Soutenance mémoire
Le paludisme est une maladie parasitaire due à l’infection par des hématozoaires du genre plasmodium qui touche près de 100 pays dans le monde. [1]. Selon le Rapport sur le paludisme dans le monde 2011, il a été enregistré, en 2010, 216 millions de cas de paludisme qui ont causé 655 000 décès, soit une diminution de la mortalité de 25% au niveau mondial par rapport 2000 et de 33% dans la Région africaine de l’OMS. La plupart des décès surviennent chez des enfants vivant en Afrique, où chaque minute un enfant meurt du paludisme et où cette maladie est à l’origine de près de 22% de l’ensemble des décès d’enfants. [29]. Le paludisme est à l’origine de 40% des motifs de consultations dans les formations sanitaires du Mali, 57% des journées d’hospitalisations et plus de la moitié des décès surviennent chez des enfants de moins de 5 ans. [30] .Il absorbe 40% des dépenses annuelles des familles pour leur santé (INS, 2007). Le paludisme est à la fois une maladie et une cause de la pauvreté. Le déficit de la croissance économique dû à ce fléau peut atteindre 1.3%. [6]. C’est un véritable obstacle pour le développement socio économique avec une perte annuelle estimée à 12milliards de dollars. (INS, 2007) Parmi les principales maladies infectieuses qui menacent l’Afrique, le paludisme qui constitue 9% de charge de morbidité mondiale, arrive au troisième rang après les affections respiratoires aigues à pneumocoque et la tuberculose. [3] Le Mali compte plus de 13 millions d’habitants. [30]. Le paludisme est la première cause de mortalité et de morbidité dans le pays. 90% de la population vit dans des zones exposées. A lui seul, le paludisme représente 36% des consultations médicales à l’échelle du pays. Il touche tout particulièrement les enfants de moins de 5 ans, fortement exposés au risque de décès avec plus de 860 000 victimes contre 780 000 en 2009 (Rapport OMS, 2010). Associé à une prévalence de la malnutrition qui relève de l’urgence chronique, près d’un enfant sur 5 n’atteint pas l’âge de 5 ans, ce qui classe le Mali au 6ème rang des pays les plus touchés par la mortalité infantile.
En 2010, le nombre de cas de paludisme enregistrés dans les formations sanitaires publiques a été évalué à 850723 cas. Ce chiffre est en deçà de la réalité du fait que les taux de fréquentation des formations sanitaires ne se situent qu’entre 25 à 30%. [1]. La majorité des cas de paludisme sont traités à la maison à cause de l’inaccessibilité des structures de santé aux populations dans un rayon de 15km Il est responsable de 34 %à 40 % des motifs de consultations; cela peut être expliqué par le fait que le diagnostic clinique du paludisme est évoqué devant tout cas de fièvre ou de corps chaud surtout dans les CSCOM premier niveau de contact des services de santé de la population.[1] Le personnel du CSCOM doit assurer la prise en charge des cas simple de paludisme et référer au 2ème niveau dès l’apparition des signes de gravité (convulsion, incapacité de téter, de boire, léthargie et coma) particulièrement chez le jeune enfant.[1] Il est la principale cause de mortalité (13%), de morbidité [15.6] au sein de la population générale, responsable de la plus part des faibles poids à la naissance et représente la première cause de décès chez les enfants de moins de cinq ans [5] Le Mali s’est doté d’une politique de lutte contre le paludisme en 1993 suite à sa participation à la conférence d’Amsterdam [1] .
GENERALITES
Le paludisme, un des rares fléaux de Santé Publique qui ait traversé les siècles sans jamais perdre de son activité. Il y a 10 ans, les dirigeants du monde entier ont adopté les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) pour améliorer l’état du monde d’ici 2015. Un des objectifs est une réduction du nombre de cas de paludisme de 50% d’ici 2015. Ce but semble déjà atteint. 750 000 enfants dans 34 pays africains endémiques du paludisme ont été sauvés au cours de ces dix dernières années. Mieux encore, 85% de ces vies ont été sauvées au cours des cinq dernières années, période pendant laquelle le financement de la lutte contre le paludisme a été multiplié par neuf. [11] L’explication de cette baisse est certainement plurifactorielle, mais la lutte anti vectorielle, principalement par le biais des moustiquaires imprégnées d’insecticides, a représenté 97% des décès d’enfants évités au cours de la dernière décennie (Roll Back Malaria. Lutte contre le paludisme et vies sauvées: sur la voie des OMD. Numéro 3, septembre 2010). [12] Cependant, en 2010, le paludisme touche encore plus de 90 pays; 2 milliards 400 millions de personnes y sont exposées; il y a 300 à 500 millions d’accès par an; près d’un million de décès (863 000 en 2008), en particulier chez les enfants de moins de 5 ans, même si le taux de mortalité infantile liée au paludisme a diminué de plus de 20% dans des pays d’Afrique de l’ouest. [23] Selon l’OMS en 2011, le nombre de cas de paludisme a baissé de plus de 50% dans 43 pays au cours de la dernière décennie. Une récente étude a montré que plus de 730.000 vies ont été sauvées dans 34 pays entre 2000 et 2010 grâce à la généralisation de l’utilisation des moustiquaires imprégnées.
