Soutenance mémoire
La plaque à recouvrement complet
La partie antérieure de la base repose sur le cingulum des dents restantes. Pour pallier l’absence de décolletage de l’anneau gingival, une décharge est réalisée dans l’intrados. Le polissage soigné du métal diminue le risque d’inflammation de la gencive marginale. Le patient doit être informé de l’absolue nécessité d’une hygiène rigoureuse. Le bord postérieur est situé à 1 à 3 mm en avant de la limite distale du palais dur. Dans certains cas, il est souhaitable d’établir un contact sur la ligne de flexion du voile, comme pour une prothèse complète. Il est alors recommandé de ménager dans la plaque sur 4 ou 5 mm, une grille destinée à retenir une bande de résine acrylique. Cette disposition permet d’assurer un joint postérieur précis et modifiable sans difficultés. Cette armature est envisagée pour les édentements de grande étendue justifiant un large appui ostéo-muqueux. (Figure 12).
La plaque étroite ou bandeau palatin ou strap
Elle répond aux mêmes critères de décolletage que la plaque large. Son tracé s’inscrit entre deux lignes, l’une antérieure, l’autre postérieure, reliant les faces proximales des dents bordant les secteurs édentés. Très légèrement épaissie en son centre, cette armature assure la rigidité sans être volumineuse. Elle s’adresse aux traitements des édentements encastrés, pour lesquels un appui uniquement dentaire est requis. (Figure 15 et 16).
Connexion à la mandibule
La barre linguale
Elle représente la connexion privilégiée à la mandibule. Elle assure la jonction des selles. Sa section a la forme d’une demi-poire. La partie plane faisant face aux structures dento-muqueuses. Sa hauteur et son épaisseur sont calculées pour satisfaire aux critères de résistance mécanique et de rigidité des alliages utilisés.
La barre linguale n’est jamais en contact avec les structures dento-muqueuses mais plus ou moins espacée selon les classes d’édentement et le profil de la table alvéolaire.
Elle est à employer systématiquement si les conditions anatomiques le permettent. Parfois l’alvéolyse impose de la placer en regard de la gencive marginale. Cette situation n’est pas incompatible avec le maintien de l’hygiène : par contre, si l’insertion du frein lingual est très haute, il convient d’opter pour une autre forme d’armature. (Figure 21 et 22).
Selles métalliques
Les selles métalliques servent à faire la jonction entre l’armature métallique et les dents artificielles. Elles peuvent être grillagées, en arête de poisson(ou festonnées) ou pleines.
Selles grillagées
[Ce sont des éléments en forme de treillis métallique. L’épaisseur de chacun des fils de ces treillis est de l’ordre de 1 mm. La limite vestibulaire de ces selles est à 3 mm de la ligne faitière et la limite palatine ou linguale est à 5 mm de cette même ligne. Ces selles sont espacées de 8/10 de millimètre de la crête afin de laisser un espace suffisant pour la résine acrylique de la fausse gencive.] (Figure 28).
Selles festonnées
Ce sont des selles présentant la forme d’une travée de 3 mm de section (dans leur diamètre vestibulo-lingual) et complétées par des appendices de 2 à 3 mm de large (d’où leur appellation en « arête de poisson »). Elles peuvent aussi avoir l’aspect d’anneaux.
Elles sont à distance de la crête (8/10 de millimètre). (Figure 29).
Selles en résine
C’est le matériau qui vient au contact des crêtes pour assurer à la fois le maintien des dents prothétiques et une partie de la sustentation et de la stabilisation muqueuse. Les limites de la résine au niveau vestibulaire sont communes à la mandibule et au maxillaire. C’est la plus grande extension possible qui n’interfère pas avec les insertions musculaires et ligamentaires. Au niveau palatin, les limites sont celles des finitions en résine avec les épaulements décrits pour les selles grillagées. Au niveau lingual et en édentement terminal, la limite est la ligne mylo-hyoïdienne.
