Évaluation des méthodes de surveillance des infections du site opératoire (ISO)

Les infections du site opératoire* (ISO) représentent la 3ème cause d’infections associées aux soins* (IAS) après les infections urinaires et les pneumopathies en France et en Europe (1,2). Elles entraînent des conséquences non négligeables pour la santé publique et la sécurité des patients en termes de mortalité, de morbidité et de surcoûts pour le système de santé (1).

La surveillance des ISO est l’un des éléments clé de la prévention des IAS (2), notamment à travers la mesure d’indicateurs (1) tels que le taux d’incidence* qui permettent d’objectiver l’importance de ces infections. Cette surveillance s’inscrit dans le cadre des politiques de qualité et de gestion des risques et est organisée à l’échelle nationale dans plusieurs pays. En France, la participation des établissements de santé à la surveillance des ISO au niveau national est volontaire, mais elle répond à une obligation réglementaire au niveau des établissements. L’intérêt des programmes de surveillance dans la diminution de ces infections a été démontrée (3–5). La mise en place de ces programmes dans les établissements de santé permet d’évaluer l’impact des politiques de prévention des IAS, de comparer les établissements et peut jouer un rôle important dans les finances d’un établissement (6–8).

En France, la surveillance des ISO est coordonnée au niveau national par le réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) et au niveau régional par les centres de prévention des infections associées aux soins (CPIAS, ex centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales, CCLIN). Elle est l’un des objectifs du programme national d’actions et de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS) instauré par l’instruction n° 202 du 15 juin 2015. Dans le PROPIAS, il est évoqué la nécessité d’«améliorer la surveillance et la déclaration des infections graves (profondes ou nécessitant une reprise chirurgicale) associées à la chirurgie» et de généraliser la surveillance des ISO graves sur des actes ciblés définis en lien avec les professionnels(9). En 2015, 909 services de chirurgie de 369 établissements de santé ont participé à la surveillance nationale des ISO. Au total, 106751 interventions ont été surveillées. Les interventions surveillées concernaient en premier lieu la chirurgie orthopédique (29 293 interventions – 27,4%), la chirurgie digestive (29 178 interventions – 27,3%) puis la chirurgie gynécologie-obstétrique (23 102 interventions – 21,6%), ces trois spécialités représentant la majorité des interventions incluses (5). De plus, une cible quantitative est à atteindre à l’échéance 2017 pour les établissements de santé, qui est un taux d’ISO par acte/procédure ciblé(e) en chirurgie orthopédique de première intention ≤ 1 % pour les prothèses totales de hanche (PTH) et prothèses totales de genou (PTG). Dans ce plan, il est également recommandé de « développer la surveillance automatisée à partir des systèmes d’information hospitalière (SIH), notamment pour les actes[…]ciblés (ex : chirurgie prothétique) » (9).

La surveillance des ISO est aussi intégrée dans l’indicateur ICA-LISO (indicateur de lutte contre les infections du site opératoire) qui fait partie du tableau de bord des infections nosocomiales*, dont le recueil est bisannuel. Cet indicateur se présente sous forme d’un score sur 100 et d’une classe de performance correspondante (A à E). Il est le reflet de l’engagement de l’établissement dans la lutte contre les ISO en chirurgie et obstétrique. Son calcul s’effectue à partir de trois thèmes principaux : Organisation (16 points) ; Moyens (10 points) ; Actions (74 points) dont la surveillance fait partie, sur un total de 100 points répartis sur 15 critères. L’utilisation du système d’information de l’établissement fait partie des critères évalués. Les établissements se voient attribuer une classe de performance de A à E en fonction du nombre de points obtenus (10).

Malgré son importance stratégique, la surveillance des ISO de routine est généralement difficile à mettre en place dans les établissements de santé car sa réalisation est conditionnée par la participation des professionnels concernés (2). Au CHRU de Brest, cette surveillance fonctionne néanmoins correctement grâce une implication importante et à une collaboration efficace multidisciplinaire entre les différents acteurs de soin et entre les différents services. Il s’agit cependant d’une démarche chronophage, demandant des ressources et une expertise (2). Elle est peu coût efficace en raison du suivi nécessaire des patients et de la collecte des données dont l’exhaustivité et l’exactitude sont difficiles à atteindre (11). Les méthodes pour la détection des cas et les sources de données sont non standardisées, et on se heurte également à une variabilité inter-observateur trop importante. Ces méthodes ne permettent pas toujours d’effectuer une stratification* sur le risque d’ISO, ceci entraînant un manque de comparabilité entre institutions (6). Ces difficultés de définition des cas, de détection, de signalement et d’interprétation (2) font que seules certaines spécialités dites ciblées font l’objet d’une surveillance. En orthopédie, les interventions sur la hanche sont essentielles sur le plan de la qualité de vie des patients (12), et elles deviennent de plus en plus fréquentes en raison de l’avancée en âge de la population et de la prévalence de plus en plus forte des personnes en surpoids dans les pays occidentaux (6). Ce sont par ailleurs des interventions de chirurgie de classe de contamination «propre »* qui devraient se traduire par un minimum de complications infectieuses (11). C’est pourquoi nous avons choisi dans cette étude de nous focaliser sur les interventions orthopédiques de pose et de reprise de prothèse totale de hanche (PTHP et RPTH).

