Evaluation des connaissances au sujet de la DPN et de son dépistage

Evolution et prise en charge

En ce qui concerne les troubles dépressifs majeurs, l’évolution spontanée serait plutôt défavorable, avec une persistance des troubles au-delà d’un an. Pour les troubles mineurs, l’évolution est plus favorable, la moitié disparaissant spontanément en moins d’un mois. Il est important de noter qu’il persiste un risque important de récurrence de l’ordre de 25 à 30% pour les futures grossesses.
Lorsqu’elle est diagnostiquée, la prise en charge de la DPN doit être globale. Un traitement médicamenteux par psychotropes est souvent nécessaire dans un premier temps, il faudra alors veiller à choisir les molécules compatibles avec un éventuel allaitement. Une psychothérapie doit être mise en place, en complément du traitement médicamenteux, celle-ci semble bien adaptée au post-partum compte tenue de la perméabilité psychique particulière de la femme durantcette période et permet le plus souvent une évolution favorable rapide. Certains professionnels proposent des thérapies cognitivo-comportementales [24]. Des interventions à domicile [12] semblent apporter des bénéfices dans la prise en charge, elles ont un intérêt chez les femmes profondément déprimées qui n’arrivent pas à sortir de chez elle, ou pour les femmes isolées dans des situations de grande précarité qui ont besoin que l’on vienne vers elles; elles permettent également un abord plus aisé des familles, et l’observation des interactions à domicile avec les autres enfants [4]. D’autres méthodes peuvent être utiles dans la prise en charge telles que l’acupuncture, la relaxation, la sophrologie… Un accompagnement psycho-social devra être impérativement mis en place en cas de précarité, et d’isolement.
Dans les cas les plus graves, une hospitalisation en unité spécialisée pourra être envisagée.

Cas clinique

Nous avons choisi de présenter le dossier de Mme C., patiente âgée d’une quarantaine d’années, primipare, deuxième geste, hospitalisée un mois après la naissance de sa fille en unité kangourou au centre hospitalier du Belvédère à MontSaint-Aignan pour une dépression post-natale.
Il est important de repérer dans l’anamnèse que Mme C. est d’origine étrangère, qu’elle a vécu toute son enfance dans son pays natal et qu’elle en est partie à environ 25 ans. Elle n’avait aucun antécédent psychiatrique personnel, mais sa mère s’est suicidée peu de temps après son départ pour la France, d’où une forte culpabilité de la patiente.
Cette grossesse désirée a été d’un déroulement plutôt normal avec seulement l’apparition de phénomènes anxieux vers sa fin. Le vécu de l’accouchement a été assez mauvais. De retour à domicile, Mme C. a développé des difficultés importantes autour des soins à sa fille, avec une sorte de rejet envers celle-ci.
Lors de son hospitalisation, elle présentait une symptomatologie dépressive franche, avec tristesse, auto dévalorisation, sentiment de culpabilité, idées de mort passive, anxiété importante et des difficultés à s’occuper de sa fille, liées également à une forte asthénie.
Son mari s’est révélé peu soutenant durant cette période, avec également pour lui une tendance anxieuse et dépressive (antécédents familiaux de suicides), et parfois une relation conflictuelle avec sa femme.
Après l’hospitalisation et la mise en place d’un traitement ainsi qu’un suivi spécialisé, l’évolution a été favorable: une amélioration de la relation avec sa fille, avec un bon investissement affectif et un développement normal pour elle. Il y a eu également une bonne évolution pour son mari, avec une meilleure communication dans le couple. Malgré tout, Mme C. présente une persistance de phases dépressives très brèves.
A travers cette observation clinique, nous pouvons observer que cette patiente présentait plusieurs facteurs de risque de dépression : l’éloignement de sa culture natale, l’antécédent familial de dépression et de suicide chez sa mère, ainsi que la primiparité plutôt tardive. Elle avait en plus développé une anxiété dès la fin de grossesse. Elle a présenté des signes « classiques » de dépression, avec cependant une tendance mélancolique moins habituelle dans les DPN. L’évolution a été favorable grâce à la prise en charge adaptée, l’hospitalisation en unité kangourou a particulièrement permis d’éviter une séparation mère-enfant.

