Évaluation des stratégies de coping pendant la grossesse des femmes suivies parles PMI du centre et des quartiers nord de Marseille

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MATERIEL ET METHODE

Les objectifs de recherche sont d’une part d’identi.fier les évènements indésirables par les femmes enceintes suivies dans les PMI du centre et des quartiers nord de Marseille et, d’autre part, d’identifier les stratégies de coping qu’elles mobilisent face ces évènements.
La finalité du travail est de proposer des solutions qui pourront améliorer le bien-être de ces femmes.
L’étude menée est de type quantitative, descriptive, multicentrique. Elle s’est déroulée au sein de quatre Centre de Planification et d’Education Familiale (CPEF) en PMI. Les CPEF sélectionnés sont situés sur Marseille ; deux dans le centre de la ville (Belle de mai 3e arrondissement, Joliette 1e et 2e arrondissement) et deux dans les quartiers nord (Le Nautile 13e arrondissement, Les Flamants 14e arrondissement).
L’outil utilisé est un questionnaire en deux parties. D’une part un questionnaire préambule caractérisant la situation médico-psycho-sociale des participantes et permettant l’identification de l’événement qu’elles reconnaissent comme étant le plus indésirable de la grossesse. D’autre part, l’échelle d’évaluation des stratégies de coping périnatales (PCSI) de Razurel et al. (2013). (Annexe 1).
L’élaboration de l’ensemble des outils du recueil des données s’est faite à partir du mois de janvier 2019. Le questionnaire a été testé sur la PMI Le Nautile au mois de mai 2019 ayant permis sa construction et sa validation.
S’en est suivi la demande de l’accord de distribution auprès de la responsable des services de PMI qui elle, s’est faite en juin 2019.
Au total, l’étude a duré 5 mois. Elle a débuté en juillet 2019 et s’est achevée en novembre 2019.La population ciblée par cette étude regroupe les femmes enceintes suivies par les PMI concernées. Par conséquent, les patientes qui ne sont pas enceintes ainsi que les patientes suivies ailleurs (cabinet libéral, hôpital, autres PMI) n’ont pas été inclues.
Par ailleurs, les patientes qui ont été exclues de l’étude sont celles qui n’ont pas souhaité participer, celles qui sont analphabètes et celles qui sont mineures.
Les outils ayant servi à l’étude ont été réalisés en français (Annexe 1) puis traduits en trois langues : anglais (Annexe 2), arabe dialectal (Annexe 3) et comorien (Annexe 4).
Ceci a permis d’inclure les patientes ne comprenant pas correctement ou pas du tout le français. Ainsi, ces traductions ont permis d’inclure le plus de femmes enceintes possibles.
Le questionnaire préambule à l’échelle regroupe 21 questions. Il a permis le recueil de données sur le profil de la patiente, son pays de naissance, sa situation sociale et familiale, sa situation professionnelle, le contexte obstétrical, médical et psychologique ainsi que l’évènement qu’elle reconnait comme étant le plus indésirable au cours de cette grossesse. Afin de mesurer au mieux la précarité de la population étudiée, une partie des questions sont inspirées du score d’évaluation de la précarité et des inégalités dans les centres d’examens de santé (EPICES) (Annexe 5).
L’ensemble de ces informations ont été traitées comme étant des données qualitatives. En effet, l’âge des patientes a été catégorisé en deux parties : entre 18 et 35 ans et plus de 35 ans. Également, la primiparité s’oppose à la multiparité sans quantifier le nombre d’enfants existants. La dernière question porte sur l’évènement indésirable. Elle comporte 11 propositions et une case « autre » qui laisse la question semi-ouverte. Les différents évènements ont été sélectionnés grâce à la littérature. (1,2,14–18)
En fonction de l’évènement identifié comme étant le plus indésirable rencontré au cours de la grossesse, la femme enceinte répond ensuite à la seconde partie du questionnaire avec l’échelle d’évaluation des stratégies de coping.
L’échelle PCSI a permis un recueil de données quantitatives sur les différentes stratégies de coping auxquelles les patientes peuvent avoir recours :
– l’évitement (item 1 à 4).
– la mobilisation de ressources internes, (items 5 à 6).
– positiver (items 7 à 9).
– la planification, l’anticipation, la recherche d’information (items 10 à 12).
– la demande d’aide à l’entourage (items 13 et 14).
– l’écoute des professionnels de santé (items 15 à 17).
A chaque item, la patiente avait cinq propositions de réponse : « jamais », « rarement », « parfois », « souvent » et « toujours ».
Pour les PMI des quartiers nord et la PMI de la Joliette, cet outil a été distribué aux patientes par la secrétaire avant leur consultation, qui s’assurait du choix optimal de la langue.
Ainsi, la patiente répondait dans la salle d’attente et remettait à la secrétaire le questionnaire complété, soit avant ou après la consultation avec le médecin ou la sage-femme.
Cependant, concernant la PMI de la Belle de Mai, les questionnaires ont été distribués par l’étudiante sage-femme. Ceci est dû au fait que le système de recueil mis en place dans les autres PMI ne portait pas ses fruits au sein de ce terrain.
Par conséquent le déplacement sur deux demi-journées de consultation a été nécessaire et a permis le recueil de questionnaires. C’est pourquoi, le nombre de questionnaires recueillis sur ce terrain est plus faible que sur les autres terrains.