CONNEXIONS SECONDAIRES
Contrairement aux connexions principales, les connexions secondaires n’ont pas de rôle structurel. Elles servent à augmenter la stabilisation, la sustentation et indirectement, la rétention des prothèses adjointe partielles. Elles sont représentées par des fils d’appui cingulaire, coronaire et corono-cingulaire ainsi que par le bras de calage. Ces connexions peuvent venir en juxtaposition sur des dents naturelles ou s’intégrer dans des prothèses fixées. Elles ne sont jamais en rapport avec la muqueuse et sont communes au maxillaire et à la mandibule.
Fils d’appui cingulaire ou barres cingulaires
Ce sont des éléments coulés de 1 mm de section venant s’appuyer sur les cinguli des dents antérieures. Ces fils sont reliés de part et d’autre à des potences. Dans le cas ou ils sont plus largement dimensionnés. La prothèse pivotant autour des appuis les plus distaux, le fil d’appui se soulève lors d’un mouvement d’enfoncement de la prothèse. A contrario, lors d’un mouvement de soulèvement distal, le fil d’appui entre en contact avec les dents et entrave ce mouvement. Ils sont indiqués pour les classes I de grande amplitude dans lesquelles ne persiste que le bloc incisivo-canin. Ils ont l’avantage de répartir les efforts sur plusieurs dents et donc, de réduire le traumatisme subi par celle-ci. En revanche, et en particulier au maxillaire, ces fils risquent d’interférer avec le trajet incisif et de perturberl’occlusion. (Figure 31).
Fils d’appui coronaire ou barres coronaires
Ce sont des fils de 3 mm de hauteur venant se positionner au dessus des lignes guides des dents postérieures. Ils ont à la fois un effet sustentateur, un effet stabilisateur et, par effet de réciprocité, un effet rétenteur. En effet, ils ne permettent en théorie, qu’un mouvement de translation parallèle à l’axe d’insertion de la prothèse adjointe partielle; ils s’opposent donc à tout mouvement de rotation (particulièrement redoutés dans les classes 2 pures). Ils sont indiquées pour les classes 2 du coté du secteur denté pour compléter larétention controlatérale, mais également à chaque fois qu’il faut neutraliser un mouvement de rotation. (Figure 32).
Fils d’appui corono-cingulaire ou barres corono-cingulaires
Ces fils sont disposés à la fois sur le cingulum des dents antérieures et sur les surfaces de guidage des prémolaires et molaires. Participant aux indications de ceux précédemment décrits. Ils trouvent en général leurs indications dans les édentements possédant des modifications intéressant le secteur antérieur.
Les taquets occlusaux
Ce sont des éléments métalliques coulés prenant appui sur la face occlusale des dents. Leur forme est déterminée par la nature des dents qui le reçoivent et sur lesquelles est préparée une logette aux dépends de l’émail et de lui seul. Sur les molaires et les prémolaires, le taquet occlusal occupe généralement la fossette marginale ou distale. Il affecte en vue occlusale un énorme triangulaire à sommet arrondi. Il doit s’intégrer à la morphologie de la dent et donc reproduire les sillons accessoires. La surface d’appui est arrondie en tout point selon un profil rappelant la forme d’une petite cuillère .La connexion verticale et l’appui occlusal doivent déterminer un angle inferieure à 90° pour que l’appui reste en contact étroit avec la dent et que des forces axiales soient transmises. (Figure 33).
Crochet RPA ou RPC
Pour pallier l’inconvénient esthétique dû au franchissement de la gencive marginale par le bras de « i » et l’inconstance dans l’efficacité du bras de crochet vestibulaire, certains auteurs préconisent le RPA (« A » pour évoquer le nom de Ackers à qui on attribue le crochet circonférentiel).
Ce crochet comporte trois parties indépendantes. L’appui occlusal et la plaque proximalesont identiques pour le RPI et le RPA. Un bras vestibulaire rétentifest issu de la partie haute de la plaque proximale jusqu’au milieu de la face vestibulaire. Ce bras passe ensuite sous la ligne guide pour obtenir la rétention. Quand une force occlusale s’exerce sur les dents prothétiques, le bras retentif se déplace dans la contre- dépouille sans exercer de force nocive sur la dent pilier.