Nos connaissances sur le paludisme doivent être simples mais leur application doit être rigoureuse. Il n’existe pas de signe pathognomonique du paludisme. Il n’existe pas de manifestations cliniques du paludisme sans parasitémie.
Trois acteurs : le protozoaire, l’anophèle, l’homme.
Le plasmodium : cinq espèces de plasmodium (sporozoaires)
-Plasmodium falciparum : responsable de la fièvre tierce maligne, l’espèce qui tue beaucoup et très fréquente. Le paludisme est transmis par la piqûre des moustiques du genre Anophèles et Plasmodium falciparum, dont le germe redoutable est fréquent à environ 98% des infections au Burkina. [28]
-Plasmodium vivax : responsable de la fièvre tierce bénigne. Il est exceptionnel en Afrique subsaharienne. Il n’est pas si anodin qu’on le dit : des formes graves, voire mortelles, ont été rapportées en Inde et en Amazonie.
-Plasmodium ovale : responsable de la fièvre tierce bénigne.
-Plasmodium malaria : responsable de la fièvre quarte bénigne.
Une cinquième espèce, Plasmodium knwolesi, responsable du paludisme du singe, a été retrouvée comme infection humaine à fièvre quarte à Bornéo. Attribuée à P. malariae, elle est due en fait à P. knowlesi. L’évolution est potentiellement grave : elle doit être traitée comme P. falciparum.
Le moustique hôte intermédiaire
L’anophèle femelle, vecteur exclusif d’une maladie strictement interhumaine.
L’homme hôte définitif
Seul hôte réservoir, avec un cycle schizogonique ou asexué, des formes sexuées qui assurent la transmission et la survie de l’espèce et l’acquisition d’une défense de type prémunition au prix d’une mortalité infantile très élevée pour P. falciparum.
Epidémiologie
La région afro-tropicale, qui ne compte que 8 % de la population mondiale, supporte le plus lourd fardeau du paludisme, avec 85 à 90 % des cas (200 à 280 millions des cas dont 90 % dus à Plasmodium falciparum).On y dénombre environ 800 000 décès annuels. Deux complexes de vecteurs sont les plus rencontrés : Anophèles funestus et Anophèles gambiae. Dans les régions de paludisme stable, holo ou hyper endémiques, dans lesquelles vivent près des deux tiers de la population, le taux d’accès palustres varie globalement de 0,45 à 0,65 par personne et par an ; 4 % des décès des nourrissons et 25 % de ceux de jeunes enfants de 1 à 4 ans sont liés au paludisme. [23] Dans les zones à transmission instable où le paludisme sévit de façon épidémique au moment des saisons de pluie, le taux d’accès palustres est de 0,25 par personne par an. Ces zones hypo endémiques sont majoritairement les grandes agglomérations urbaines, les hauts plateaux et les régions montagneuses.
L’Afrique australe, qui répond à ce faciès épidémiologique, est aussi la région la plus touchée par l’infection à VIH, la Co-morbidité dans ces zones majorant le poids de la prise en charge avec un risque d’augmentation des formes graves chez les adultes autochtones. [9]
Le cycle évolutif du plasmodium comprend quatre phases
Le développement parasitaire chez l’homme depuis la migration des sporozoïtes vers le foie jusqu’aux gamétocytes en passant par le cycle érythrocytaire schizogonique ou asexué.
La transmission « homme-moustique » avec l’ingestion par le moustique des gamétocytes ; Le développement sporogonique chez le moustique depuis les gamétocytes dans l’estomac jusqu’aux sporozoïtes dans les glandes salivaires ; La transmission « moustique-homme » avec l’injection par le moustique à l’homme des sporozoïtes. Les hypnozoïtes sont des formes dormantes hépatocytaires de P. vivax et de P. ovale responsables de la durée de l’infection. P. malariae peut persister asymptomatiquement à un seuil infra-microscopique pendant 20 à 30 ans.
