Évaluation des conséquences périnéales des grossesses gémellaires à 3 et à 12 mois du postpartum en fonction de leur mode d’accouchement

Calcul du nombre de sujets nécessaires

Nous avions calculé le nombre de sujets nécessaires en partant du principe que le taux d’accouchement par césarienne attendu parmi les grossesses gémellaires était de 60%, que la différence absolue à mettre en évidence sur le taux d’IU à 3 mois était de 10% et que le taux attendu d’incontinence urinaire à 3 mois dans le groupe voie basse était de 50%. Pour obtenir une puissance de 90% avec un risque alpha de 5% il fallait 1080 retours de questionnaires. En tablant sur un taux de non réponse/perdus de vue de 50% nous devions donc inclure 2160 patientes.

Facteurs étudiés

Le critère de jugement principal de l’étude était la présence ou non d’une incontinence urinaire à 3 mois du post-partum de l’accouchement de jumeaux (après 34 semaines d’aménorrhée chez les patientes primipares). Ce critère était défini par la présence d’une incontinence urinaire quelle que soit son type, sa sévérité et son retentissement, par la réponse 1 à 5 à la question 1 de l’ICIQ-SF. En cas d’incohérences entre la 1e et la 2e question de l’ICIQ-SF les réponses apportées à ces questions étaient alors considérées comme des données manquantes et n’étaient pas analysées. Pour les critères de jugement à 3 mois du post-partum, n’ont été retenues que les réponses apportées entre 2 et 4 mois après l’accouchement (selon la date de remplissage du questionnaire). Les données disponibles sur les patientes nous renseignaient également sur la présence d’une incontinence urinaire préexistante, la présence d’un tabagisme, l’indice de masse corporelle en début de grossesse, la prise de poids totale au cours de la grossesse et la présence ou non d’un diabète gestationnel. Nous avions choisi d’exclure à posteriori toutes les patientes présentant une incontinence urinaire préexistante à la grossesse ou étant apparue au cours de la grossesse afin de mieux cibler les conséquences de l’accouchement sur les troubles urinaires en s’affranchissant au maximum des incontinences provoquées par la grossesse elle même. Pour les critères de jugement à 12 mois du post-partum, seules les réponses apportées entre 6 et 24 mois après l’accouchement ont été analysées (selon la date de remplissage du questionnaire). Nous avions étudié des critères de jugements secondaires qui sont définis grâce aux réponses données par les patientes à certaines questions. La présence d’une incontinence urinaire à 12 mois post-partum était définie de la même manière qu’à 3 mois mais sur la 2e série de questionnaires. Le type d’incontinence urinaire était défini au travers du 4e item du questionnaire ICIQ-SF. Par exemple l’incontinence à l’effort était définie par une réponse positive à l’item 3 et/ou 5 de cette question, l’hyperactivité vésicale par une réponse positive à l’item 2. Les autres items correspondent à une incontinence que nous avions nommée « d’autre type ». Si des réponses correspondant à la fois à une IU d’effort et à une IU par hyperactivité vésicale étaient cochées, une incontinence urinaire mixte était retenue. La sévérité de l’incontinence urinaire était définie à la fois par la réponse apportée à la 2e question de l’ICIQ-SF et par le score (compris entre 0 et 21) calculé à l’aide des 3 premières questions de l’ICIQ-SF. Plus ce score était élevé et plus l’IU était sévère. Les symptômes urinaires, ano-rectaux et périnéaux étaient définis au travers de 3 sous scores : POPDI-6 pour les symptômes liés au prolapsus génital, CRADI-8 pour les symptômes colorectaux et UDI-6 pour les symptômes urinaires. Chacun de ces scores variaient de 0 à 100 et plus ils étaient élevés plus les troubles de la statique pelvienne étaient importants. Le score total sur 300 correspondait à la somme des 3 sous-scores. La qualité de vie en rapport avec les symptômes urinaires, ano-rectaux et périnéaux étaient également définis au travers de 3 sous-scores : UIQ-7 pour l’impact des symptômes urinaires, CRAIQ-7 pour celui des symptômes ano-rectaux et POPIQ-7 pour l’impact des symptômes de prolapsus génital ainsi que du score total calculé sur le PISQ-12, plus le score était faible et plus l’impact sexuel était important. L’impact des troubles de la statique pelvienne sur la qualité de vie générale était défini au travers des scores résumés physiques et psychiques calculés pour le questionnaire SF-12. Plus le score était faible et plus l’impact sur la qualité de vie était important. Il concernait les 4 dernières semaines avant la réponse au questionnaire selon la méthode NBS (Norm-Based Scoring). Toutes ces analyses ont été réalisées à 3 et à 12 mois sauf celles liées au PISQ-12 qui n’ont été analysées qu’à 12 mois car les réponses à ce questionnaire concernent les 6 derniers mois. D’autres analyses accessoires ont été réalisées. Nous avions recherché la présence d’un prolapsus et le niveau de gêne associée, définie par la réponse à la question « Avez-vous souvent une « boule » ou quelque chose qui dépasse que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin ? » (item 3) du questionnaire PFDI-20 ou la présence d’une dyschésie définie par au moins une réponse positive à l’une des questions suivantes du PFDI-20 : «Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l’anus pour arriver à évacuer des selles ? » ou « Avez-vous l’impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle ? » ou « Avez-vous l’impression d’une évacuation incomplète après être allée à la selle ? » (items 4, 7 et 8). Une incontinence anale était définie par au moins une réponse positive aux questions suivantes du même questionnaire : « Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont solides ? » ou « Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont très molles ou liquides ? » ou « Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets) ? » (item 9,10 et 11). On a aussi recherché la présence d’une dysurie définie par au moins une réponse positive aux questions « Avez-vous souvent l’impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie ? », « Devez-vous parfois repousser avec les doigts une « boule » au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie ? » ou « Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie ? » (items 5, 6 et 19) du questionnaire PFDI-20 ou encore la présence d’une hyperactivité vésicale définie par au moins une réponse positive aux questions « Allez-vous fréquemment uriner ? » ou « Avez-vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d’uriner ? » (items 15 et 16) du PFDI-20. Enfin nous avions recherché la présence d’une douleur ainsi que la gêne associée à celle-ci définie par les réponses apportées à l’item « Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d’inconfort dans le bas du ventre ou dans la région génitale ? » (item 20) du PFDI20 ainsi que la présence de dyspareunies définie par la réponse à l’item « Avezvous mal pendant les rapports sexuels » du PISQ-12.

