Soutenance mémoire
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Chlamydioses
Les chlamydioses urogénitales et néonatales sont cosmopolites. Les formes asymptomatiques, fréquentes contribuent à la dissémination de l’infection. Chez l’homme, chlamydia trachomatis est responsable de la majorité des urétrites non gonococciques et post gonococciques. Chez la femme l’infection est souvent silencieuse. Elle se complique à bas bruit de salpingite chronique, cause majeure de stérilité et de grossesse extra-utérine. Le diagnostic est délicat ; l’isolement de chlamydia trachomatis sur culture de tissu donne d’excellents résultats mais nécessite un laboratoire bien équipé. Le traitement repose sur les cyclines, constamment efficaces. On prescrit habituellement 2g de tétracycline ou 200mg de doxycycline par jour pendant 7 à 21 jours selon l’existence de complications.
Le lymphogranulome vénérien ou maladie de Nicolas Favre est dûe à des sérotypes particuliers de chlamydia trachomatis. Elle s’observe surtout chez les homosexuels masculins et dans certains pays tropicaux (Inde, Afrique noire). Le chancre d’inoculation passe inaperçu dans 50% des cas. C’est une ulcération herpétiforme des organes génitaux ou de l’anus. Le bubon inguinal qui lui succède s’observe surtout chez l’homme. Il est fait de plusieurs adénopathies plus ou moins coalescentes : d’abord mobiles, elles adhèrent ensuite à la peau se ramollissent et se fistulisent. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur les sulfamides et surtout les cyclines, qui seront prescrits en cours prolongé d’au moins 15 jours, souvent plus en cas de traitement tardif.
Le chancre mou ou chancrelle
Le chancre mou, dû au bacille de Ducrey ou Haemophilus ducreyi est endémique en Asie et en Afrique où il constitue un problème majeur de santé publique.
Le chancre mou s’observe surtout chez l’homme. Parfois multiple, il siège au niveau des organes génitaux externes ou autour de l’orifice anal. Il est douloureux. Il s’accompagne d’adénopathies satellites susceptibles de se ramollir et de se fistuliser. Seule la culture est un argument formel pour le diagnostic. Le traitement général repose sur les sulfamides, l’association sulfaméthoxazole, triméthoprime, et les macrolides (érythromycine 2g par jour). Il sera poursuivi pendant 7 jours.
Le granulome inguinale ou donovanose (8)(9)(10)
Le granulome inguinal ne s’observe que dans certaines régions tropicales (Antilles, Amérique du Sud, Inde…). Il est dû à une bactérie proche des Klebsiella, Calymmatobactérium granulomatis et n’est pas toujours transmis par contact vénérien. La donovanose se rencontre dans les deux sexes, mais plus souvent chez l’homme. C’est une ulcération génitale chronique, granulomateuse, irrégulière, surélevée par endroits et toujours indolore. Le diagnostic est généralement clinique en zone endémique. Le traitement utilise des cures alternées de streptomycine, de cyclines et de chloramphénicol. Il doit être poursuivi au moins 3 semaines.
Les mycoplasmoses
o Ureaplasma urealyticum est la deuxième cause des urétrites non gonococciques et post gonococciques chez l’homme, mais son rôle pathogène est discuté chez la femme.
o Mycoplasma hominis peut être responsable d’urétrites, de salpingites et de fièvre post-partum ou post-abortum chez la femme mais son rôle pathogène n’est pas démontré chez l’homme.
Infection à gardnella vaginalis
Elle est responsable de vaginites s’accompagnant de leucorrhées malodorantes sensibles au métronidazole.
Infection à streptocoque du groupe β
La contamination lors de l’accouchement est responsable de méningites et de septicémies néonatales graves, particulièrement fréquentes en Afrique noire.
Les IST d’origine virale (11)(12)(13)
Elle sont constituées par :
* l’herpès génital ;
* l’infection à cytomégalovirus ;
* les hépatites virales ;
* l’infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine ou VIH ;
* l’infection à Human Papilloma Virus HPV.
