Soutenance mémoire
Le goitre est défini par l’augmentation de volume de la glande thyroïde. Il peut être diffus ou localisé, homogène ou nodulaire [1]. Selon l’organisation mondiale de la santé, la prévalence mondiale du goitre pouvait être estimée en 2003 à 15,8% [28]. Les pathologies pouvant s’accompagner de goitres sont nombreuses. On peut avoir les goitres hyperthyroïdiens, euthyroidiens et hypothyroïdiens. Sidibé dans son étude sur les thyréopathies en Afrique Subsaharienne a rapporté une prédominance des goitres euthyroïdiens (54,7%) suivi de la maladie de Basedow (13,1%) et des goitres multinodulaires toxiques (6,6%) [56]. La thyroïdectomie est une intervention chirurgicale qui consiste en l’exérèse de tout ou une partie de la glande thyroïde. Elle a sa place dans l’arsenal thérapeutique permettant de prendre en charge les thyréopathies. Elle fait appel aux isthmectomies, aux Lobo-isthmectomies, aux thyroïdectomies subtotales, aux thyroïdectomies totales, ou enfin aux thyroïdectomies élargies avec ou sans curage ganglionnaire. Elle constitue le traitement de choix dans nos régions du fait d’un niveau socio-économique bas [23]. Les techniques chirurgicales ont évolué avec l’avènement de la chirurgie endoscopique. Les complications postopératoires ne sont pas rares [4]. La paralysie récurrentielle, l’hypoparathyroïdie et les récidives goitreuses en sont les plus redoutées [5].
Cependant, avec les avancées réalisées dans le domaine de la chirurgie thyroïdienne, la thyroïdectomie est devenue un moyen sûr et efficace pour le traitement des thyréopathies. Un examen extemporané est indiqué si le geste chirurgical peut être modifié par la réponse du pathologiste ou pour typer des tumeurs difficiles d’accès [6]. Les résultats du traitement chirurgical sont le plus souvent satisfaisants, une hormonothérapie substitutive souvent définitive est nécessaire lorsque la résection a été large (thyroïdectomie totale ou subtotale) [8].
RAPPELS SUR LA GLANDE THYROIDE
Anatomie descriptive
Situation
La glande thyroïde se trouve dans la loge thyroïdienne, située dans la région sous-hyoïdienne .Elle est moulée devant la partie inférieure du larynx et les premiers anneaux trachéaux.
Forme et dimensions
La glande a grossièrement la forme d’un H .Elle est constituée de deux lobes latéraux reliés par un isthme transversal. Il existe sur le bord supérieur de l’isthme un prolongement appelé pyramide de Lalouette. Les lobes latéraux en forme de pyramide triangulaire présentent: 3 faces (antéroexterne, postérieure et interne), 3 bords (postéro-interne, antérieur, externe) et 2 pôles (un pôle supérieur effilé et un pôle inférieur renflé).
Le bord supérieur de l’isthme se détache en général légèrement à gauche de la ligne médiane. Plus volumineuse chez la femme, elle mesure en environ : 5cm de hauteur, 2cm de large pour chaque lobe et 1,5cm d’épaisseur, avec un poids de 20g en moyenne.
Aspect
De coloration brun rougeâtre clair, la glande a une surface irrégulière et une consistance molle. Le parenchyme est revêtu d’une capsule fibreuse.
Fixité
Elle est assurée par :
➤ 3 ligaments, dits ligaments de Gruber, un ligament antérieur, unissant l’isthme à la trachée, deux ligaments latéraux unissant les lobes latéraux à cette trachée .Le corps thyroïde, solidaire au conduit aérien, suit les mouvements de déglutition.
➤ Les pédicules vasculo-nerveux.
➤ La gaine thyroïdienne.
Il existe une nappe celluleuse clivable entre gaine et capsule thyroïdienne.
Anomalies
On peut observer des lobes thyroïdiens accessoires sur le trajet du tractus thyréoglosse jusque dans le thorax.
Rapports
La loge thyroïdienne
Elle fait partie de la gaine viscérale du cou. Elle est délimitée par le fascia thyroïdien. En avant, la loge est fermée par le muscle sterno-thyroïdien dans sa gaine musculaire. En bas, la loge se prolonge par la lame thyro-péricardique. L’espace péri-thyroïdien, constitué d’un tissu conjonctif lâche, sépare le fascia et la capsule thyroïdienne .Il contient les glandes parathyroïdiennes et les vaisseaux thyroïdiens.