Caractéristiques de la population d’étude

L’étude a permis de recueillir 119 questionnaires au total. Cependant, on y compte 16 qui sont incomplets et/ou mal remplis, ce qui les excluent de l’étude. Au final, 103 questionnaires ont servi à l’étude. Ainsi le taux de réponses exploitables s’élève à 86,55%.
Concernant la zone géographique, il y a :
– 62 questionnaires recueillis dans les PMI des quartiers nord de Marseille.
– 41 questionnaires recueillis dans les PMI du centre de Marseille.
Quant aux différentes versions linguistiques mises à disposition des patientes, on dénombre :
– 70 questionnaires français remplis.
– 16 questionnaires anglais remplis.
– 11 questionnaires arabes remplis.
– 6 questionnaires comoriens remplis.
Ce qui élève le taux de réponse en langue étrangère à 33,04%.
Parmi ces 103 questionnaires, on y trouve :
– 71 multipares.
– 32 primipares.
La répartition des âges s’est établie de la façon suivante :
– 81 patientes sont âgées de 18 à 35 ans.
– 22 patientes ont 36 ans ou plus.
Les âges gestationnels ont été catégorisés en périodes trimestrielles. Ainsi, l’étude compte :
– 36 patientes qui étaient au premier trimestre.
– 43 patientes au deuxième trimestre.
– 24 patientes au troisième trimestre.
Parmi les patientes interrogées au 3e trimestre, seulement 16,7% ont eu des cours de préparation à la naissance (PNP).
Par ailleurs, on constate une grande diversité des pays de naissance : pays du Maghreb (Algérie, Maroc, Tunisie), les Comores, le Nigéria, La Turquie, le Sénégal et le Gabon.
On note également un taux important d’absence du père au cours des grossesses de ces patientes. En effet, ce taux s’élève à 33% (n=34).
D’autre part, le niveau d’instruction, réparti en 4 catégories (pas d’études, niveau brevet, niveau bac, études supérieures), des femmes enceintes interrogées est varié.

Description des évènements indésirables relevés

Parmi les 11 évènements indésirables notés dans la dernière question, trois d’entre eux n’ont pas été cités. Il s’agit de « l’attente sans connaître la date d’accouchement », de « l’hospitalisation » et de « la barrière de la langue ».
7 patientes ont répondu à la case « autre ». Les évènements indésirables qu’elles ont relevés, ne figurant pas dans la liste donnée, sont :
– La solitude, citée à deux reprises.
– La peur de mourir.
– La peur de l’échec de l’allaitement.
– La peur de faire une fausse couche.
– La difficulté de suivre le diabète gestationnel.
– La sciatique.
Ces évènements étant ponctuels, ne peuvent pas faire l’objet d’une analyse statistique. On considèrera simplement la catégorie « autre ».

Description des stratégies de coping mobilisées face aux évènements

Les graphiques réalisés ont pour axe des abscisses les six stratégies de coping et pour axe des ordonnées le score allant de 1 à 5 évalué par l’échelle PCSI de C.Razurel. C’est un score graduel :
– la valeur 1 correspondant au « jamais »,
– la valeur 2 au « rarement »,
– la valeur 3 au « parfois »,
– la valeur 4 au « souvent », et
– la valeur 5 au « toujours ».
Les 9 évènements indésirables ont été répartis sur trois graphiques distincts.

Tests de comparaison réalisés sur les données de l’échelle

Les comparaisons effectuées sont les suivantes :
– comparaison des stratégies de coping mobilisées par les primipares avec celles mobilisées par les multipares,
– comparaison des stratégies de coping mobilisées par les patientes nées en France avec celles mobilisées par les patientes nées à l’étranger,
– comparaison des stratégies de coping employées par les patientes vivant à leur propre domicile avec celles employées par les patientes ne résidant pas chez elle.
Les différentes comparaisons des stratégies de coping ne tiennent ici pas compte de l’évènement indésirable mentionné.
Les comparaisons réalisées ont été effectuées grâce au test de Student. L’intervalle de confiance a été fixé à 95% (α = 0.05).

