Soutenance mémoire
Selon l’International Association for the Study of Pain (IASP) en 2016, la douleur est définie comme la perception d’une expérience pénible associée à un endommagement tissulaire réel ou potentiel qui implique des composantes sensorielles, cognitives, émotionnelles et sociales [1].
En France, la lutte contre la douleur est une récente préoccupation de santé publique, puisque le premier plan concernant ce sujet date de 1998 [2]. Motif de consultation de plus en plus fréquent en milieu hospitalier, la prise en charge de la douleur en général et la douleur postopératoire en particulier est devenue un élément critique de la qualité et de l’accréditation.
GENERALITES
DEFINITION
Selon l’International Association for the Study of Pain (IASP) en 2016, la douleur est définie comme la perception d’une expérience pénible associée à un endommagement tissulaire réel ou potentiel qui implique des composantes sensorielles, cognitives, émotionnelles et sociales [1]. La douleur post opératoire fait partie intégrante de cette définition, elle est la conséquence des lésions tissulaires provoquées par l’acte chirurgical. Elle est ressentie dès que cesse l’effet des produits anesthésiques administrés en peropératoire. Pour une même intervention chirurgicale, l’expression de la douleur est différente d’une personne à l’autre, cela fait dire que, la douleur est un phénomène perceptif complexe, faisant intervenir plusieurs composantes :
– La composante sensorielle ou senso-discriminative : elle correspond à l’ensemble des mécanismes nerveux pour capter, décoder la qualité, la durée, l’intensité et la localisation des messages nociceptif, depuis la périphérie ; jusqu’ au centre supérieur, elle fait intervenir le thalamus et le cortex pariétal.
– La composante affective et émotionnelle : elle correspond au caractère désagréable, à l’angoisse et à l’anxiété, elle fait intervenir la réticulée des structures limbiques du lobe frontal.
– La composante cognitive ou intellectuelle : elle correspond à la signification que le patient donne à sa douleur, face à ses expériences antérieures, le rôle du système limbique est également évoqué.
– La composante comportementale : elle regroupe l’ensemble des manifestation verbale et non verbale consécutives à la douleur (cris, agitation, prostration, tachycardie, élévation de la tension artérielle etc..)
– Les composantes culturelle, ethnique, religieuse et socio-économique peuvent influencer le vécu douloureux.
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE
Les mécanismes de la DPO ( douleur post-opératoire)sont complexes. Il peut s’agir:
– d’une douleur par excès de stimulation nociceptive, avec une composante inflammatoire plus ou moins importante. Dans ce cas l’examen neurologique est normal, la guérison est rapide, le traitement est basé sur l’administration des antalgiques usuels ;
Exemple : douleur en chirurgie digestive, urologique.
– d’une douleur par excès de nociception, avec une composante neuropathique importante. Dans ce cas, l’examen neurologique est anormal (hypoesthésie, paresthésie, allodynie…), le traitement peut être long, les antalgiques usuels sont généralement inefficaces, on a recours aux antidépresseurs .
Exemple : douleur en neurochirurgie, chirurgie cervico-céphalique ;
– de l’association des deux (composantes inflammatoire et neuropathique) ;
– de douleurs fantômes : ce sont des formes particulières de douleur. En effet, certains patients déclarent ressentir des douleurs après l’ablation d’organes douloureux, des mois ou des années après guérison. Ces types de douleurs sans stimulus algogènes, pourraient être dus à une mémorisation biochimique de l’expérience antérieure vécue par le patient. Les rôles du système limbique et du cortex cérébral sont évoqués. Cette mémorisation de la douleur peut apparaître après une lésion du système nerveux central, laissant penser que le cortex cérébral « contrôle » la survenue des douleurs anciennes. Ce phénomène peut conduire à des interprétations erronées ou des chirurgies itératives.
Exemples : douleur d’un membre amputé, douleur mammaire après mammectomie, douleur cystique après cystectomie.
– Ces faits laissent croire que certaines douleurs sont d’origine psychogène.
Cependant, la DPO est le plus souvent une douleur par excès de stimulation nociceptive. Elle résulte de l’activation des fibres nociceptives A delta et C, par des stimuli mécaniques (tractions, coupures ,..) et chimiques (substances algogènes), en réponse à l’agression chirurgicale. Une fois activé l’influx des nocicepteurs est transmis depuis la périphérie, via la corne postérieure de la moelle jusqu’au aux centres supérieurs, avec comme conséquences les différentes réactions consécutives à la douleur. Ces excès de stimulation nociceptive ont pour conséquence : l’hyperalgie qui va majorer la sensation douloureuse, et se traduit en postopératoire par une allodynie.
Exemple : passage du doigt sur une plaie suturée, douleurs à la mobilisation de la région opérée. Cette hyperalgie primaire ou périphérique siège à proximité immédiate de la lésion.
Les autres terminaisons nerveuses libres du même neurone vont libérer, par réflexe d’axone, des neuropeptides responsables d’une inflammation neurogène, qui va s’étendre aux autres tissus sous adjacents, responsable cette fois- ci d’une hyperalgie secondaire. Des stimulations nociceptives intenses et/ou répétées accroissent la réponse des neurones de la corne postérieure et l’ouverture des récepteurs NMDA. Une cascade de réactions aboutit à une modification de la perméabilité membranaire des neurones de la corne postérieure, qui deviennent hyperexcitables, constituant un cercle vicieux.
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Table des matières
INTRODUCTION
GENERALITES
I. METHODES
I.1.1 Cadre d’étude
I.1.2 Type d’étude
I.1.3 La durée de l’étude
I.1.4 La période d’étude
I.1.5 La population d’étude
I.1.6 Critère d’inclusion
I.1.7 Critères d’exclusion
I.1.8 Variables étudiées
I.1.9 Echantillonnage
I.1.10 Recueil de données, saisie et traitement
I.1.11 Protocole utilisé
II. RESULTATS
II.2 Selon leurs fonctions
II.3 Selon le genre
II.4 Selon l’ancienneté dans la fonction
II.5 Selon la connaissance des scores de la douleur
II.6 Selon l’évaluation de la douleur en postopératoire
II.7 Selon la méthode d’évaluation
II.8 Selon la formation sur la prise en charge
II.9 Selon le prescripteur
II.10 Selon la systématisation de l’analgésie
II.11 La modalité de prescription
II.12 Méthodes d’analgésie utilisées
II.13 Selon les médicaments utilisés
II.14 Selon la surveillance du traitement analgésique
II.15 Effets secondaires
II.16 Protocole pour la PEC de la douleur
II.17 Connaissance des paliers de la douleur selon l’OMS
III. DISCUSSION
III.1 Selon les caractéristiques des enquêtés
III.2 Selon la méthode d’évaluation
III.3 Selon l’utilisation d’un protocole
III.4 Selon la formation reçue
III.5 Selon le prescripteur
III.6 Selon l’administration des analgésiques
III.7 Selon le lieu du début d’administration d’analgésie
III.8 Selon la surveillance de l’efficacité du traitement
III.9 Selon la voie d’administration
III.10 Selon la technique utilisée
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