Il est indiqué en présence d’un édentement postérieur en extension, en particulier lorsque la dent bordant l’édentement est une canine. Le crochet RPA présente le même intérêt que le crochet RPI avec des avantages supplémentaires :
la préhension du bras vestibulaire est plus aisée pour le patient,
sa confection au laboratoire est facile,
il s’agit d’un crochet circonférentiel donc situé à distance des tissus parodontaux.
IMPERATIFS DE CONCEPTION D’UNE PROTHESE AMOVIBLE PARTIELLE
La réussite d’un traitement par prothèse adjointe partielle nécessite de rétablir l’esthétique sans l’altérer et de restaurer la fonction sans nuire aux structures dentaires ostéomuqueuses, musculaires et articulaires. Cette réussite passe par le respect d’un certain nombre d’impératifs :
impératifs mécaniques et physiques ;
impératifs biofonctionnels ;
impératifs biologiques ;
impératifs esthétiques.
IMPERATIFS MECANIQUES ET PHYSIQUES
Les principes d’équilibre de Housset
La prothèse amovible partielle doit être considérée comme un objet en équilibre dans la cavité buccale. C’est Paul Housset qui le premier a décrit les impératifs d’équilibre d’une prothèse adjointe partielle, encore appelés triade de Housset puisqu’ils consistent à obtenir une prothèse à la fois sustentatrice, stabilisatrice et rétentrice.
Pour ce faire, les éléments prothétiques sont réalisés de manière à exploiter au mieux les différentes surfaces anatomiques en présence, et plus particulièrement les indices biologiques positifs de Housset. Il s’agit des points de contact des dents bordant l’édentement et des tissus fibro-muqueux fermes et adhérents des surfaces d’appui ostéomuqueuse, constitués par les lignes faîtières des crêtes, les tubérosités maxillaires et lestrigones rétromolaires.
La sustentation
La sustentation est « la réaction qui s’oppose aux forces axiales tendant à enfoncer la prothèse dans ses tissus d’appui » d’après E .Batarec, cité par Borel JC, Schittly J et Exbrayat J. C’est donc l’ensemble des moyens qui s’opposent à l’enfoncement vertical de la prothèse.
La sustentation dentaire est plus efficace que la sustentation muqueuse. En effet si à l’état physiologique l’enfoncement des dents n’est que d’1/10 mm, celui de la muqueuse peut atteindre jusqu’à 2 mm en présence d’une faible surface développée. La face occlusale des dents résiduelles représente donc la zone d’appui prioritaire.
Actuellement, la conception d’une prothèse à appui mixte (dentaire ou muqueux) est privilégiée car elle permet une meilleure répartition de la charge occlusale sur les différentes surfaces anatomiques. Selon le mode de sustentation retenu, le comportement cinématique de la prothèse est différent : plus la sustentation dentaire est importante, plus la prothèse gagne en rigidité et plus l’enfoncement des selles prothétiques est limité.
Quand cela est possible, il faut privilégier la conception rigide. Elle conserve une proprioception proche de la denture naturelle, plus confortable pour le patient et facilitant l’équilibration occlusale. Néanmoins, si la sustentation muqueuse est trop importante par rapport à la sustentation dentaire comme dans le cas des édentements de moyenne à grande amplitude, des édentements terminaux ou en présence de dents supports au parodonte fragile, une conception semi-rigide s’impose pour neutraliser les forces déstabilisatrices. La conception dynamique prothétique doit permettre d’établir un compromis entre le contrôle de la résorption osseuse de la crête et le maintien de la pérennité des ancrages et des dents supports.
La stabilisation
La stabilisation est « la réaction s’opposant aux forces tendant à faire subir à la prothèse des mouvements de translation horizontale ou de rotation » d’après E. Batarec, cité par Borel JC, Schittly J et Exbrayat J. C’est donc l’ensemble des moyens qui s’opposent aux déplacements antéro-postérieurs et transverses de la prothèse.