Analyse du critère de jugement principal

La présence ou non d’une incontinence urinaire à 3 mois du post-partum a été analysée pour 1155 patientes. Parmi elles 296 (26%) présentaient une incontinence urinaire entre 60 et 124 jours post-partum, selon la réponse donnée à la 1e question de L’ICIQ-SF. Il existait une différence significative entre les taux d’incontinence urinaire à 3 mois du post-partum entre les parturientes ayant accouché par voie basse (197 soit 35,43% des AVB) vs celles ayant accouché par césarienne (99 soit 16,53% des césariennes) p< 0,0001. Le mode d’accouchement par voie basse semblait donc être un facteur de risque de survenue d’une incontinence urinaire à 3 mois du post-partum avec un OR brut de 2,77 [2,10-3,66] p<0,0001. Une analyse univariée a été réalisée afin de sélectionner à un seuil de 20% les potentiels facteurs de risques de survenue d’une incontinence urinaire à 3 mois du post-partum. Ces facteurs sont : l’accouchement par voie basse, l’âge maternel élevé lors de l’accouchement, la réalisation de manœuvres obstétricales sur le 1e jumeau, un IMC en début de grossesse supérieur à 25 et un tabagisme pendant la grossesse. On avait retenu l’âge maternel supérieur 25 ans ainsi que l’IMC en début de grossesse supérieur à 25 comme facteurs confondants à introduire lors de l’analyse multivariée à l’issue de l’étude de la comparabilité des groupes.

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Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
Calcul du nombre de sujets nécessaires
Population étudiée
Méthodes de recueil
Facteurs étudiés
Méthodes statistiques
RESULTATS
Flux de participantes
Caractéristiques des patientes incluses
Comparabilité des différents groupes
Analyse du critère de jugement principal
Analyse des critères de jugement secondaires
Type et sévérité de l’incontinence
Questionnaires de symptômes et qualité de vie
Questionnaire de sexualité
Questionnaire de qualité de vie globale
Analyses des autres troubles pelvi-périnéaux à 3 et 12 mois
DISCUSSION
Qualité et validité de la méthode
Rappel des principaux résultats
Points forts et points faibles
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE ICIQ-SF
ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE PFDI-20
ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE PFIQ-7
ANNEXE 4 : QUESTIONNAIRE PISQ-12
ANNEXE 5 : QUESTIONNAIRE SF-12
SERMENT D’HIPPOCRATE