L’herpès génital
Dû à l’herpès simplex virus type II, il semble moins répandu sous les tropiques que dans les pays industrialisés. La primo-infection réalise habituellement une vulvovaginite, une balanite et/ou une urétrite. Les lésions vésiculeuses multiples se transforment en vastes ulcérations qui se recouvrent d’une croûte avant de cicatriser en 15 à 20 jours. Douleur et prurit sont habituels ; les adénopathies satellites, la fièvre sont fréquentes. Des récurrences surviennent sans raison apparente pendant des années. Le diagnostic repose sur la mise en évidence au niveau des inclusions caractéristiques. L’aciclovir (zovirax ® par voie orale, à la dose de 200mg cinq fois par jour pendant 5 jours, accélère la cicatrisation mais n’empêche pas les récurrences, sauf cas d’administration continue.
L’infection à cytomégalovirus ou CMV
L’isolement de CMV dans les urines ou au niveau du col est banal. Mais l’importance de la transmission par voie sexuelle reste à préciser.
Les hépatites virales
L’hépatites B et probablement l’hépatite C peuvent se transmette sexuellement. Toutefois, ce mode de contamination ne joue qu’un rôle limité en zone tropicale où les sujets sont habituellement infectés tôt dans la petite enfance.
L’infection par le VIH
La transmission hétérosexuelle ou homosexuelle joue un rôle fondamental dans la diffusion de cette redoutable infection responsable du Syndrome d’Immunodéficience Acquise ou SIDA.
L’infection à HPV
Les HPV sont des virus à ADN de famille des papoviridae. Certains induisent des végétations vénériennes (synonyme : crêtes de coq, condylomes, verrues génitales).
Parasitoses et mycoses (14)(15)(16)
On distingue essentiellement :
La trichomonase
La trichomonase est une maladie urogénitale cosmopolite, fréquente à transmission vénérienne, due à trichomonas vaginalis. Ce protozoaire vit à la surface des muqueuses urogénitales de l’homme et de la femme où il se multiplie par
scissiparité. La fragilité de la forme végétative du parasite et son incapacité à s’enkyster ne permettent qu’une transmission directe et vénérienne.
Chez les femmes, le trichomonas détermine une vaginite subaiguë ou chronique, avec des leucorrhées plus ou moins abondantes, blanchâtres et spumeuses, parfois glaireuses et verdâtres. Il existe un prurit vulvaire ou une sensation de brûlures et une dyspareunie. L’association d’une infection à candida albicans ou à pyogènes banales n’est pas rare.
Chez l’homme, la trichomonase est souvent latente. Elle peut cependant déterminer une urétrite subaiguë.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence des trichomonas dans les sécrétions vaginales ou urétrales. Le traitement se fait à base de métronidazole (Flagyl ®) administré per os à la dose de 2 comprimés à 0,250g par jour pendant 10 jours. Chez la femme, on associe un traitement local : un comprimé gynécologique chaque soir, pendant la cure de métronidazole il est indispensable de traiter simultanément le ou les partenaires.
Autres protozooses
L’amibiase est courante chez les homosexuels mais il s’agit en règle de zymodèmes non pathogènes. On trouve en outre chez ces sujets des Lamblia et de nombreux protozoaires pathogènes.
Les ectoparasites
Le pou du pubis (Phtirius inguinalis) et le sarcopte de la gale (sarcoptes scabiei) se transmettent souvent à l’occasion de rapports internes.
LE SYNDROME D’ IMMUNODEFICIENCE ACQUISE OU SIDA
Epidémiologie (17)
Le sida est un ensemble de manifestations infectieuses et/ou tumorales, secondaires à une immunodépression cellulaire profonde, elle-même en rapport avec l’atteinte des lymphocytes T auxiliaires par les rétrovirus (VIH).