Biais de l’étude

Préalablement à toute analyse, il faut considérer les biais de l’étude.
Tout d’abord, les réponses au questionnaire préambule ont pu être biaisées par différents facteurs.
D’une part, la dernière question du questionnaire préambule, portant sur « l’évènement le plus indésirable », étant semi-ouverte, ne laisse pas de liberté totale de réponse. Ainsi, la réponse donnée a pu être influencée par les propositions apportées. Ces dernières ont pu alors occulter un évènement indésirable rencontré par la femme enceinte mais non cité.
D’autre part, la présence éventuelle du conjoint lors du remplissage a peut-être entraîné une sous-estimation de l’évènement indésirable « maltraitance ». En effet, il est difficile pour une femme victime de maltraitance de dénoncer ceci lors du remplissage du questionnaire, sous les yeux du maltraitant.
De même, les réponses à l’échelle PCSI ont, elles aussi pu comporter un biais.
En effet, le fait que les patientes remplissent leur questionnaire dans une structure médicale, généralement juste avant de rencontrer le praticien, peut surestimer les réponses aux items concernant la stratégie de coping « l’écoute des professionnels de santé ».
Aussi, la présence du partenaire a pu surévaluer la stratégie « demande d’aide à l’entourage », les femmes interrogées étant soucieuses de ne pas contrarier ce dernier.
Enfin, l’échelle PCSI comportant 5 niveaux d’évaluation, peut permettre aux patientes ne faisant pas d’effort de positionnement d’opter pour le niveau neutre correspondant au « parfois ». Ceci a certainement pu biaiser les résultats de l’échelle.

Généralisation de l’étude

L’étude menée a ciblé une population en situation de précarité. De ce fait, les résultats tirés de cette étude ne peuvent être généralisés à l’ensemble des femmes enceintes.
D’une part, d’après l’INSEE, le taux de chômage des femmes s’élevait à 9,1% en 2018. Or, dans la population étudiée, le taux de femmes n’ayant pas d’emploi atteint 68,9%.
On note, par ailleurs, que la population d’étude compte 28,2% de femmes n’ayant pas étudié (ou niveau inférieur au brevet).
D’autre part, 22,3% des femmes enceintes inclues dans l’étude, attestent n’avoir aucune couverture médicale. Pourtant, en France, il existe un système de « protection universelle maladie » qui prévoit que toutes les personnes majeures avec ou sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leur frais de santé, à titre personnel, dès lors qu’elles résident en France de manière stable et régulière. (19)
S’ajoute à ceci l’aide médicale d’état (AME). Celle-ci est octroyée aux ressortissants étrangers en situation irrégulière en France, sous condition de résidence stable en France depuis plus de trois mois et les ressources ne doivent pas dépasser un certain plafond. Elle ouvre droit à la prise en charge des soins à 100%. (20)
Enfin, la prise en charge des soins urgents est destinée aux étrangers en situation irrégulière, n’ayant pas droit à l’AME. Ainsi, elle concerne les étrangers résidants depuis moins de trois mois en France, ceux qui ont dépassé le délai de trois mois mais dont la résidence n’est pas stable, et ceux dont la demande d’AME est en cours d’instruction. Elle assure la prise en charge des soins liés aux pathologies mettant en jeu le pronostic vital de la personne ou de l’enfant à naître ; des soins destinés à éviter la propagation des maladies à l’entourage ou la collectivité ; des soins dispensés aux mineurs et, des soins d’une femme enceinte et d’un nouveau-né. (21)
Par ces différents moyens, la France ne devrait pas compter de personne sans couverture sociale (hormis, ceux qui dépendent de protection sociale étrangère).
Pourtant, dans notre population d’étude le taux de personnes sans couverture sociale n’est pas négligeable.
Un dernier élément s’ajoute à ces indices de précarité : la part de femmes ne vivant pas dans un logement qui leur est propre. En effet, 40,8% des femmes interrogées ne sont pas logées dans leur domicile. Par conséquent, plus du tiers de ces femmes sont domiciliées chez leur famille, hébergées dans des structures d’accueil tels que des foyers ou sans domicile fixe.
Outre la précarité présente au sein de la population étudiée, cette population se différencie de la population générale par la part de femmes ayant migré en France. En effet, on dénombre seulement près de 3 femmes sur 10 nées en France dans la population d’étude.
Pour finir, comme énoncé dans l’introduction, les secteurs étudiés se distinguent du reste de la ville par la pauvreté des populations qui y vivent.
Par l’ensemble de ces éléments, cette étude n’est manifestement pas généralisable à la population générale des femmes enceintes en France.