Dépression anténatale

Plus récemment, les études se sont intéressées à la période anténatale : en effet, il a été démontré qu’une dépression pouvait apparaître pendant la grossesse. La prévalence de la dépression anténatale pourrait même, selon les études, atteindre le même taux que celui de la dépression post-natale. Elle serait de 2% à 6% pour les dépressions majeures, et de 5% à 12% pour les dépressions mineures. [4]
Les facteurs de risque de dépression anténatale rejoignent ceux de la DPN, mais on peut souligner plus spécifiquement :
· la primiparité ;
· les antécédents d’accidents obstétricaux ou d’avortement;
· les antécédents personnels de dépression ;
· les sentiments négatifs ou l’ambivalence par rapport à la grossesse, les menaces portant sur la grossesse actuelle.
La sémiologie est semblable à celle de la DPN, mais il faut souligner l’importance des troubles somatiq ues qui peuvent compliquer le diagnostic en se confondant avec des symptômes liés à la grossesse telles que contractions utérines, douleurs, vomissements, asthénie importante…
L’évolution de ce trouble dépressif est variable: la plupart du temps il va cesser spontanément après l’accouchement, m ais il a été démontré que la présence d’une dépression pendant la grossesse augmente fortement le risque (20 à 40%) que celle-ci se poursuive dans le post-partum, ou que les symptômes réapparaissent après un intervalle libre au moment de la naissance.
Il semble donc essentiel d’être attentif aux des symptômes apparaissant pendant la grossesse, afin de mettre en place une prise en charge accompagnée d’un suivi adéquat de la grossesse et du post-partum.

Cas clinique

La seconde observation clinique que nous avons choisi est celle de Mme M., patiente âgée d’une quarantaine d’années qui a présenté durant sa grossesse, assez précocement, une dépression anténatale, dans un contexte de conduites addictives (alcool principalement). Cette patiente a également été prise en charge au centre hospitalier du Belvédère à Mont-Saint-Aignan.
Mme M. a eu lors de sa première grossesse une mort fœtale in utero, dont le deuil a été assez compliqué du fait d’une culpabilité importante. En effet, elle tenait pour responsables ses consommations d’alcool durant la grossesse.
Cette seconde grossesse a débuté peu de temps après, avec des difficultés à l’investir, conséquence d’un deuil pas encore résolu. En plus de ces difficultés, M me M. avait des relations particulièrement conflictuelles au sein de son couple, avec de la part de son mari des violences psychologiques et était peu soutenue et isolée du fait d’un éloignement géographique de sa famille.
Cette grossesse a donc été marquée par une dépression et une forte anxiété liée à ses difficultés à contenir ses conduites addictives qui entrainaient une grande culpabilité vis-à-vis du bien-être de son enfant.
Elle a été prise en charge en unité de grossesses pathologiques et a bénéficié d’un traitement adapté. A la suite de son hospitalisation, elle a déménagé pour retrouver sa région natale et sa famille, avec une poursuite de son suivi au sein de sa nouvelle maternité. Elle a donné des nouvelles téléphoniques depuis : sa grossesse a été menée à bout grâce au suivi, et elle a réussi à maintenir son abstinence.
Mme M. présentait donc des facteurs de risque de dépression prénatale, principalement son antécédent d’accident obstétrical lors de sa grossesse précédente.
Elle était également isolée de sa famille, et avait des difficultés conjugales importantes, tout cela aggravé par une dépendance à l’alcool. Grâce à la continuité de son suivi après son déménagement, l’évolution semble avoir été assez favorable.

Les diagnostics différentiels

Le « Baby-blues »

Définition et épidémiologie

Le blues du post-partum, ou souvent surnommé « Baby-blues», est une manifestation très fréquente dans les suites de couches, puisqu’il survient chez 50% à 70% des accouchées, selon les études. Il apparaît dans les 10 premiers jours suivant l’accouchement avec un pic de fréquence entre le 3 ème et le 5 ème jour, il est donc souvent rencontré durant le séjour en maternité.