Le vecteur
Ecologie vectorielle
L’anophèle femelle a besoin de prendre des repas sanguins pour la maturation des œufs, elle a une espérance de vie de 3 à 12 semaines, reste près de son lieu de naissance (< 300 m), elle pique la nuit entre le coucher et le lever du soleil, et vit dans ou hors des maisons (endophile /exophile), elle préfère l’homme ou les animaux (anthropophile / zoophile), abonde dans certains gîtes et pas dans d’autres. Exemple des Iles de l’océan Indien. Le paludisme est transmis exclusivement par les piqûres de moustiques Anophèles. L’intensité de la transmission dépend de facteurs liés au parasite, au vecteur, à l’hôte humain et à l’environnement. Une vingtaine d’espèces anophèles différentes sont présentes localement en quantités importantes à travers le monde. Toutes les espèces importantes de vecteurs piquent la nuit. Les Anophèles se reproduisent dans l’eau et chaque espèce a ses préférences; certaines par exemple préfèrent l’eau douce de faible profondeur comme les flaques, les rizières et les empreintes laissées par les sabots d’animaux. La transmission est plus intense aux endroits où les espèces de vecteurs ont une durée de vie relativement longue (ce qui permet au parasite de compléter son cycle de développement à l’intérieur du moustique) et piquent plutôt les êtres humains que les animaux. Par exemple, la longue durée de vie et la forte préférence pour l’homme des espèces africaines de vecteurs expliquent que plus de 85% des décès par paludisme enregistrés dans le monde surviennent en Afrique.
Transmission
Elle nécessite des conditions de température (> 19°C pour P. falciparum et > 16° pour P. vivax), d’altitude (< 1500 m en Afrique) et de précipitations. D’où la notion de stabilité du paludisme : Paludisme instable : transmission brève, vie de l’anophèle brève, peu de prémunition, forte mortalité à tout âge, Paludisme stable : transmission prolongée, circulation anophèlienne pérenne, anophèle anthropophile et à espérance de vie longue, prémunition rapide, mais mortalité infantile importante, existe dans toute l’Afrique intertropicale sauf le centre des grandes villes, une altitude supérieure à 1500 m et des zones de transmission faible (Sahel).
Répartition géographique
La transmission du paludisme est élevée dans toute la zone intertropicale entre le 30° de latitude Nord et le 30° de latitude Sud :
– en Afrique intertropicale, dans tous les pays, sauf le Lesotho, le paludisme est du à P. falciparum et à P. ovale, ou plus rarement à P. malariae;
– dans l’Océan indien : Madagascar, Archipel des Comores, Zanzibar ;
– en Amérique latine, il y a une diminution globale des cas, sauf au Honduras, en Colombie, en Guyane française et au Surinam. Il y a une forte proportion d’infection à P. vivax ;
– en Asie : dans tous les pays de l’Asie du Sud-est, sauf à Brunei; dans la plupart des pays d’Asie du centre-sud, en particulier Inde, Sri Lanka, Pakistan, Afghanistan, Bangladesh ;
– au Proche et au Moyen Orient : dans les pays de la zone, sauf à Bahreïn, et Qatar ;
– dans les Caraïbes : en Haïti et en République dominicaine ;
– en Océanie : aux Iles Salomon, au Vanuatu, en Papouasie Nouvelle Guinée. (Pierre Arbry : Médecine Tropicale ; sur http/medicinetropicale.free.fr/cours) .
Les Départements et Territoires français d’outremer sont des pays sans transmission de paludisme (Martinique, Guadeloupe, la Réunion, Nouvelle Calédonie, Polynésie), sauf la Guyane et Mayotte. En Guyane, la moyenne annuelle est de 3 920 accès palustres par an, P.falciparum et P. vivax se répartissent à part égale, mais il y a actuellement une augmentation du nombre de cas à P. vivax. L’incidence à Mayotte est estimée à 2 /1000 (2009). A La Réunion, il s’agit d’un paludisme d’importation : il y a eu 684 cas importés de 2003 à 2008, en provenance de Madagascar, d’Afrique du sud et des Comores : Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) signale chaque année les changements de groupe des pays d’endémie (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, n° 21-22 du 01 juin 2010).
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Table des matières
I INTRODUCTION
II OBJECTIFS DE L’ETUDE
III GENERALITES
IV METHODOLOGIE
V RESULTATS
VI COMMENTAIRESETDISCUSSIONS
VII CONCLUSION
VIII RECOMMANDATIONS
IX REFERENCES
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