Etude des évènements indésirables

Par ordre décroissant de fréquence, les évènements indésirables rencontrés par les femmes enceintes ayant répondu à l’étude, sont les suivants :
– nausées vomissements (19,4%)
– souci de l’accueil de l’enfant (16,5%)
– manque de sommeil (13,6%)
– prise de poids (12,6%)
– projection de l’accouchement et inquiétude sur la santé foetale (11,7%)
– autres (6,8%)
– inactivité (5,8%)
– maltraitance (1,9%)
En fonction du trimestre, l’évènement indésirable le plus fréquent n’est pas le même.
En effet, au premier trimestre, il s’agit de « l’inquiétude sur la santé foetale » (27,8%). Ceci peut être expliqué par le fait qu’au cours de ce trimestre, avant leur première échographie, les femmes sont sans moyen de savoir si l’embryon qu’elles portent se développe correctement. Certaines perdent du poids au cours de cette période, entre autres celles qui souffrent de nausées et/ou de vomissements, ou celles qui ont des pertes d’appétit, ce qui les questionne sur le bon développement de leur futur nourrisson. Ces résultats concordent avec un mémoire portant sur l’ «évaluation de la perception des facteurs de stress prénatal chez les femmes enceintes » (2). En effet, dans cette étude, on retrouve que « la santé du foetus » est un facteur de stress plus important au premier trimestre quel que soit la parité.
Au deuxième trimestre, c’est plutôt les « nausées vomissements » qui ne sont pas supportés par les femmes enceintes (27,9%). Ce résultat est assez étonnant car la plupart du temps, les nausées régressent au cours du deuxième trimestre (18). Pourtant dans la population étudiée, les nausées vomissements sont une préoccupation réelle tout au long de la grossesse, avec un pic au deuxième trimestre. Ce résultat est à prendre en considération. Il faudrait se questionner sur la prise en charge des nausées, vomissements et sur l’efficacité des solutions proposées par les praticiens.
Enfin, au dernier trimestre, c’est le « souci de l’accueil de l’enfant » qui préoccupe les futurs mères (25,0%). Ces dernières approchent de la fin de la grossesse, et se projettent naturellement vers la naissance et s’interrogent donc sur la façon dont elles vont accueillir cet enfant. D’autant plus que les femmes interrogées vivent pour la plupart dans des conditions précaires. Elles peinent à s’en sortir seule, il est tout à fait censé que l’arrivée du nourrisson dans ces conditions suscite chez ces femmes une grande inquiétude.
Par ailleurs plusieurs évènements indésirables ont une fréquence qui évoluent au cours de la grossesse.
Certains connaissent une fréquence décroissante avec l’avancée de la grossesse. C’est le cas pour la prise de poids, l’inquiétude sur la santé foetale, la projection de l’accouchement. Cette fréquence décroissante peut être le signe d’une bonne prise en charge par les professionnels encadrant la grossesse, apportant une réponse appropriée à ces évènements. En effet, la projection de l’accouchement qui inquiète moins les mères en fin de grossesse, est certainement le signe d’une PNP bien menée. La PNP apporte des informations essentielles autour de l’accouchement, ce qui rassure souvent les mamans qui se sentent plus en confiance. (22) Parallèlement, d’autres évènements indésirables évoluent de façon croissante au cours de la grossesse, comme le souci de l’accueil de l’enfant, le manque de sommeil et l’inactivité.
La fréquence croissante du « souci de l’accueil de l’enfant » est certainement due au fait que ce souci est lié à la naissance. Par conséquent, plus on approche de la fin de la grossesse, plus ce souci s’impose à la conscience de la future mère.
Le manque de sommeil connait également une croissance au cours de la grossesse. Ce résultats concorde avec la littérature , dans laquelle on retrouve une étude longitudinale du sommeil de femmes au cours de la grossesse basée sur de la polysomnographie. Ceci a permis de prouver que la femme enceinte perd, au fil de la grossesse le sommeil profond réparateur au profit du sommeil léger, peu réparateur. Puis, avec les modifications physiques notamment l’augmentation du volume et du poids de l’utérus, les positions de sommeil sont plus restreintes, la respiration est souvent gênée, par conséquent, le sommeil est moins confortable. De même, la perception des mouvements actifs du foetus ainsi que la pollakiurie, l’asthénie, le manque d’activité, gênent au sommeil de ces femmes en fin de grossesse. De plus, des facteurs psychiques interviennent également dans la perturbation du sommeil, tels que l’anxiété et la présence de cauchemars (14). Tout ceci explique que cet évènement soit de fréquence croissante au cours de la grossesse. Quant à l’inactivité, le congé maternité survient au cours du troisième trimestre pour les grossesses simples et gémellaires. Pour les grossesses triples, il commence au cours du deuxième trimestre (23). Il est donc évident que l’inactivité augmente au cours de la grossesse, d’où l’évolution croissante de cet évènement indésirable.