Sémiologie

Le Baby-bluespeut se traduire par les signes suivants :
· Hypersensibilité ;
· Crises de larmes ;
· Irritabilité ;
· Manifestations anxieuses ;
· Labilité de l’humeur;
· Tendance à l’oubli et à la confusion;
· Céphalées ;
· Sentiment d’indifférence envers le nouveau-né.
Des sentiments ambivalents peuvent apparaître : un regret de la période de grossesse, une jalousie à l’égard du bébé qui relègue la maman à la seconde place dans le regard des autres, une peur de ne pas être à la hauteur… L’humeur est fluctuante au cours de la journée. [2]
Ces troubles sont transitoires, ils peuvent durer de quelques heures, à quelques jours mais rarement au- delà d’une semaine.

Modèles explicatifs

Actuellement, il est considéré comme un moment de transition normal, il n’existe pas de modèle explicatif précis. La chute des concentrations hormonales en œstrogènes et progestérone suivant l’accouchement pourrait avoir une influence. De plus, les grands bouleversements psychologiques provoqués par lanaissance peuvent expliquer cette humeur fluctuante entre bonheur d’être enfin mère et perte de l’état de femme enceinte. Tout cela est en lien avec la « préoccupation maternelle primaire » décrite par D-W. Winnicott comme nous l’avons vu précédemment ce qui expliquerait l’état d’hypersensibilité de la mère à l’enfant. [2]

Prise en charge

Cet épisode cède rapidement avec un accompagnement bienveillant de la nouvelle maman, des paroles valorisantes d’encouragement de la part des professionnels dans les services de suites de couches. Il ne doit cependant pas être banalisé au nom de sa « normalité ». Il faut d’autant plus y être attentif lorsque les suites de couches sont pathologiques, ou lors de la révélation d’une pathologie chez le nouveau-né, avec par exemple une séparation précoce qui pourra avoir un impact supplémentaire sur le bien-être psychologique de la jeune maman et du couple et agir considérablement sur son évolution.
Il est important d’être attentif lorsque le Baby blues se présente avec une intensité particulière et/ou persiste plus d’une dizaine de jours : dans ce cas, il peut se révéler être le début d’une DPN précoce. Au contraire, en l’absence totale de blues, l’évolution vers une DPN serait rare (forte valeur prédictive négative).