Agent responsable (18)
Le VIH I identifié en 1983 et le VIH II identifié en 1986 chez des patients originaires de l’Afrique de l’Ouest, responsables du SIDA appartiennent à la famille des rétrovirus. Ces rétrovirus comportement trois sous-familles :
o les lentivirus qui contiennent les VIH I et VIH II ;
o les oncornavirus qui sont des virus oncogènes induisant des leucémies, des lymphomes, et des sarcomes ;
o les spumavirus qui ont encore été rendus responsables d’aucune pathologie.
Modes de transmission (19)
Le VIH est présent dans les sécrétions génitales (spermes, sécrétions cervico-vaginales) ce qui explique sa transmission sexuelle quel que soit le sujet infecté au sein du couple, et que ce dernier soit hétéro ou homosexuel. Le virus est également présent dans le sang et peut donc être transmis par transfusion et par échange de seringue chez les toxicomanes.
Une mère infectée peut transmettre le VIH à son enfant et ce pendant la grossesse, le virus pouvant passer dans le lait maternel. Bien que le virus soit présent dans la plupart des humeurs, aucun autre mode de transmission, y compris les moustiques n’a pu être clairement démontré.
Prévention de l’infection à VIH (20)
Prévention de la transmission sexuelle
Elle est la plus importante, mais aussi la plus difficile à mettre en œuvre. Théoriquement simple, la prévention repose sur l’utilisation de préservatif. Mais le préservatif est un produit nouveau et aussi mal accepté en zone tropicale qu’ailleurs.
Il est actuellement peu accessible financièrement et son usage régulier ne peut en aucun cas être le fait de la majorité.
La lutte contre le sida ne saurait donc se fonder exclusivement sur la promotion et l’utilisation du préservatif. Le deuxième message à diffuser est celui de la diminution du nombre de partenaires sexuels. Il est hors de question de prôner dans des sociétés traditionnellement (et souvent institutionnellement) polygamiques, la monogamie stricte.
Le message doit encourager la fidélité vis-à-vis des partenaires sexuels habituels, sans « vagabondage sexuel ». La stratégie considérée comme efficace consiste à promouvoir la notion de cercle au sein duquel se trouvent les partenaires sexuels habituels et dont aucun ne doit sortir sinon en utilisant le préservatif.
Prévention de la transmission sanguine
Prévention de la transmission par transfusion
Si le dépistage en banque de sang a pu être mis en place dans les grands centres, tous les problèmes n’ont pas pour autant été résolus ( rupture de stock de réactifs, transfusion d’urgence). De plus, le dépistage est encore techniquement et financièrement difficile dans les petites unités sanitaires. L’accent doit donc être mis sur la réduction du nombre de transfusions.
Prévention de la transmission nosocomiale
Même si le rôle des infections, dans la transmission du VIH est négligeable ou nul, l’occasion doit être saisie pour rappeler les règles d’hygiène de base et pour diminuer le nombre de traitements administrés par voie parentérale.
Prévention de la transmission par toxicomanie intraveineuse
Cette toxicomanie est encore rare en zone tropicale. Il est pourtant nécessaire de la prévenir dès maintenant par des campagnes d’informations dirigées vers la jeunesse des villes.
Prévention de la transmission mère enfant
· L’administration d’AZT dès le début de la grossesse chez la femme enceinte séropositive réduit le risque de transmission du VIH à l’enfant de plus de 50p. 100. Le taux de transmission naturellement constaté varie de 17 à 20P. 100 suivant les régions.
· Malgré les cas rapportés de transmission par le lait maternel, cette modalité épidémiologique semble marginale. Les bénéfices de ce type d’alimentation en zone tropicale doivent être mis en balance avec le risque de transmission du VIH.