Stratégies de coping mises en place

Dans un premier temps, pour chaque évènement indésirable, nous allons évoquer les trois principales stratégies de coping par ordre d’importance :
– Concernant, les nausées vomissements, le manque de sommeil, la prise de poids et l’inactivité les mêmes stratégies sont retrouvées : l’écoute des professionnels de santé, la demande d’aide à l’entourage et positiver
– En ce qui concerne le souci de l’accueil de l’enfant, les stratégies mises en places sont : l’écoute des professionnels de santé, l’évitement et positiver
– Pour l’inquiétude sur la santé foetale, les femmes se tournent principalement vers : l’écoute des professionnels de santé, positiver et la planification, l’anticipation, la recherche d’information
– Pour la projection de l’accouchement, les femmes ont recours à l’écoute des professionnels de santé, la demande d’aide à l’entourage et la planification, l’anticipation, la recherche d’information
– Quant à la maltraitance, c’est plutôt l’écoute des professionnels de santé, l’évitement et la planification, l’anticipation, la recherche d’information qui sont mobilisés.
En première position, quel que soit l’évènement indésirable, on retrouve l’écoute des professionnels de santé. Les patientes se reposent beaucoup sur les professionnels dans l’espoir de trouver solution aux problèmes rencontrés au cours de leur grossesse. Il est donc important de rester attentif aux différents évènements que peuvent traverser ces femmes, de proposer des solutions dans la mesures du possible, et de s’assurer du bon fonctionnement ou pas de la solution proposée.
D’autant plus que pour une partie de ces femmes, la grossesse est le seule moment de leur vie où elles vont être amenée à côtoyer des professionnels de santé. C’est le moment opportun pour leur démontrer l’utilité et l’importance du suivi médical. Si les professionnels de santé ne tentent pas d’apporter de réponse aux différentes difficultés rencontrées par ces femmes, si elles ne se sentent pas écoutées, il sera certainement difficile pour elles d’entreprendre un suivi régulier avec d’autres professionnels médicaux après la grossesse.
Ensuite, positiver revient sur tous les évènements indésirables étudiés sauf pour la maltraitance. Ceci démontre une attitude globalement optimiste face aux évènements rencontrés. Par opposition, les femmes maltraitées, n’ont pas recours à cette stratégie. Le score obtenu pour la maltraitance est situé entre 1 et 2, soit entre « jamais » et « rarement ». Ce résultat illustre l’impact néfaste de la maltraitance sur ces femmes. Ces dernières développent des troubles psychiques tels que de l’anxiété intense, dévalorisation personnelle, sentiment d’humiliation et de culpabilité. Cette souffrance entraîne parfois des troubles du sommeil, de l’appétit, de cognition pouvant amener à de sévères dépressions conduisant à des tentatives de suicide ou directement au suicide (24). Cet état psychique complexe justifie le score peu élevé à cette stratégie positive.
Puis, vient la demande d’aide à l’entourage qui revient principalement sur quatre évènements indésirables : nausées vomissements, manque de sommeil, prise de poids, l’inactivité et la projection de l’accouchement. L’entourage, en effet, a un rôle de soutien au cours de la grossesse notamment, le conjoint, la mère et les amis (4). Souvent présent dans le quotidien de ces femmes, elles le sollicitent afin de trouver des solutions aux problèmes rencontrés.
En quatrième position, il y a la planification, l’anticipation et la recherche d’information qui intervient principalement dans la projection de l’accouchement, l’inquiétude sur la santé foetale et la maltraitance. Dans tous ces cas de figure, ces femmes sont actives dans la résolution de leur problème car elles en ont conscience. On peut supposer qu’elles sont dans la recherche d’informations complémentaires pour mieux appréhender le problème auquel elles doivent faire face.