Rapports de l’isthme
La face antérieure
C’est la voie d’abord de la glande. Convexe, elle répond à l’aponévrose cervicale superficielle et moyenne qui engaine les muscles sterno-cléido mastoïdiens, sterno-cléido-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens. Elles s’unissent sur la ligne médiane pour former la ligne blanche du cou.
La face postérieure
Concave, elle répond aux 2e , 3e et 4e anneaux trachéaux.
Le bord supérieur
Il donne un prolongement inconstant : le lobe pyramidal. Il est longé par une arcade vasculaire sus-isthmique. Il répond aussi aux cartilages cricoïde et thyroïde.
Le bord inférieur
Nait le plexus thyroïdien impair.
Les artères
L’artère thyroïdienne supérieure
Branche de la carotide externe, elle descend verticalement le long de l’axe viscéral puis se bifurque au pôle supérieur de la glande et donne trois branches (médiane, antéro-latérale et postérieure).La branche médiale va s’anastomoser avec son homologue pour participer à l’arcade sus-isthmique.
L’artère thyroïdienne inférieure
C’est une collatérale du tronc thyro-cervical, branche de l’artère sous clavière. Elle présente deux courbes successives qui l’amènent à la partie inférieure du lobe latéral correspondant ou elle s’épanouit en ses branches terminales (à ce niveau elle est en rapport avec le nerf récurrent) :
➤ une branche profonde va vasculariser le larynx,
➤ une branche médiale au bord inférieur de l’isthme s’anastomosant avec son homologue opposé pour former l’arcade sous isthmique,
➤ une branche postérieure.
Histologie
Le parenchyme thyroïdien est constitué de vésicules ou follicules, juxtaposés, dont la taille varie selon l’activité de la glande. Ces follicules sont entourés de capillaires, et séparés les uns des autres par un tissu conjonctif lâche.
Follicules thyroïdiens
Les follicules thyroïdiens sont des formations sphériques comprenant :
– une paroi, constituée par un épithélium simple reposant sur une lame basale et comportant deux types de cellules : les cellules folliculaires ou thyréocyteset les cellules C ;
– et un contenu amorphe, pâteux et jaunâtre à l’état frais : la colloïde.
Les cellules folliculaires ou thyréocytes
Les cellules folliculaires sécrètent les hormones thyroïdiennesT3(triiodothyronine) et T4 (tétra-iodothyronine ou thyroxine). Leur pôle basal repose sur la lame basale du follicule, leur pôle apical présente des microvillosités se projetant dans la colloïde, et leurs faces latérales sont réunies à celles des cellules folliculaires adjacentes par des complexes de jonction. Elles possèdent un noyau basal ou central, des mitochondries, un réticulum endoplasmique granulaire et des ribosomes, un appareil de Golgi supranucléaire et de nombreux lysosomes, phagosomes (« gouttelettes de colloïde ») et phagolysosomes, surtout à leur pôle apical.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LALITTERATURE
I. RAPPELS SUR LA GLANDE THYROIDE
I.1. Anatomie descriptive
I.1.1. Situation
I.1.2. Forme et dimensions
I.1.3. Aspect
I.1.4. Fixité
I.1.5. Anomalies
I.1.6. Rapports
I.1.6.1. La loge thyroïdienne
I.1.7. Rapports de l’isthme
I.1.7.1. La face antérieure
I.1.7.2. La face postérieure
I.1.7.3. Le bord supérieur
I.1.7.4. Le bord inférieur
I.1.8. Rapports des lobes latéraux
I.1.8.1. La face antéro-externe
I.1.8.2. La face interne
I.1.8.3. La face postérieure
I.1.8.4. Le bord postéro-interne
I.1.8.5. Le bord externe
I.1.8.6. Le pole supérieur
I.1.8.7. Le pole inférieur
I.1.8.8. Vascularisation et innervation
I.1.9. Les artères
I.1.9.1. L’artère thyroïdienne supérieure
I.1.9.2. L’artère thyroïdienne inférieure
I.1.9.3. L’artère thyroïdienne moyenne
I.1.10. Les veines
I.1.10.1. La veine thyroïdienne supérieure
I.1.10.2. Les veines thyroïdiennes inférieures
