Soutenance mémoire
Cirières d’inclusion et d’exclusion
Nous avons adopté les critères fixés par la décision n° 2019-DC-0667 de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) du 18 avril 2019 relative aux modalités d’évaluation des doses de rayonnements ionisants délivrées aux patients lors d’un acte de radiologie.[9]
Critères d’inclusion de la population adulte : « Une évaluation porte sur un acte donné et sur au moins 30 patients adultes consécutifs présentant un indice de masse corporelle compris entre 18 et 35 inclus à l’exception des actes réalisés sur la tête »
Critères d’inclusion de la population pédiatrique : « Pour les actes de pédiatrie, lorsqu’au moins 5 % des actes effectués sur un dispositif médical dans l’unité concernent des enfants, une évaluation dosimétrique est réalisée en complément des évaluations réalisées chez l’adulte. Cette évaluation porte sur au moins 10 patients consécutifs, pour au moins un acte pédiatrique et une catégorie de poids »
Scanner du rachis lombaire
Le 75éme percentile des CTDI vol a été de 11,82 mGy, inférieure à la valeur NRD en Belgique [11] qui est de 26 mGy et celle en France [9] qui est de 28 mGy. Cet examen utilisait la technique de réduction de dose d’irradiation (CARE Dose-4D). La médiane des longueurs explorées a été de 330,2 mm. Elle est largement supérieure à la longueur prévue par le protocole prédéfini (260mm). Le 75éme percentile des DLP a été de 426,32 mGy.cm, inférieure à la valeur NRD en Belgique [11] qui est de 600 mGy.cm et celle en France [9] qui est de 725 mGy.cm. Nous avons insisté auprès des techniciens manipulateurs sur l’importance du respect des longueurs d’acquisition car plusieurs de nos examens remontaient au niveau vertébral dorsal ou couvraient la totalité du bassin, alors que la hauteur normale de l’acquisition doit s’étendre de la douzième vertèbre dorsale aux articulations sacro-iliaques. L’utilisation de la technique de réduction de dose d’irradiation (CARE Dose-4D) permettant la modulation automatique de la charge en fonction des différentes régions traversées par le faisceau de Rayons X, fait que notre 75éme percentile des CTDI vol et des DLP restent inférieure aux valeurs NRD.[12] Pour les scanners thoracique, abdomino-pelvien et du rachis lombaire, les valeurs 75éme percentile des indicateurs dosimétriques (CTDI vol et DLP) ont été inférieurs aux NRD, ce qui pourrait être expliqué par l’intégration de l’appareil d’un logiciel de réduction de dose d’irradiation (CARE Dose- 4D) permettant la modulation automatique de la charge en fonction des différentes régions traversées par le faisceau de Rayons X. [13] La charge est le produit de l’intensité du courant (mA) appliqué à la cathode par la durée de l’exposition. C’est le paramètre le plus facilement corrélé à la dose ; il exprime directement la quantité de photons émise, et toute réduction ou augmentation de la charge, réduira ou augmentera dans la même proportion l’exposition du patient [14]. Une option logicielle (CARE Dose- 4D) permet l’adaptation automatique de la charge à la morphologie du patient selon son profil d’absorption : c’est le contrôle automatique de l’exposition (Automatic Exposure Control : AEC) [15]. Elle permet d’obtenir une qualité d’image optimale avec une exposition au rayonnement optimal. Pour chaque région anatomique et en fonction du protocole d’examen, les seuils de la charge minimale et maximale (plage des milliampères) et l’indice de bruit souhaité sont programmés par défaut sur la machine ; toutefois les paramètres sont accessibles à une modification en cas de nécessité [16].
Formation en radioprotection
Plusieurs études se sont intéressées à l’évaluation des connaissances des praticiens en radiologie (techniciens, radiologues et radiologues en cours de formation), concernant les risques de l’usage des rayons X et les doses d’irradiation délivrées. Elles ont toutes conclu à l’insuffisance de leurs connaissances [24,25]. Un minimum de formation est aussi nécessaire au cours de la formation initiale de tous les médecins, quelque soient leurs pratiques, car partant du principe de justification, le médecin prescripteur est tenu de respecter les règles de radioprotection par la demande éclairée des examens irradiants. Selon une étude australienne, incluant 14 centres hospitaliers en 2012, il a été démontré que 86 % des cliniciens sous- estimaient le risque radique [24]. Ainsi, l’existence d’une formation initiale correcte des radiologues et des techniciens en formation et l’instauration de formations continues, qui seraient obligatoires et régulièrement mises à jour, permettront à tous les praticiens d’appliquer les principes de radioprotection, d’optimiser les procédures d’examens et rester à jour au sujet des avancées technologiques en la matière [25]. La personne compétente en radioprotection (PCR) peut jouer un rôle important dans la formation continue en radioprotection des radiologues et des techniciens au sein de l’hôpital.