Afin de mener une surveillance optimale, la méthode idéale serait de mener une surveillance active et prospective*(2), mais c’est une démarche consommatrice de temps et de ressources. Une deuxième solution intéressante consisterait à automatiser la surveillance au moyen de logiciels conçus spécialement à cet effet, mais il s’agit également d’une méthode dont la mise en place serait a priori coûteuse pour l’établissement. Une dernière solution consiste à créer une requête* en croisant différents types de données, telles que les données bactériologiques et les données du programme de médicalisation des systèmes d’information* (PMSI), méthode qui permet de mettre à profit les potentialités du système d’information hospitalier* et les compétences existantes au CHRU de Brest. C’est cette méthode, conçue par le centre de données cliniques (CDC) en lien avec l’équipe d’hygiène hospitalière (EOH), que nous avons choisi d’évaluer conjointement avec les autres méthodes plus habituelles de surveillance.

Deux modalités de surveillance des ISO, agrégée et prioritaire, sont proposées dans plusieurs pays (1) et en France par le protocole national du RAISIN (13,14). Quelle que soit la modalité choisie, la participation des services de soins à la surveillance se fait sur la base du volontariat. Selon la modalité de surveillance prioritaire, les services optent pour la surveillance d’une ou plusieurs interventions considérées comme prioritaires : les données relatives aux patients, à l’intervention et les ISO éventuelles sont à recueillir systématiquement pour chaque patient et toutes les interventions sont prises en compte. Des données facultatives, intégrées dans des modules optionnels, peuvent aussi être recueillies et concernent les facteurs de risque* du patient, les bonnes pratiques d’antibioprophylaxie*, et la préparation cutanée de l’opéré. Le principal intérêt de cette surveillance est la comparabilité entre services, établissements, et entre patients à l’aide de données standardisées prenant en compte des facteurs d’ajustement* du risque infectieux (index NNIS*, calculé à partir du score ASA*, de la classe de contamination, et de la durée de l’intervention, caractère urgent de l’intervention, durée d’hospitalisation pré-opératoire…).

Au CHRU de Brest, la méthode de surveillance agrégée est utilisée depuis 2012. Auparavant, la méthode prioritaire était utilisée mais sa réalisation prenait trop de temps. Cette méthode n’autorise pas de comparaison entre services mais peut être utilisée en première intention. Selon cette méthode, toutes les interventions sont inclues mais seules les caractéristiques des patients ayant présenté une ISO sont recueillies. Les inclusions se font sur au moins 2 mois, avec au moins 3 mois de surveillance post-opératoire en cas de présence d’implant ou de prothèse. La mise en place du système de signalement par les services à l’EOH s’effectue selon un mode opératoire élaboré par l’EOH basé sur le protocole du RAISIN. Ce processus implique 1 infirmier(e), 1 médecin de l’EOH ou de la spécialité chirurgie. Les cadres de santé, médecins ou infirmier(e)s des services signalent de manière hebdomadaire au référent ISO de l’EOH les ISO potentielles ou certaines diagnostiquées chez les patients hospitalisés, via une fiche de signalement interne au format papier . Le référent EOH confirme ou infirme les ISO par l’examen du dossier patient et récupère les données relatives à chaque patient, à l’intervention et aux examens bactériologiques effectués. Les ISO recensées sont validées de manière définitive par le chirurgien sous la responsabilité du médecin de l’EOH. Une analyse des données est effectuée périodiquement avec calcul du taux d’incidence. Les résultats des 6 premiers mois de l’année sont adressés fin octobre au CPIAS, via le logiciel WebISO. Les données saisies donnent lieu par la suite à la rédaction d’un rapport de surveillance validé par le médecin de l’EOH puis diffusé aux responsables des spécialités (médecin, cadre de santé des unités de soins et du bloc opératoire). Ce rapport est archivé à l’EOH et sert de base au bilan de lutte contre les infections nosocomiales (cf. annexe 2) ainsi qu’à l’élaboration d’actions d’amélioration des pratiques.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
III. MATERIEL ET METHODES
III.1. Signalement actif par les services
III.1.1. Critères de sélection
III.1.2. Critères de jugement et définitions
III.1.3. Eléments recueillis
III.1.4. Analyse descriptive
III.2. Méthode de revue des dossiers patients
III.2.1. Critères de sélection
III.2.2. Critères de jugement et définitions
III.2.3. Eléments recueillis
III.2.4. Analyse descriptive
III.3. Requête du centre de données cliniques (CDC)
III.3.1. Contexte
III.3.2. Critères de sélection
III.3.3. Critères de jugement et définitions
III.3.4. Eléments recueillis
III.3.5. Analyse descriptive
IV. RESULTATS
IV.1. Méthode de revue des dossiers patients
IV.2. Signalement actif par les services
IV.3. Requête du CDC
V. CONCLUSION

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