Historique (21)
Les premiers cas d’infection à VIH, diagnostiqués rétrospectivement remontent au début des années 60, mais l’histoire du sida débute en juin 1981. A cette date, les épidémiologistes des centres de lutte contre les maladies (CDC) basés à Altanta, aux Etats-Unis, inquiets d’une demande anormalement élevée de pentamidine, médicament qu’ils sont les seuls à pouvoir délivrer, enquêtent et découvrent une épidémie de pneumopathie à Pneumocystis Carinii chez des adultes antérieurement sains et n’ayant comme trait commun que l’homosexualité. Peu de temps après, la survenue d’autres manifestations d’immunodéficience, ainsi que de sarcomes de Kaposi, est décrite dans la même population, un déficit de l’immunité cellulaire est mis en évidence chez ces patients et la maladie prend son nom définitif de SIDA.
L’affection est ensuite reconnue en Europe et d’ autres groupes à risques ont été identifiés : transfusés et toxicomanes par voie veineuse. Elle est par la suite rapportée en Haïti et en Afrique Centrale. Parallèlement en 1983, un virus est identifié par les virologistes américains, virus qui après quelques avatars, prend le nom de virus de l’immunodéficience humaine ou VIH.
Modalités épidémiologiques
Aucun pays n’est plus épargné actuellement par l’infection à VIH, mais les caractéristiques épidémiologiques varient selon les régions. Cependant, une caractéristique est commune, il s’agit essentiellement d’une maladie urbaine.
En Afrique subsaharienne, le VIH atteint l’ensemble de la population adulte hétérosexuelle, comme le prouve notamment le sex-ratio égal environ à un homme pour une femme contre 10 à 15 hommes pour une femme dans les pays industrialisés.
L’étude du taux de prévalence selon les tranches d’âge montre que la population la plus atteinte est celle des adultes en pleine période d’activité sexuelle, avec une atteinte tardive des hommes par rapport aux femmes.
L’atteinte des jeunes femmes explique le pic de séroprévalence chez les enfants entre 0 à 5 ans, traduisant la transmission mère enfant. Au sein de la population générale existent des groupes à risques ; il s’agit des prostituées et d’autres sujets ayant des partenaires sexuels multiples.
Il semble en outre, que la transmission du VIH soit favorisée par la coexistence d’une maladie sexuellement transmissible surtout celles provoquant une ulcération génitale, mais également par les autres. La transfusion sanguine, pratiquée plus fréquemment qu’il n’y paraît ne serait ce que du fait de son relatif faible coût par rapport à un flacon de sérum physiologiques, joue un rôle important mais difficile à apprécier.
Enfin, les injections utilisant les mêmes seringues et les mêmes aiguilles ont une importance négligeable ou nulle.
Evaluation des activités de lutte contre l’IST/SIDA
Le CSB2 de Mahamasina est une formation sanitaire urbaine de base qui couvre théoriquement 21 Fokontany avec 109.477 habitants. Il ne dispose que de deux médecins, 4 sages-femmes et 1 assistant de santé comme personnels techniques. Avec 1 médecin pour 54.739 habitants, une sage-femme pour 27.369 habitants et 1 assistant de santé pour tous les habitants du secteur sanitaire, on ne peut pas s’attendre à des activités qui répondent de façon satisfaisante aux besoins de soins de santé primaires des habitants.
Activités d’IEC
Les activités d’Information – Education et Communication ou IEC sont le plus souvent effectuées sous forme de conseils donnés aux malades d’IST qui viennent consulter. Ces activités ne font pas l’objet d’un programme précis. Les conseils sont donnés en fonction des cas et en fonction des malades. Ils concernent généralement des recommandations relatives à l’observance et aux méthodes de protection individuelle contre l’IST – SIDA : l’utilisation de préservatifs à chaque relation sexuelle de façon systématique, la fidélité ou l’abstinence sont les méthodes proposées.
o Les séances d’IEC programmées ont lieu 1 fois par mois. Ces séances regroupent à chaque fois 25 personnes au maximum, et couvrent à peine 0,2% de la population du secteur sanitaire chaque année.
o On peut donc dire que les activités d’IEC menées uniquement en stratégie fixe, au niveau du CSB2 de Mahamasina sont nettement insuffisantes pour permettre une lutte efficace contre l’IST et le SIDA dans le domaine de l’information et de l’éducation.
