Soutenance mémoire
Le rôle de l’utérus dans la vie de la femme reste, en dehors de sa fonction primordiale dans la reproduction, important notamment dans la vision du schéma corporel de la femme, dans sa sexualité et pour son psychisme (1). L’hystérectomie est une ablation chirurgicale du tissu utérin enlevant le corps et le col de l’organe (2). L’hystérectomie est l’intervention chirurgicale la plus fréquemment pratiquée en gynécologie (3) après l’appendicectomie en chirurgie abdomino-pelvienne (4) (5). La première hystérectomie abdominale était exécutée par Charles Clay à Manchester en 1843(6). La technique d’hystérectomie vaginale a été mise au point à Vienne vers la fin du XIXème siècle (7) et récemment la cœlioscopie, dont l’essor au cours des années 90 a été prodigieux, a rejoint le champ d’application de l’hystérectomie en 1989 (8). Le passage de l’hystérectomie par voie abdominale à l’hystérectomie vaginale a été une étape vers la sélection de techniques chirurgicales moins agressives (9). A l’Hôpital Universitaire de gynécologie obstétrique de Befelatanana (HUGOB), une évaluation des voies d’abord de l’hystérectomie a fait l’objet d’une étude prospective et analytique réalisée sur une année allant du 01 Mars 2011 au 29 Février 2012 à propos de 75 cas.
Rappels sur l’utérus
Anatomie macroscopique
L’utérus, appelé vulgairement la matrice est un organe musculaire creux, situé dans la cavité pelvienne entre la vessie et le rectum. Chez la femme multipare, il mesure 7 à 9 cm de long, 3 cm d’épaisseur, de consistance ferme. Il a la forme d’une poire, avec un étranglement à sa partie moyenne, appelé isthme. En haut se trouve le corps utérin, et en bas le col utérin .
Corps utérin
Il est la plus grande partie de l’organe. Il a une forme conoïde et aplati d’avant en arrière. Il a une face antéro-inférieure, convexe, et qui s’appuie sur la vessie, et une face supéro-postérieure qui répond aux anses intestinales. Sur les deux bords latéraux donnent naissance les trompes utérines .
Isthme utérin
Il est très étroit et répond au cul de sac vésico-utérin. Il sépare l’utérus en deux parties.
Le col utérin
Il a trois parties :
– La partie sus vaginale : qui répond à la vessie en avant au cul de sac de Douglas et au rectum en arrière. Ses bords latéraux sont en rapport avec les ligaments larges, les vaisseaux et les uretères.
– La partie vaginale : c’est la ligne d’insertion du vagin de sorte que la cavité vaginale est plus profonde en arrière qu’en avant.
– La partie intra-vaginale : c’est la portion vaginale, elle est conique et s’ouvre dans le vagin par l’orifice externe de l’utérus. Il s’aplatit chez la multipare, devient court, large avec deux lèvres (supérieure et inférieure) à contours irréguliers.
Il est percé à son milieu par le canal endocervical qui relie la cavité utérine par l’orifice interne avec la cavité vaginale par l’orifice externe .
Anatomie microscopique
L’utérus a trois tuniques :
Tunique séreuse ou péritonéale
Elle tapisse l’utérus avec deux couches viscérale et pariétale de sorte que le corps utérin est intra- péritonéal et le col utérin est extra péritonéal. Le corps utérin est recouvert par la couche viscérale du péritoine. Sur la face antérieure le péritoine viscéral se réfléchit sur le péritoine pariétal à la limite de l’isthme et du col utérin en formant le cul de sac vésico-utérin. Sur la face postérieure, ce péritoine viscéral recouvre tout le col utérin, et une partie du vagin pour se réfléchir sur le péritoine pariétal en formant le cul de sac de Douglas (recto- vaginal) .
Myomètre
Il s’agit d’une tunique musculaire avec trois couches :
– Une couche externe avec des fibres musculaires longitudinales.
– Une couche interne avec fibres musculaires circulaires.
– Une couche moyenne avec des faisceaux entrecroisés dans tous les sens adhérant à des vaisseaux sanguins. Sur le col la couche musculaire est moins épaisse que sur le corps utérin .
Endomètre
Il constitue la tunique muqueuse du corps utérin et est morphologiquement différente de celle du col utérin.
L’endomètre du corps utérin a de l’intérieur vers l’extérieur :
– Une couche épithéliale à cellules prismatiques avec des glandes utérines sécrétant du mucus et du glycogène.
– Un tissu conjonctif : comprenant une couche basale qui ne change pas pendant le cycle menstruel, et une couche fonctionnelle (1-7 mm d’épaisseur).
L’endomètre du col utérin : appelé endo cervix dont la surface présente des plis palmés appelés : « l’arbre de vie ». C’est une couche épithéliale avec des glandes ne produisant pas de glycogène mais du mucus très épais. Ce mucus protège l’endomètre contre les bactéries venant du vagin, et joue un grand rôle dans l’ascension des spermatozoïdes .
Vascularisation de l’utérus
Vascularisation artérielle
Trois paires d’artères d’importance variable assurent la vascularisation de l’utérus : l’artère utérine essentielle, l’artère ovarique et l’artère du ligament rond, très accessoire .
L’artère utérine
Elle naît du tronc antérieur de l’artère iliaque interne (dont elle est une branche importante). Longue de 15 cm (pour un diamètre de 3 mm) elle présente 3 portions:
– rétro ligamentaire (ou pariétale) en arrière du ligament large oblique en bas et en avant sur une longueur de 6 cm.
– sous ligamentaire dans le paramètre, dirigée transversalement et décrivant une crosse à concavité supérieure (surcroisant l’uretère)
– intra ligamentaire (ou viscérale) dirigé verticalement : elle est ascendante le long du bord latéral du corps utérin. L’artère utérine se divise à l’angle supéro-latéral de l’utérus en 3 rameaux :
– rameau récurrent du fond utérin
– rameau tubaire
– rameau ovarique .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.RAPPELS ANATOMIQUES
1.1Rappels sur l’utérus
1.2 Rappels anatomiques du vagin
1.3 Rappels anatomiques du périnée
II- HYSTERECTOMIE PROPREMENT DITE
2.1 Définition
2.2 Historique
2.3 Epidémiologie
2.4 Indications
2.5 Contre indications
2.6 Techniques chirurgicales
2.7 Complications
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I.PATIENTES ET METHODE
1.1 Cadre de l’étude
1.2 Recrutement des patientes
1.3 Sélection des patientes
1.4 Les paramètres d’étude
1.5 L’analyse des données
II. RESULTATS
2.1 L’incidence et voie d’abord
2.2 Le profil socio-épidémiologique
2.3 Les antécédents
2.4 Les signes cliniques
2.5 Les examens paracliniques
2.6 Les indications
2.7 Le poids de l’utérus après l’intervention
2.8 La durée de l’intervention
2.9 Les complications per opératoires et les suites post opératoires
2.10 Les séjours hospitaliers
2.11 L’impact sexuel après hystérectomie
TROISIEME PARTIE: COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I. COMMENTAIRES
1.1 Incidence
1.2 L’âge de la patiente
1.3 La parité
1.4 L’ethnie
1.5 Le niveau socio-économique
1.6 Les antécédents de chirurgie abdominale antérieure
1.7 Les signes cliniques
1.8 Les signes paracliniques
1.9 Les indications
1.10 La voie d’abord et poids de l’utérus
1.11 La durée de l’intervention
1.12 Les complications en per et les suites opératoires
1.13 Les séjours hospitaliers
1.14 L’impact sexuel
II.SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