Recommandations pour le compte rendu
Le compte rendu radiologique doit être complet mais concis. Il doit obéir à un plan précis fait de quatre chapitres distincts : indication, technique, résultats et enfin synthèse et conclusion [27]. Le chapitre « Indication » doit résumer le problème clinique et justifier la réalisation de l’examen donc justifier l’irradiation. Dans le chapitre « Technique » doivent être décrit l’appareillage utilisé (type, marque, date de mise en route…), le protocole d’examen appliqué, le type et la quantité de PDC utilisé. Tout incident imputable à l’utilisation d’un PDC doit être mentionné dans ce chapitre et répété dans la conclusion [28]. Les résultats et la conclusion doivent être rédigés avec des termes simples afin de clarifier le compte rendu et le rendre transmissible et compréhensible. La transposition du relevé dosimétrique dans nos comptes rendus devrait être obligatoire. En France, ce relevé est une obligation légale dictée par l’arrêté du 22 septembre 2006 « relatif aux informations dosimétriques devant figurer dans un compte-rendu d’acte utilisant les rayonnements ionisants » [29]. Les informations utiles et prévues par cet arrêté sont :
La DLP par région :
– En cas d’acquisitions multiples sur une même région, la DLP reportée sera la somme des DLP (DLP totales).
– Les DLP de la tête et du cou sont sommables entre elles (car calculées sur un même fantôme Head de 16 cm).
– La DLP du tronc incluant les régions du thorax, de l’abdomen et du pelvis qui peuvent être sommables entre eux (car calculés sur un même fantôme Body de 32 cm).
– Les DLP calculés sur la tête et cou et sur le tronc ne peuvent être sommables et il faut mentionner la DLP relative à chaque région et non la DLP totale.
Le CTDI vol : Pour les expositions du pelvis chez une femme en âge de procréer et pour les expositions abdomino-pelviennes justifiées chez une femme enceinte [29].
CONCLUSION
Devant l’inflation du nombre d’examens radiologiques irradiants, l’agence internationale de l’énergie atomique (IAEA), dans un souci de radioprotection, a réagi en recommandant aux états membres l’élaboration de niveaux de références diagnostiques, au-deçà desquels les valeurs dosimétriques doivent se tenir, sous peine de se voir infliger des actions correctrices. Par ailleurs, on ne dispose pas à ce jour au Sénégal, de niveaux de références diagnostiques nationaux sur lesquels on peut se baser pour évaluer les doses d’irradiation délivrées aux patients au cours des examens radiologiques et particulièrement scanographique. Cette présente étude prospective, menée à l’hôpital régional de Kaolack avait comme objectif général de procéder à une évaluation dosimétrique des examens scanographiques de routine et de comparer ces doses d’irradiation à des valeurs NRD dans le monde, afin de juger de la nécessité d’apporter des corrections à nos protocoles. Notre travail a porté sur les 288 patients reçus pour scanner sur une période d’un mois. Tous les examens scanographiques ont été réalisés sur le même scanner multicoupe SIEMENS (16 barrettes) et selon des protocoles standardisés prédéfinis sur la machine. Le scanner dispose d’un logiciel de réduction de dose (CARE Dose- 4D) qui permet une modulation automatique de charge. Pour l’évaluation dosimétrique des examens scanographiques on a sélectionné cinq catégories d’examens selon la région anatomique explorée et des critères d’inclusion bien précise pour avoir quatre groupes adulte composés de 102 dossiers de scanner cérébral, 31 dossiers de scanner thoracique, 43 dossiers de scanner abdomino-pelvien et 32 dossiers de scanner du rachis lombaire, et un groupe pédiatrique de 10 dossiers de scanner cérébral. Nous avons étudié les indicateurs dosimétriques CTDI vol, DLP et la longueur explorée, pour lesquels nous avons calculé : la médiane, les valeurs extrêmes, le 75éme percentile, le rapport 75ème /25ème percentile et l’écart type. Chez l’adulte, pour le scanner cérébral, la CTDI vol a été constante à 58,3 mGy et le 75éme percentile des DLP a été de 1257,07 mGy.cm. Pour le scanner thoracique, le 75éme percentile des CTDI vol a été de 8,22 mGy et celui des DLP