Dépistage et prévention : le rôle de la sage-femme

Les recommandations

Au regard de l’ensemble des éléments décrits précédemment, nous pouvons dire que la DPN est un réel problème de santé publique puisqu’elle est fréquente et qu’elle peut avoir potentiellement des conséquences néfastes sur la mère, sur le développement de son enfant, et sur le couple. Rappelons la définition de la santé de l’OMS: « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social ». Il nous semble donc nécessaire de souligner l’importance du dépistage, du diagnostic et de la prise en charge des troubles psychiques périnataux.
Le plan périnatalité de 2005-2007 « humanité, proximité, sécurité, qualité » [28] l’a particulièrement mis en exergue en soulignant l’importance de la sécurité émotionnelle des femmes enceintes et des couples, et également la nécessité d’accorder plus d’attention aux vulnérabilités qui peuvent perturber l’instauration du lien entre les parents et l’enfant, et qui peuvent être un fac teur de problèmes psychopathologiques ultérieurs chez l’enfant. Ce plan s’organise sur la base de recommandations professionnelles éditées par la Haute Autorité de Santé (HAS) en Avril 2005 : « comment mieux informer les femmes enceintes ? » [29] dans lesquelles la HAS pointe particulièrement l’information et le dépistage des troubles psychiques du post-partum. En effet, elle recommande aux professionnels d’informer la femme et le couple que « leur sécurité émotionnelle fait partie du suivi de la grossesse car elle conditionnera leur confiance en eux pour l’accouchement et pour l’accueil de l’enfant » et qu’au début de la grossesse «dépister des difficultés psychiques, comme les troubles avérés préexistants, une anxiété avec manifestations somatiques, une dépression ou antécédent dépressif, des troubles du sommeil, permet d’envisager précocement des interventions adaptées ».
Ces dispositifs passent par la mise en place de l’entretien prénatal précoce au 4 ème mois de grossesse, qui doit être systématiquement proposé à la femme ou au couple, qui vise à « renforcer la prévention des troubles du développement psychoaffectif des enfants, en améliorant dès la grossesse la sécurité émotionnelle des parents». Le plan périnatalité a également permis le recrutement spécifique de psychologues au sein même des maternités afin d’améliorer la prise en charge multidisciplinaire.
Cette collaboration multidisciplinaire est nécessaire dans le domaine de la périnatalité : à ce sujet la Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soins (DHOS, depuis renommée Direction Générale de l’Offre de Soins) a publié en 2005 une circulaire pour la promotion de la collaboration médico-psychologique en périnatalité [30], qui souligne que « l’un des principaux enjeux consiste à améliorer l’environnement psychologique et social des parents et de l’enfant » et que « la place accordée à la dimension psychologique conditionne, le bon déroulement du processus physiologique entourant la naissance ainsi que la constructionharmonieuse des liens familiaux ». Une réelle collaboration doit par conséquent se créer entre sages-femmes, gynécologues-obstétriciens, pédiatres, psychologues et psychiatres.
La sage-femme présente un rôle central dans la prévention et le dépistage des troubles psychiques, puisque dans le cadre de ses compétences, elle accompagne la femme enceinte du début de sa grossesse, jusqu’à la consultation post -natale. Selon le référentiel métier [31] la sage-femme doit « réaliser un diagnostic en repérant les situations de vulnérabilité en évaluant le lien mère-enfant » et « effectuer un suivi et assurer la continuité de la prise en charge en accompagnant le développement du lien mère-enfant ». Elle peut donc, dès le début de la grossesse, dépister des facteurs prédisposant ou des premiers symptômes en consultation prénatale ou lors de l’entretien prénatal précoce. La connaissance des facteurs de risque ainsi que les signes cliniques de DPN, que nous avons étudié précédemment, est primordial pour permettre un bon filtrage prénatal. La sage-femme possède également un rôle notable dans l’accompagnement de la nouvelle mère dans le post-partum précoce à la maternité. Enfin elle est amenée à réaliser la visite post-natale 6 à 8semaines après l’accouchement: ce moment est privilégié pour le dépistage de la dépression du post- partum, car, comme nous l’avons vu précédemment, son pic de fréquence est situé 6 semaines après l’accouchement. Pour tout cela, l’utilisation d’outilsde dépistage, que nous allons étudier dans la partie suivante, peut être d’une grande aide, pour des professionnels non spécialisés dans les troubles psychiques et du fait que la DPN peut être difficile à dépister.

Les outils de dépistage

La prévention primaire : informer et rechercher des facteurs de risque

La grossesse est un moment privilégié où la femme est en principe suivie chaque mois, afin de vérifier son état de santé et le bon déroulement de sa grossesse.
Elle est donc régulièrement en contact avec des professionnels de santé : il est alors primordial, comme énoncer dans les recommandations précédentes, d’informer et de rechercher des vulnérabilités psychologiques et sociales. Nous avons pu voir également auparavant qu’il existe des facteurs de risque de développer une dépression périnatale : un interrogatoire précis peut déceler des antécédents psychologiques voire psychiatriques, des difficultés socio-économiques, des difficultés conjugales… Un dépistage précoce de ces difficultés permettra la mise en place d’une prise en charge et d’un suivi psychologique. L’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) a pour cela créé une fiche d’aide destinée aux professionnels [23] afin de mieux dépister les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum : elle encourage les professionnels à informer les patientes sur leur état psychologique particulier pendant la grossesse. Il existe également des réseaux d’association et des groupes de soutien vers lesquels les professionnels peuvent diriger leur patiente : par exemple les Réseaux d’écoute, d’appui et d’accompagnement (REAAP), ou l’association Maman Blues. Nous pouvons donc agir avant même que des troubles psychiques apparaissent.