I.1.10.3. Les veines thyroïdiennes moyennes
I.1.11. Les vaisseaux lymphatiques
I.1.11.1. Les lymphatiques supérieurs et moyens
I.1.11.2. Les lymphatiques inférieurs
I.1.12. Les nerfs
I.2. Histologie
I.2.1. Follicules thyroïdiens
I.2.1.1. Les cellules folliculaires ou thyréocytes
I.2.1.2. Les cellules « C » ou cellules parafolliculaires
I.2.1.3. Cytophysiologie
I.3. Physiologie des hormones thyroïdiennes
I.3.1. Synthèse-sécrétion
I.3.1.1. Captation
I.3.1.2. Iodation ou oxydation
I.3.1.3. Couplage
I.3.2. Transport
I.3.3. Métabolisme
I.3.4. Régulation
I.3.4.1. Régulation supra-thyroïdienne
I.3.4.2. Régulation intra-thyroïdienne
I.3.5. Effets biologiques des hormones thyroïdiennes
I.3.5.1. Actions métaboliques
I.3.5.2. Actions viscérales
II. LA THYROIDECTOMIE
II.1. Définition
II.2. Historique
II.3. Indications au cours des différentesaffections thyroïdiennes
II.3.1. Goitres hyperthyroïdiens
II.3.1.1. Maladie de Basedow
II.3.1.2. Goitres nodulaires toxiques(GNT)
II.3.1.2.1. L’adénome toxique thyroïdien (ATT)
II.3.1.2.2. Le goitre multinodulaire toxique
II.3.2. Goitres nodulaires euthyroïdiens
II.3.3. Goitres hypothyroïdiens
II.3.3.1. La Thyroïdite chronique de Hashimoto
II.3.3.2. Goitre endémique par carence en iode
II.4. Technique de la thyroïdectomie
II.4.1. Chirurgie ouverte
II.4.2. Chirurgie endoscopique
II.4.3. Les indications thyroïdectomie
II.5. Différents types de thyroïdectomie
II.5.1. Lobo-isthmectomie et thyroïdectomie totale
II.5.2. Lobectomie et thyroïdectomies subtotales
II.5.3. Thyroïdectomies élargies
II.5.4. Thyroïdectomie pour goitre plongeant
II.5.5. La chirurgie ganglionnaire
II.6. Les complications de la thyroïdectomie
II.6.1. Eléments de surveillance
II.6.2. Complications précoces
II.6.2.1. L’hématome compressif
II.6.2.2. La dyspnée postopératoire
II.6.2.3. L’atteinte du nerf récurrent
II.6.2.4. L’insuffisance parathyroïdienne aiguë
II.6.2.5. La crise aigue thyrotoxique
II.6.3. Complications tardives et séquelles
II.6.3.1. Paralysie permanente du nerf laryngé inférieur
II.6.3.2. Insuffisance thyroïdienne
II.6.3.3. Hypoparathyroïdie chronique
II.6.3.4. Les chéloïdes
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. OBJECTIFS
II. CADRE D’ETUDE
III. PATIENTS ET METHODES
III.1. Type d’étude
III.2. Patients
III.2.1. Critères d’inclusion
III.2.2. Critères de non inclusion
III.3. Méthodologie et paramètres étudiés
III.3.1. Les données épidémiologiques
III.3.2. Les données cliniques
III.3.3. Les données thérapeutiques
III.3.4. Les données évolutives
IV. RESULTATS
IV.1. Les résultats globaux
IV.1.1. La fréquence des thyroïdectomies
IV.1.2. Répartition selon le sexe
IV.1.3. Répartition selon l’âge diagramme
IV.1.4. Répartition selon la fréquence des thyréopathies
IV.1.5. Répartition selon la technique chirurgicale
IV.1.6. Répartition selon les complications
IV.2. Résultats analytiques
IV.2.1. La maladie de Basedow
IV.2.1.1. Epidémiologie
IV.2.1.2. Aspects cliniques
IV.2.1.3. Traitement chirurgical
IV.2.1.4. Suivi postopératoire
IV.2.2. Les goitres multinodulaires
IV.2.2.1. Epidémiologie
IV.2.2.2. Aspects cliniques
IV.2.2.3. Traitement chirurgical
IV.2.2.4. Suivi postopératoire
IV.2.3. Les nodules thyroïdiens isolés
IV.2.3.1. Epidémiologie
IV.2.3.2. Aspects cliniques
IV.2.3.3. Traitement chirurgical
IV.2.3.4. Suivi postopératoire
V. DISCUSSION
V.1. Contraintes et limites
V.2. Résultats globaux
V.2.1. La fréquence des thyroïdectomies
V.2.2. Age et sexe
V.2.3. Provenance
V.2.4. Prévalence de la pathologie thyroïdienne
V.2.5. La technique chirurgicale
V.2.6. Les suites post opératoires
V.3. Résultats analytiques
V.3.1. La maladie de Basedow
V.3.2. Le goitre multinodulaire
V.3.3. Les nodules thyroïdiens uniques
CONCLUSION