La stabilisation dentaire, assurée au niveau des faces palatines et linguales des dents d’appui, est plus efficace que la stabilisation muqueuse.
En effet les forces déstabilisatrices, composantes horizontales des forces de mastication, sont contrôlées grâce à leur répartition sur le plus grand nombre de dents possible et grâce à un recouvrement maximal des crêtes mais également dans les édentements postérieurs en extension, grâce à un recouvrement des trigones ou des tubérosités. Les parties rigides des bras des crochets, les connexions secondaires, les barres cingulaires et coronaires participent efficacement à la stabilisation.
Rétention
La rétention est l’ensemble des forces qui s’opposent à la désinsertion de la prothèse de ses structures d’appui.
La rétention muqueuse est obtenue par la présence d’un film salivaire entre la résine de la prothèse et la muqueuse. Elle est complétée par le jeu des organes périphériques qui viennent s’appuyer sur le versant externe des selles. Néanmoins, dans le cadre d’une prothèse amovible à châssis métallique, la rétention reste essentiellement dentaire.
Mouvements de Tabet
Tabet est venu compléter le concept de Housset. En effet, Une arcade partiellement édentée présente deux structures d’appui de compressibilité différente : les dents et la fibromuqueuse. Pour TABET une selle prothétique en extension, considérée isolement, peut être sollicitée par l’association de six mouvements fondamentaux, trois mouvements de translation et trois mouvements de rotation.
La rotation verticale
L’enfoncement de la selle par rotation verticale sur la surface d’appui muqueux est possible chaque fois que la prothèse adjointe partielle n’est pas inscrite à l’intérieur du polygone de sustentation représenté par les appuis dentaires. La différence de compressibilité entre le desmodonte et la fibromuqueuse favorise naturellement cet enfoncement qui s’effectue autour d’un axe transversal passant par les deux appuis les plus proches du secteur édenté.
Le décollement de la selle par rotation verticale s’effectue autour d’un axe transversal passant par les extrémités rétentives des crochets les proches du secteur édenté. Ce sont des appuis indirects, représentés par des appuis occlusaux ou cingulaires situés à distance de cet axe de rotation qui vont s’opposer à ce mouvement de rotation distale.
La rotation linguale et vestibulaire autour de l’axe longitudinal de la crête
Elle est maîtrisée par une selle enveloppante et par l’ensemble des éléments à appui dentaire du châssis rigide.
La rotation dans le plan horizontal autour d’un axe vertical
Elle est totalement maîtrisée par les éléments de stabilisation (bras de crochets) du châssis rigide et par une selle enveloppante.
Il est à noter qu’en raison de la rigidité du châssis et de la rigidité de la liaison entre la selle et les autres éléments du châssis, les mouvements de translation horizontale, les mouvements de rotation linguale et vestibulaire selon l’axe de la crête, ainsi que les mouvements de rotation dans le plan horizontal sont maitrisés. Par contre, les mouvements de translation verticale et les mouvements de rotation verticale étant les plus complexes àmaitriser, c’est sur eux que portera exclusivement notre étude vectorielle.
IMPERATIFS BIOLOGIQUES
La bonne tolérance tissulaire de la prothèse suppose l’innocuité biologique de ses différents constituants, tant chimique que mécanique.
Innocuité chimique
les alliages métalliques sont inoxydables, c’est-à-dire qu’ils résistent à la corrosion, phénomène observé en particulier lors de la présence de divers métaux en bouche ;
La résine et la céramique, insolubles dans les fluides buccaux, sont de faible toxicité. Elles sont imperméables, ce qui explique leur absence de goût et d’odeur.
Innocuité mécanique
Les surfaces prothétiques en contact avec les tissus ostéo-muqueux et dentaires sont parfaitement polies ;
les potences sont espacées entre elle d’au moins trois cuspides pour éviter les risques de diapneusies ;
les indices biologiques négatifs de Housset sont évités dans la mesure du possible ou déchargés lors de la réalisation prothétique.
l’appui occlusal est situé le plus prés possible de l’édentement sauf dans les cas d’édentement terminaux d’au moins deux dents sous forme d’un fil d’appui ;
les principes biofonctionnels et les principes mécaniques de Housset, de
Tabet et de Cummer décrits plus haut, sont respectés. Ils limitent les mouvements prothétiques désordonnés sources de surcharges au niveau des tissus ostéo-muqueux et à l’origine des forces scoliodontiques sur les dents résiduelles.