a été de 355,43 mGy.cm. Pour les scanner abdomino-pelviens, le 75éme percentile des CTDI vol a été de 6,78 mGy et celui des DLP a été de 333,3 mGy.cm. Pour le scanner du rachis lombaire, le 75éme percentile des CTDI vol a été de 11,82 mGy et celui des DLP a été de 426,32 mGy.cm. Chez l’enfant, pour le scanner cérébral, le 75éme percentile des CTDI vol a été de 29,32 mGy et celui des DLP a été de 843,41 mGy.cm. Nous avons comparé les 75éme percentiles des indicateurs dosimétriques à des NRD dans le monde. Chez l’adulte, pour le scanner cérébral, les 75éme percentiles des indicateurs dosimétriques ont été supérieures aux NRD et même aux valeurs trouvées au CHN Aristide le Dantec. Une remise en conformité semble être nécessaire pour ce type d’examen. D’une part, la réduction des longueurs explorées en se limitant dans le champ d’irradiation à la zone anatomique utile à l’étude et d’autre part, voire la possibilité d’intégré le logiciel de réduction de dose pour ce type d’examen. Pour les trois types de scanner explorant les régions du tronc (thoracique, abdomino-pelvien et rachis lombaire), les 75éme percentiles des indicateurs dosimétriques ont été inférieurs aux NRD, expliqué par l’intégration de l’appareil du logiciel « CARE Dose- 4D » qui permet la réduction de la charge en fonction du volume traversé par les rayons X. Chez l’enfant, pour le scanner cérébral, bien que ce type d’examen utilisât le logiciel de réduction de dose d’irradiation (CARE Dose-4D), avec un 75éme percentile des CTDI vol inférieure aux NRD, le 75éme percentile des DLP a dépassé largement les valeurs NRD, expliqué par le fait que les longueurs explorées ont largement dépassé la longueur prévue par le protocole, avec intégration dans le champ d’irradiation de zones anatomiques non utiles à l’étude. Dans le but d’améliorer notre pratique scanographique, nous avons donné des recommandations pour l’optimisation de nos valeurs dosimétriques. L’amélioration de la pratique scanographique impose, en premier lieu, une bonne connaissance des principes fondamentaux de la radioprotection appliqués au domaine médical: la justification de l’indication clinique et du choix de l’examen radiologique, l’optimisation par la gestion éclairée des paramètres d’acquisition pour atteindre le compromis entre moindre dose d’irradiation et meilleure qualité d’image, connu sous l’acronyme « ALARA » (As Low As Reasonably Achievable) et enfin la substitution quand la limitation n’est pas bénéfique au patient. La transposition du relevé dosimétrique dans nos comptes rendus devrait être obligatoire. Les informations utiles sont la DLP pour toute exposition et le CTDI vol pour les expositions du pelvis chez une femme en âge de procréer et chez la femme enceinte après une exposition justifiée. Au Sénégal, il serait utile d’instaurer une législation qui impose une évaluation des doses d’irradiation délivrées aux patients au cours des examens radiologiques diagnostiques et interventionnels par rapport à des valeurs de référence nationales. Ces évaluations seraient périodiques et contrôlées et des actions correctives seraient imposées au besoin. La formation initiale et continue en radioprotection des différents intervenants doit être une obligation déontologique voire légale.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I- TYPE ET PERIODE D’ETUDE
II-CADRE DE L’ETUDE
III- POPULATION D’ETUDE
1- Caractéristiques de la population générale
2- Critères d’inclusion et d’exclusion
3- Population sélectionnée pour l’évaluation dosimétrique
IV- MATERIEL
1- Scanner multicoupe
2- Protocoles standards des scanners
V- METHODES
1- Paramètre dosimétriques étudiés
2- Traitement des données et analyse statistiques
RESULTATS
I- EVALUATION DOSIMETRIQUE CHEZ L’ADULTE
1- Scanner cérébral
2- Scanner thoracique
3- Scanner abdomino-pelvien
4- Scanner du rachis lombaire
II- EVALUATION DOSIMETRIQUE CHEZ L’ENFANT
DISCUSSION
1- Chez l’adulte
1.1- Scanner cérébral
1.2- Scanner thoracique
1.3- Scanner abdomino-pelvien
1.4- Scanner du rachis lombaire
2- Chez l’enfant
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
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