Un outil de dépistage précoce : le DAD-P ou « Questionnaire de Genève » [32] (Annexe I)

Une équipe Genevoise a réalisé une étude publiée en 2009 concernant l’élaboration et la validation d’un outil qui permet un dépistage anténatal du futur risque de DPN. Cet outil, destiné aux professionnels de santé non spécialistes en psychologie, est donc facilement utilisable par les sages-femmes oules gynécologues- obstétriciens. Son utilisation est particulièrement recommandée pendant les deux derniers trimestres de la grossesse et doit être régulièrement répété. Il s’agit d’une échelle constituée de six questions, plus deux complémentaires portant sur le bienêtre de la femme, et incluant des plaintes somatiques (démangeaisons, douleurs lombaires). Cette étude propose également un arbre décisionnel pour guider les professionnels. Il permet d’approfondir les éventuelles difficultés psychologiques ressenties par la femme, de rechercher d’autres facteurs de risque de DPN, et de proposer un questionnaire EPDS (que nous verrons dans la partie suivante), si une dépression anténatale est soupçonnée.
Le diagnostic ne peut pas être posé seulement grâce au DAD-P, mais ilpermet dans un premier temps d’attirer l’attention du professionnel et de la femme sur un risque de trouble psychique lié à la grossesse et de proposer un suivi, une information autour de ce sujet, pour prévenir l’apparition de véritables troubles.

L’Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)

Cette échelle de J. Cox [33], traduite et validée pour la France par N. Guedeney [34] est un outil spécifique d’évaluation du risque de dépression post -natale. Il ne permet pas de poser le diagnostic de dépression qui devra être confirmé par une évaluation clinique spécialisée, mais il permet de détecter des symptômes dépressifs et renseigne sur la probabilité de cette pathologie. Il existe d’autres échelles élaborées pour dépister la dépression utilisées en psychiatrie mais elles sont moins spécifiques, c’est pourquoi nous nous concentrerons sur l’EPDS. Il s’agit d’un auto -questionnaire comprenant 10 items, chacun coté de 0 à 3. Le score final est la somme des dix cotations : plus le score est élevé, plus le risque de dépression est important, et plus la dépression est sévère. Le seuil retenu pour la validation française est de 10,5 audessus duquel une DPN est possible et en dessous duquel le risque est très faible. Dans cette étude la sensibilité de cette échelle est égale à 0,80 et sa spécificité à 0,92 et lorsque l’on considère la prévalence à 15% la valeur prédictive positive est de 0,64 et la valeur prédictive négative est de 0,96.
Cette échelle a été initialement validée pour une utilisation à partir de la 4 ème semaine du post-partum, mais aujourd’hui il a été montré qu’elle peut être appliquée plus précocement dans le post-partum et en période anténatale. Des études ont notamment montré qu’un score élevé à l’EDPS au 3 ème jour suivant l’accouchement est prédictif de l’apparition d’une DPN par la suite. Elle est facilement utilisable par les professionnels de santé non spécialistes en psychiatrie : médecin généraliste, gynécologue-obstétricien, sage-femme, infirmière… L’EPDS semble également bien accepté par les mères, car rapide et facile à remplir. Il permet d’ouvrir un espace de discussion autour du sujet entre le professionnel et la femme et de l’orienter vers une prise en charge adaptée si besoin. [16, 35, 36]
La HAS cite notamment l’EPDS dans ses recommandations professionnelles, accompagnant le plan périnatalité de 2005-2007, et préconise sonutilisation durant la consultation post-natale, 6 à 8 semaines après l’accouchement, pour «rechercher les signes évocateurs d’une dépression du post-partum, en particulier chez les femmes ayant présenté une dépression pendant la grossesse ou lors d’une grossesse précédente » [37]. Nous pouvons également noté que l’OMS le mentionne comme questionnaire de référence pour dépister les symptômes dépressifs, en complément de l’évaluation clinique [38].
A la suite de cette revue de la littérature qui nous a permis de comprendre le sujet, nous allons maintenant vous présenter notre étude ainsi que lesrésultats que nous avons obtenus.