L’utilisation des préservatifs, l’abstinence ou la fidélité nécessitent des contacts fréquents vis à vis des personnes en période d’activité sexuelle pour être adoptées.
Les activités curatives des IST
Le CSB2 de Mahamasina a réalisé en 2001 une prise en charge thérapeutique de 235 cas d’IST. La blennorragie et la syphilis ayant respectivement au niveau national une prévalence de 450 et 350 pour 100.000 habitants, on peut penser que les activités de dépistage et de prise en charge thérapeutique des IST ne sont pas suffisantes au CSB2.
Or le sida se transmet essentiellement par la voie sexuelle. Madagascar présente plusieurs facteurs susceptibles de précipiter l’évolution de l’infection au VIH vers l’état d’hyper endémicité : parmi ces facteurs les principaux sont la haute prévalence des IST, la paupérisation et la combinaison de la liberté sexuelle avec le caractère tabou de la sexualité.
Caractéristiques des malades d’IST
Les malades qui présentent les IST vues et traitées au CSB2 de Mahamasina sont pour la plupart âgés de 15 à 44 ans (75,8%). Les patients du sexe masculin sont plus nombreux que les malades du sexe féminin. L’usage des préservatifs ne semble pas suivi par ces patients et la fidélité des couples peut être sérieusement remise en question. Cette situation suscite beaucoup de questions sur l’efficacité des activités d’information sur le SIDA et les IST à Antananarivo. Beaucoup d’organisations non gouvernementales travaillent pourtant sur la lutte contre les IST/SIDA dans la capitale et les environs et les médias (Radio – Télévision – Journaux) parlent pratiquement tous les jours de la question. Le pourcentage élevé des patients mariés semble confirmer notre inquiétude sur la vie sexuelle de la population. Les patients qui viennent consulter avec leurs partenaires sont seulement au nombre de 16. Les partenaires qui ne viennent pas au CSB2 de Mahamasina vont peut être se soigner ailleurs ou pratiquent l’automédication. Il est pourtant difficile d’en avoir la confirmation. Le traitement des patients d’IST qui viennent avec leur partenaires représentent la meilleure des stratégies pour venir à bout des chaînes de transmission et pour avoir une diminution appréciable du taux de prévalence.
Il faut remarquer également que le secteur sanitaire du CSB2 de Mahamasina est trop vaste et trop peuplé pour une formation sanitaire qui ne dispose que de deux médecins, 4 sages-femmes et un assistant de santé.
SUGGESTIONS
Pour une meilleure lutte contre les IST et le SIDA dans le secteur sanitaire de Mahamasina nous suggérons :
Une réadaptation de la délimitation de secteur sanitaire.
Un renforcement du personnel du CSB2.
Un développement des activités d’IEC.
Une réadaptation de la délimitation du secteur sanitaire
Compte tenu des résultats obtenus par notre étude et afin de réduire les problèmes d’accessibilité et d’utilisation du CSB2, nous proposons de ne retenir dans le secteur sanitaire de Mahamasina que les Fokontany qui utilisent le CSB2. Ces Fokontany sont au nombre de 10 (figure n° 11) le Fokontany d’Ankadilalana ayant été retenu pour une raison d’accessibilité géographique :
o Mahamasina Atsimo ( 8.416 habitants )
o Andrefanambohijanahary IIIG ( 9.305 habitants )
o Andrefanambohijanahary IIIG ( 3.209 habitants )
o Mananjara ( 4.199 habitants )
o Anosibe Ambohibarikely ( 7.674 habitants )
o Ambaninampahamarinana (3.729 habitants)
o Tsimialonjafy (4.513 habitants)
o Fiadanana III N (3.682 habitants)
o Trarafaritra Tsimbazaza (4.061 habitants)
o Ankadilalana (2.920 habitants).
Le secteur sanitaire que nous proposons pour le CSB2 de Mahamasina comporte 10 Fokontany avec 51.708 habitants.