Enfin, l’évitement n’est retrouvé que dans deux évènements indésirables qui sont le souci de l’accueil de l’enfant et la maltraitance. C’est une stratégie de coping qui est plutôt pessimiste. En effet, l’évitement intervient quand les solutions au problème rencontré sont moindres, par conséquent, ces femmes qui ne supportent plus d’être confrontées aux situations qui leur pose souci, n’ont d’autre alternative que d’avoir recours à l’évitement.
Dans un second temps, nous avons étudier les stratégies de coping indépendamment de leur évènement indésirable afin de savoir si la parité, le pays de naissance ou le lieu d’hébergement influencent les stratégies mises en place.
Un test de Student a été réalisé pour comparer les différentes populations.
Tout d’abord, le tableau 1 a présenté la comparaison des 6 stratégies de coping de l’échelle entre les primipares et les multipares.
Toutes les « p-value » ont une valeur supérieure à 0,05. En d’autres termes, cela signifie qu’aucune différence retrouvée n’est significative. Au vu de ces résultats, la parité n’est donc pas un facteur qui influence les stratégies de coping.
Ensuite, le tableau 2 a présenté la comparaison des stratégies employées entre les patientes nées France et celles qui sont nées à l’étranger. Les pays étrangers étudiés sont ceux qui ont été présents dans l’étude, soit les pays du Maghreb (Algérie, Maroc, Tunisie), les Comores, le Nigéria, La Turquie, le Sénégal et le Gabon. Ainsi, quand on cite les pays étrangers, cela concerne seulement ceux cités dans l’étude.
Pour l’évitement, d’après les tests de Student effectués, nous pouvons dire que les patientes nées au Gabon évitent plus que les patientes nées en France (p<0,05). Quant à celles qui sont nées au Nigéria, elles évitent encore plus (p<0,001).
Ensuite, la mobilisation des ressources internes est une stratégie que l’on retrouve plus chez les françaises de naissance que chez les turques (p<0.05).
Concernant positiver, d’après les résultats retrouvés, on peut affirmer que les patientes nées en France, au cours de leur grossesse, positivent plus que celles qui sont nées au Sénégal (p<0.05), et nettement plus que les patientes nées au Niger (p<0,001).
Toujours d’après les résultats obtenus, la planification, l’anticipation, la recherche d’information est une stratégie à laquelle les patientes nées en France ont davantage recours que les patientes nigérianes (p<0,05).
Puis, on note que la demande d’aide à l’entourage est beaucoup moins importante chez les patientes nées au Nigéria que chez celles qui sont nées en France (p<0,001). Et, ces dernières emploient moins cette stratégie que les patientes qui sont nées dans les pays du Maghreb (p<0.05).
Quant à l’écoute des professionnels de santé est plus importante chez les patientes nées aux Comores (p<0.05) et encore plus chez celles qui sont nées au Maghreb (p<0.001) par rapport à celles qui sont nées en France.
En somme, les résultats signifient que lorsqu’une différence existe entre les femmes enceintes nées en France et celles nées à l’étranger, cette différence est en défaveur du bien-être des nées à l’étranger et donc immigrées. Toutefois, la population d’immigrées étudiée est très variée. Certaines sont arrivées en France depuis quelques années voire dizaines d’années et sont en situation régulière sur le territoire (une partie des maghrébines, des comoriennes), tandis que d’autres sont d’arrivée récente sur le territoire et sont encore en phase d’intégration (principalement les nigérianes). Les ressources auxquelles elles ont accès sont différentes. C’est d’ailleurs certainement la raison pour laquelle nous avons constaté que les nigérianes sollicitent moins leur entourage que les française mais, que les maghrébines le sollicite plus que les françaises. La population maghrébine ayant migré vers la France plus anciennement, l’entourage est plus important, par opposition aux nigérianes. C’est pourquoi l’attention des professionnels de santé est davantage sollicitée dans les situations où les femmes immigrées sont fragilisées par les conditions de vie auxquelles elles sont confrontées. Lorsqu’elles sont logées dans des habitations précaires, qu’elles sont socialement isolées, qu’elles n’ont aucun moyen de ressources car contraintes à une « non-existance » légale, elles sont plus à risques de complications médicales et psychologiques. C’est pourquoi, une prise en charge globale est primordiale, d’autant plus qu’elles se reposent beaucoup sur l’avis des professionnels.
