiques de la douleur périnéale
DEUXIEME PARTIE
1. Matériel et méthodes
1.1. Cadre de l’étude
1.1.1. Le bloc opératoire central
1.1.2. Le personnel
1.2. Méthodologie
1.2.1. Type de l’étude
1.2.2. Durée de l’étude
1.2.3. Population d’étude
1.3. Protocole d’étude
1.3.1. Pré-opératoire
1.3.2. Per-opératoire
1.3.3. Post-opératoire
1.3.4. Le recueil des données
1.3.5. Exploitation des données
1.4. Les paramètres étudiés
2. RESULTATS
2.1. Données épidémiologiques
2.2. Données cliniques
2.2.1. Terrains
2.2.2. Antécédents
2.2.3. Classe ASA
2.2.4. Diagnostics
2.3. Données per-opératoires
2.3.1. La durée de réalisation du bloc pudendal
2.3.2. Le délai d’installation du bloc pudendal
2.3.3. Les constantes per-opératoires
2.4. Données post-opératoires
2.4.1. La valeur de la douleur post-opératoire
2.4.2. Durée du bloc sensitif
2.4.3. Complications per-opératoires
2.4.4. Niveau de satisfaction
3. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