Résultats

Recueil des questionnaires

Au total, nous avons contacté 83 sages-femmes, dont 51 en cabinet libéral et 21 en PMI, et 11 maternités. Nous avons eu 25 réponses positives : 12 sages-femmes libérales, 11 sages-femmes de PMI et 2 sages-femmes hospitalières. Les principales raisons de refus étaient : l’absence ou le nombre insuffisant de consultation post natale, le manque de temps à consacrer à notre étude, le fait d’avoir déjà été sollicité pour d’autres études, ou encore un arrêt de l’activité en cabinet libéral. Dans de nombreux cas, nous n’avons pas obtenu de réponse malgré nos relances.
La date prévue de retour de l’ensemble des questionnaires avaient été fixée initialement au 11 janvier 2016. Après plusieurs relances nousavons clôturé le recueil de questionnaires le 11 mars 2016.
Sur les 25 dossiers envoyés au départ, nous avons eu 18 retours (72%). Les non réponses ont été justifiés par différentes situations :
· Une des deux sages-femmes de maternité n’a pas pu réaliser l’étude du fait d’un changement d’organisation de l’établissement, elle ne réalise plus les consultations post-natales (celles-ci sont réalisées maintenant par une sagefemme qui effectue des consultations de suivi gynécologique) ;
· Une sage-femme est partie en congé maternité et sa remplaçante n’a pas eu le temps de se consacrer à notre étude ;
· Deux sages-femmes n’ont pas réalisé de consultation post -natale durant la période de l’étude et ne nous ont donc pas retourné les questionnaires ;
· Un courrier de retour ne nous est jamais parvenu ;
· Deux sages-femmes qui avaient initialement accepté de participer n’ont pas donné de nouvelles malgré plusieurs relances.
Nous avons pris en compte les questionnaires qui nous ont été retourné même si les sages-femmes n’avaient pas pu faire remplir la totalité des 10 questionnaires EPDS initialement prévus.

Table des matières

Revue de la littérature
1. Un contexte psychique particulier : la grossesse et la naissance
1.1. Désir de grossesse et maternité
1.2. La naissance : mise en place du lien mère-enfant
2. La dépression post-natale
2.1. Epidémiologie
2.2. Sémiologie
2.3. Conséquences
2.4. Facteurs de risque
2.5. Evolution et prise en charge
2.6. Cas clinique
2.7. Dépression anténatale
2.8. Cas clinique
3. Les diagnostics différentiels
3.1. Le « Baby-blues »
3.2. Les psychoses puerpérales
4. Dépistage et prévention : le rôle de la sage-femme
4.1. Les recommandations
4.2. Les outils de dépistage
1. Méthodologie
1.1. Type d’étude
1.2. Objectifs de l’étude
1.3. Matériels et méthode
2. Résultats
2.1. Recueil des questionnaires
2.2. Composition de notre population
2.3. Evaluation des connaissances au sujet de la DPN et de son dépistage
2.4. Abord du sujet de la DPN avec les patientes
2.5. Evaluation de l’EPDS
2.6. Distribution des EPDS
La discussion
1. Forces et limites de l’étude
1.1. Forces
1.2. Limites
2. Population étudiée
3. Connaissances des sages-femmes concernant la DPN et son dépistage
3.1. Etat des lieux
3.2. Comment améliorer les connaissances : propositions d’actions
4. Abord du sujet de la DPN avec les patientes et réflexion autour de la visite post-natale
5. Evaluation de l’EPDS dans la pratique courante des sages-femmes
5.1. Avis des sages-femmes interrogées
5.2. Dans quelles situations utiliser l’EPDS?
5.3. A quel moment utiliser l’EPDS?
5.4. Etendre l’EPDS à d’autres professionnels?
6. Etude des EPDS remplis par les patientes

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