Le dernier tableau, le tableau 3, a comparé les stratégies de coping chez les patientes domiciliées dans un domicile qui leur est propre avec celles qui sont hébergées ou sans domicile fixe (SDF).
A propos de l’évitement, les résultats nous permettent de dire que par rapport aux femmes ayant leur propre logement, les femmes vivant chez leur famille (p<0,05), les femmes hébergées en foyer et celles SDF ont beaucoup plus recours (p<0,001).
Également, la planification, l’anticipation, la recherche d’information est une stratégie plus mobilisée par les femmes vivant chez elle par comparaison avec celles qui vivent dans un foyer et celles qui sont SDF (p<0,05).
Parallèlement, la mobilisation des ressources internes est moins importante chez les patientes vivant chez leur famille que chez les patientes vivant dans leur domicile (p<0,05).
Puis, concernant la stratégie écoute des professionnels de santé, une différence significative a été relevée. En effet, les résultats ainsi obtenus nous permettent d’affirmer que les patientes hébergées chez de la famille reposent plus sur l’écoute des professionnels que celles qui sont domiciliées chez elle (p<0,05).
De plus, positiver est une stratégie davantage retrouvée chez les patientes ayant leur domicile par comparaison avec celles qui vivent en foyer (p<0,001).
Aussi, la demande d’aide à l’entourage est une stratégie que les femmes qui résident chez elles, emploient beaucoup plus par rapport à celles qui vivent en foyer et celles qui sont SDF (p<0,001). Cela peut s’expliquer par l’isolement social auquel elles sont souvent confrontées.
Globalement, le bien être des femmes ayant leur propre domicile est bien plus élevé que celui des femmes qui n’ont pas de domicile personnel. En effet, l’absence de domicile constitue non seulement une perte de repère, de cadre protecteur mais également une perte d’intimité. Se retrouver dans de telles situations, favorise les ruptures à la fois relationnelles (moins de sollicitation de l’entourage) mais aussi sociales. Les démarches administratives sont beaucoup plus complexe lorsqu’une adresse fixe n’est pas connue (25). Les femmes portant leur futur enfant, sont ainsi dépourvues d’un droit fondamental qui est le droit au logement, comme cité dans la déclaration universelle des droits de l’homme de 1948. (26)
Tout ceci témoigne d’une certaine précarité présente en PMI fragilisant le bien-être des patientes. Cette précarité ne cesse d’augmenter ces dernières années et, paradoxalement, l’offre de soins reste la même. On constate alors, une diminution de la qualité des services proposés à cause de l’adaptation des équipes face à cette demande croissante. Entre autres les délais de rendez-vous s’allongent, les visites à domiciles se raréfient, la sollicitation des PMI par l’aide sociale à l’enfance (ASE) dans le cadre des informations préoccupantes augmente au dépourvu des missions de prévention, le personnel soignant se fait rare et une majorité d’entre eux (65% des médecins, 68% des sages-femmes) atteindront l’âge de la retraite en 2020. De plus, le financement des PMI se fait de plus en plus difficile, car l’Etat et l’Assurance Maladie n’apporte pas de contribution suffisante. En réaction, le gouvernement a mis en place le « plan national PMI 2019-2022 » ayant parmi ses objectifs de solutionner les problématiques précédemment citées avec, une co-gouvernance des PMI par le département et l’Etat (Assurance Maladie, ARS), une promotion de l’exercice en PMI dans la formation initiale mais aussi par des offres d’emploi attrayantes… dans le but de pérenniser la PMI, qui de nos jours, se veut indispensable. (27,35)