IMPERATIFS BIOFONCTIONNELS
Une prothèse ne doit pas être dissociée du contexte global où elle s’exerce.
Les différentes fonctions manducatrices ne peuvent s’exprimer qu’au travers des mouvements mandibulaires. Certes la perte des dents ne supprime pas les fonctions essentielles de déglutition, de phonation, de gustation de la mandibule, mais elle perturbe profondément les conditions dans lesquelles elles s’exercent. La perte du guide et calage occlusal nécessite une adaptation neuromusculaire complexe qui trouble le jeu articulaire.
L’objectif principal de la réhabilitation prothétique consiste en la restauration des fonctions du système manducateur. Ceci passe par une équilibration occlusale correcte lors de la conception de la prothèse adjointe partielle.
En prothèse adjointe partielle il n’ya pas de concept occlusoprothétique spécifique. M.BEGIN décrit différents paramètres devant être pris en compte afin d’établir le schéma occlusoprothétique.
L’arcade antagoniste : en présence de deux prothèses antagonistes celle dont l’équilibre est le plus instable dicte le schéma occlusoprothétique à établir ;
La valeur parodontale des dents restantes : la participation d’une dent à un mouvement excentré de la mandibule est directement liée à sa valeur parodontale ;
L’étendu de l’édentement : lorsque l’édentement est de petite étendue, la possibilité de ne faire participer que les dents restantes aux guidages mandibulaires est réelle. Elle s’amenuise quand l’édentement est plus étendu.
Ce paramètre est à conjuguer avec le suivant ;
La répartition des dents restantes.
QUELQUES REGLES GENERALES SONT A RESPECTER.
En occlusion en OIM
Des contacts bilatéraux simultanés sont nécessaires et concernent à la fois les dents restantes et les dents prothétiques.
En occlusion en propulsion et en diduction
En propulsion et en diduction, pour assurer la stabilité prothétique, il faut trois contacts prothétiques non alignés ou aucun. Le guidage doit être assuré par au moins trois dents prothétiques ou bien uniquement par les dents naturelles.
Si les contacts s’établissent sur les seules dents restantes, ils ne sont pas déséquilibrant pour la prothèse adjointe partielle.
Si les contacts s’établissent à la fois sur les dents restantes et les dents prothétiques, ils ne sont en général pas déséquilibrant pour la prothèse adjointe partielle.
Si les contacts s’établissent sur les dents prothétiques uniquement, selon leur répartition, ils peuvent être déséquilibrants.