Les Fokontany retenus sont des Fokontany utilisateurs du CSB2 confirmés à l’exception d’Ankadilalana.
Renforcement du personnels du CSB2
Afin de permettre au CSB2 de réaliser ses activités préventives et curatives et pour une meilleure disponibilité des ressources humaines nous proposons pour le CSB2.
– 3 médecins
– 2 infirmiers
– 4 sages-femmes
– 2 assistants de santé
Cette proposition demande un personnel technique en complément d’effectif constitué par :
– 1 médecin
– 2 infirmiers
– 1 assistant de santé
Un développement des activités d’IEC
L’importance des activités d’IEC est primordiale dans la lutte contre les IST/SIDA.
Le CSB2 doit prévoir :
o des activités d’IEC menées en stratégie fixe ;
o des activités d’IEC menées en stratégie mobile.
IEC en stratégie fixe
· Les activités d’IEC sont ici réalisées au niveau du CSB2.
· Elles peuvent être réalisés par individu pour les patients qui viennent consulter. Les conseils et informations sont alors personnalisés.
· Elles peuvent également être réalisées sous forme de séances d’IEC données à des groupes d’individus.
· Les séances d’IEC en groupe peuvent se faire deux fois par semaine au lieu d’une fois par mois (seule possibilité auparavant compte tenu de la situation du personnel technique). De plus les séances peuvent se faire selon un programme avec des intitulées préalablement connues par les utilisateurs du CSB2 ( figure n° 12).
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES IST ET LE SIDA
1. LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
1.1. Aperçu général sur les IST
1.1.1. Les IST d’origine bactérienne
1.1.1.1. La syphilis vénérienne
1.1.1.2. Gonococcie
1.1.1.3. Chlamydioses
1.1.1.4. Le chancre mou ou chancrelle
1.1.1.5. Le granulome inguinale ou donovanose
1.1.1.6. Les mycoplasmoses
1.1.1.7. Infection à gardnella vaginalis
1.1.1.8. Infection à streptocoque du groupe β
1.1.2. Les IST d’origine virale
1.1.2.1. L’herpès génital
1.1.2.2. L’infection à cytomégalovirus ou CMV
1.1.2.3. Les hépatites virales
1.1.2.4. L’infection par le VIH
1.1.2.5. L’infection à HPV
1.1.3. Parasitoses et mycoses
1.1.3.1. La trichomonase
1.1.3.2. Autres protozooses
1.1.3.3. Les ectoparasites
2. LE SYNDROME D’IMMUNODEFICIENCE ACQUISE OU SIDA
2.1. Epidémiologie
2.1.1. Agent responsable
2.1.2. Modes de transmission
2.2. Prévention de l’infection à VIH
2.2.1. Prévention de la transmission sexuelle
2.2.2. Prévention de la transmission sanguine
2.2.3. Prévention de la transmission mère enfant
2.2.4. Historique
2.2.5. Modalités épidémiologiques
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DES ACTIVITES IST/SIDA AU CSB2 DE MAHAMASINA
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSB2 de Mahamasina
1.1.1. Les locaux du CSB2
1.1.2. Le personnel
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Les fokontany
1.2.2. Démographie
2. METHODOLOGIE
1.1. Méthode d’étude
1.2. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Les séances d’IEC
3.2. Nombre de contacts IEC réalisés
3.3 Nombre de cas d’IST
3.4. Répartition des cas
3.5. Les malades venus avec leur partenaires
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Evaluation des activités de lutte contre l’IST/SIDA
1.1.1. Activités d’IEC
1.1.2. Les activités curatives des IST
1.2. Caractéristiques des malades d’IST
2. SUGGESTIONS
2.1. Une réadaptation de la délimitation du secteur sanitaire
2.2. Renforcement du personnels du CSB2
2.3. Un développement des activités d’IEC
2.3.1. IEC en stratégie fixe
2.3.2. IEC en stratégie mobile
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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