Solutions proposées

Après s’être intéressé aux différents évènements indésirables rencontrés par les femmes, aux stratégies qu’elles mettent en place pour tolérer ces situations, ainsi qu’aux facteurs influençant ces stratégies, il est primordial de se questionner sur les solutions que l’on peut proposer afin d’améliorer le bien-être de ces femmes.
Pour pallier aux évènements indésirables rencontrés, il faut d’abord y être attentif au cours des consultations de suivi de grossesse.
L’entretien prénatal précoce (EPP) est un entretien individuel avec les femmes enceintes, de préférence au premier trimestre de la grossesse, dans lequel la personne qui suit la grossesse de cette femme peut l’interroger notamment sur les difficultés et besoin rencontrés. (28)
Il est donc important de proposer cet entretien à toutes les patientes. Ce moment permet d’ouvrir la parole, de discuter sur les divers problèmes autour de la grossesse, au cours d’une consultation spécifique. Ainsi l’identification des désagréments permet d’axer le suivi de la grossesse et de le personnaliser sans toutefois négliger le fait que d’autres problèmes peuvent survenir en cours de grossesse et qu’il va devoir aussi les traiter dans l’intérêt de la patiente.
Parfois, les conseils hygiéno-diététiques et les prises en charge thérapeutiques ne suffisent pas à remédier aux problèmes tels que le manque de sommeil et les nausées vomissements. Dans ce cas, il est convenable d’orienter vers d’autres types de prises en charge selon les préférences de la patiente telles que la phytothérapie, le yoga, l’hypnose, la sophrologie, l’acupuncture…
Ensuite, concernant le souci de l’accueil de l’enfant, ne pas hésiter à informer les patientes pouvant prétendre aux aides proposées par la caisse d’allocations familiales (CAF) des réunions d’information qui sont organisées par la CPAM, la CAF et la PMI. Au cours de ces réunions, interviennent sages-femmes, puéricultrices, assistants sociale et conseillers assurance maladie. Ils informent les patientes sur le suivi de grossesse, les démarches administratives (différentes allocations, prestations auxquelles elles peuvent prétendre) et donnent des conseils de prévention dans l’intérêt de la santé de la mère et de l’enfant (29). De plus, on peut proposer aux femmes qui en éprouvent le besoin une TISF, qui pourrait les soutenir, les accompagner dans l’accueil de leur enfant. (30)
Par rapport à la prise de poids, qui est plutôt un souci pour les patientes en début de grossesse, bien les informer sur les types de repas qu’elles doivent prendre. Eventuellement, leur fournir une fiche explicative avec les aliments qu’elles peuvent manger sans modération, et ceux qui doivent être plutôt occasionnels et ceux qui sont à éviter, en prenant en compte leurs ressources et leurs habitudes culturelles. Essayer, tant que possible de faire cette fiche en différentes langues ou bien avec des images afin qu’elle soit correctement comprise par toutes. Puis en fonction de la prise de poids, en rediscuter avec elle. Si le souci persiste, ne pas hésiter à proposer une consultation avec une diététicienne, et la sensibiliser sur le risque que comporte une prise de poids excessive.
Vis-à-vis de la projection de l’accouchement, il faut continuer à bien mettre en place les cours de PNP mais une amélioration demeure possible. En effet, rappelons que seulement 16,7%, soit une femme sur 6 en a reçu au troisième trimestre. Ces chiffres confirment ce que P.Sauvegrain a démontré dans son étude : la PNP est moins accessible pour les femmes migrantes. Les praticiens se dispensent parfois de leur proposer, pensant que cela ne les intéressera pas. De même, la barrière de la langue constitue un frein à la présentation de la PNP mais aussi à l’acceptation par les patientes lorsqu’elle est proposée (31). Pour celles qui ont des soucis de compréhension et/ou d’expression en langue française, plusieurs solutions sont possibles. Premièrement, on peut créer des vidéos traduites en plusieurs langues par des traducteurs-interprètes et, les partager entre tous les professionnels de santé à l’échelle nationale. Ainsi, elles seraient une base de communication pour que cette précieuse information ne soit pas source de discrimination. Deuxièmement, on peut recourir aux services des associations d’interprètes. A Marseille, il existe une association ISMM qui met à disposition des interprètes pour venir en aide aux populations migrantes lors de consultations médicales entre autres (32). Troisièmement, la création de groupes de PNP avec des femmes ayant le même pays de naissance, ou se trouvant dans une situation d’hébergement similaire, participe à une cohésion du groupe. Cela peut ouvrir la discussion, leur permettre de créer du lien avec des femmes dont elles se sentent plus proches, d’échanger sur des problématiques communes et ainsi leur permettre de relativiser certaines situations afin d’améliorer leur bien-être. Quant à l’inquiétude sur la santé foetale, les mamans sont rassurées en cours de grossesse, il faut donc continuer à les informer, les rassurer, les écouter et répondre à leur interrogations, sans pour autant minimiser une situation à risque.
Puis, concernant l’inactivité qui pose problèmes aux femmes initialement actives, le regroupement de ces femmes, présentant ce problème, dans des groupes de PNP communs, peut favoriser la création de liens entre elles. Ainsi, on pourrait proposer aux volontaires de s’échanger leurs contacts afin qu’elles puissent se rejoindre à l’extérieur et peut-être s’organiser des sorties ou des activités ensemble.
Enfin, pour la maltraitance, continuer d’accompagner ces femmes, de les informer des possibilités, de laisser la parole ouverte et de leur rappeler qu’elles ne sont pas seules, et qu’elles peuvent compter sur le soutien des professionnels qu’elles rencontrent. Ces femmes ont besoin de soutien, quels que soit leurs choix.
Les solutions proposées peuvent être mises en place en PMI. Cependant il demeure important, pour les professionnels en charge du suivi de grossesse (sages-femmes, gynécologues, médecins généralistes) d’être informés des différents aspects de la prise en charge de patiente en situation précaire. Même si l’étude menée n’est pas généralisable à l’ensemble de la population, certaines problématiques peuvent être rencontrées en dehors des PMI, et, en tant que professionnel de santé de première ligne, les réponses apportées doivent être complètes et unanimes. Le manque d’information ne devrait pas nuire à la prise en charge des patientes.

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