Contacts occlusaux en propulsion
En propulsion, la présence de contacts postérieurs est liée à la qualité du guide antérieur. Les contacts postérieurs sont à éviter si les contacts prothétiques antérieurs ne sont pas déséquilibrants et si les dents antéroinférieures et antérosupérieures sont de valeur suffisante pour assurer le guidage. Il faut donc un recouvrement incisif suffisant et une courbe occlusale peu accentuée dans le plan sagittal. Les contacts postérieurs sont à rechercher si les contacts prothétiques antérieurs sont déséquilibrants ou si les dents antérieures sont absentes ou de faible valeur parodontale. Pour cela un faible recouvrement incisif est nécessaire associé à une accentuation de la courbe occlusale dans le plan sagittal pour obtenir des contacts postérieurs.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : PRINCIPES DE LA CONCEPTION D’UNE PROTHESE ADJOINTE PARTIELLEMETALLIQUE
I. CLASSIFICATION DES EDENTEMENTS
1. CLASSIFICATION DE KENNEDY
2. CLASSIFICATION DE KENNEDY-APPLEGATE
3. CLASSIFICATION DE CUMMER
II. ELEMENTS CONSTITUTIFS D’UNE PROTHESE ADJOINTE PARTIELLE METALLIQUE
1. CONNEXIONS PRINCIPALES OU ARMATURES
1.1. Connexions au maxillaire
1.1.1. Plaque large ou plaque palatine pleine
1.1.2. Plaque à recouvrement complet
1.1.3. Plaque en « U » ou plaque en « fer à cheval »
1.1.4. Plaque étroite ou bandeau palatin ou strap
1.1.5. La simple entretoise ou entretoise palatine
1.1.6. Double entretoise palatine
1.1.7. Plaque palatine ajournée
1.2. Connexions à la mandibule
1.2.1. Barre linguale
1.2.2. Bandeau lingual
1.2.3. Bandeau cingulaire
2. SELLES
2.1. Selles métalliques
2.1.1. Selles grillagées
2.1.2. Selles festonnées
2.1.3. Selles pleines
2.2. Selles en résine
3. CONNEXIONS SECONDAIRES
3.1. Fils d’appui cingulaire
3.2. Fils d’appui coronaire
3.3. Fils d’appui corono-cingulaire
4. Taquets occlusaux
5. Potences
6. CROCHETS
6.1. Crochets à abord coronaire
6.1.1. Crochet de Ackers
6.1.2. Crochet Anneau
6.1.3. Crochet de Bonwill
6.1.4. Crochet de Nally et Martinet n°4
6.1.5. Crochet Equipoise
6.2. Crochets à abord cervical
6.2.1. Crochet en « T » et en « Y » de Roach
6.2.2. Crochet RPI
6.2.3. Crochet RPA
III. IMPERATIFS DE CONCEPTION
1. IMPERATIFS MECANIQUES ET PHYSIQUES
1.1. Les principes d’équilibre de Housset
1.1.1. La sustentation
1.1.2. La stabilisation
1.1.3. La rétention
1.2. Les mouvements de Tabet
1.2.1. Translation vérticale
1.2.2. Translation horizontale transversale
1.2.3. Translation horizontale mesiodistale
1.2.4. Rotation verticale
1.2.5. Rotation linguale et vestibulaire autour de l’axe longitudinal de la crête
1.2.6. Rotation dans le plan horizontal autour d’un axe vertical
2. IMPERATIFS BIOLOGIQUES
2.1. Innocuité chimique
2.2. Innocuité mécanique
3. IMPERATIFS BIOFONCTIONNELS
4. IMPERATIFS ESTHETIQUES
4.1. Restauration esthétique dans le cas d’un édentement antérieur
4.2. Restauration esthétique dans le cas d’un édentement postérieur
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DES PROTHESES ADJOINTES PARTIELLES METALLIQUES
I. JUSTIFICATION ET OBJECTIFS
II. MATERIELS ET METHODES
1. Type et période d’étude
2. Critères d’inclusion
3. Critères de non d’inclusion
4. Population d’étude
5. Méthodologie
6. Critères d’évaluation
7. Analyse des données
III. RESULTATS
1- Résultats descriptifs
1.1. Répartition de l’échantillon selon le sexe
1.2. Répartition de l’échantillon selon de l’âge
1.3. Répartition de l’échantillon selon le type d’édentement
1.4. Distribution selon le type de plaque base
1.5. Elément de rétention
1.6. Elément à appui dento-parodontal
2- Résultats d’évaluation analytiques
2.1. Répartition selon le moment du port des prothèses
2.2. Dents support de crochet
2.3. Fracture des éléments de rétention
2.4. Plaintes des patients
2.5. Etat de la muqueuse d’appui
2.6. Distribution de l’échantillon selon les retouches effectuées
2.7. Devenir des prothèses
IV. DISCUSSION
1. Description de l’échantillon
2. Répartition selon le sexe et l’âge
3. La fréquence de port des PAPM
4. Le rebasage
5. Taux de survie
6. Satisfaction des patients
7. Dents et type de piliers
8. Etat des dents restantes
9. Perte de dents
10. Fracture des systèmes de rétention
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
