Soutenance mémoire
Physiopathologie
Le récepteur NMDA est un récepteur membranaire de type canal ionique au glutamate, exprimé abondamment au niveau cérébral. Il s’agit d’un hétéro-tétramère constitué de deux sous-unités : GluN1 obligatoires (NR1), le GluN2 (NR2) subdivisé en deux sous-unités NR2A et NR2B, et plus rarement GluN3 (NR3) [17, 27]. Il joue un rôle essentiel dans la régulation des fonctions neuronales au niveau des synapses et aussi pour les cellules non neuronales comme les astrocytes et les oligodendrocytes. Il est impliqué́ dans de nombreux processus comme le développement du SNC, la neuroplasticité́, l’apprentissage, la mémoire et le comportement, via le glutamate, un neurotransmetteur majoritairement excitateur [27, 107]. Les anticorps anti-NMDAr ont un caractère pathogène propre. Des études basées sur le titrage des NMDAr synaptiques sur des cultures de cellules neuronales in vitro et in vivo sur des modèles animaux ont montré que les anticorps entrainent une diminution des clusters de NMDAr à la surface des cellules. Cette diminution est sélective, sans atteinte associée de la viabilité cellulaire et des autres types de récepteurs synaptiques. Le mécanisme de cette diminution a été́ identifié. Il s’agit d’une internalisation du récepteur provoqué par la liaison de l’anticorps au récepteur. Ceci a pour conséquence une altération de la transmission de l’information et de l’influx nerveux synaptique [17, 28, 107]. D’une part, la perte, au niveau synaptique, du récepteur NMDA, diminue la neurotransmission glutamatergique, ce qui est à̀ l’origine des symptômes de la maladie. D’autre part, ces études montrent que la diminution des clusters de NMDAr est dosedépendante et réversible, c’est à̀ dire que cet effet sur les récepteurs NMDA est corrélé́ à la dose d’anticorps et est réversible après retrait des anticorps du milieu de culture. Ces données permettent d’expliquer la réversibilité potentielle des symptômes, y compris chez des patients sévèrement malades ou dans le coma depuis plusieurs mois. La réversibilité des troubles, quel que soit la durée des symptômes, montre bien que la pathologie résulte d’un dysfonctionnement neuronal médié par l’immunité et non pas d’une perte neuronale dégénérative irréversible [28, 87, 105].
Clinique
La symptomatologie évolue en deux stades, précédés le plus souvent par des prodromes. Classiquement on retrouve la chronologie suivante :
– une phase prodromique caractérisée par un syndrome pseudo-grippal ou la survenue de façon isolée d’une fièvre, d’une asthénie, de céphalées, de myalgies, de diarrhées, de vomissements… Puis, après quelques jours ou semaines, se succèdent deux autres phases. Il faut noter que ces prodromes peuvent être absents ou passer inaperçus au début de la maladie [17, 27].
– la seconde phase est dominée par un tableau psychiatrique [54]. Ces manifestations psychiatriques peuvent fluctuer ou survenir de façon isolée, amenant le malade à consulter dans un service de psychiatrie ou de médecine générale retardant souvent le diagnostic [54, 55, 114]. Les signes retrouvés sont :
une anxiété, une labilité émotionnelle,
des troubles du comportement : agitation psychomotrice, agressivité,
des idées délirantes paranoïaques, mégalomaniaques, mystiques,
des hallucinations riches, nombreuses, multi sensorielles (visuelles, cénesthésiques, auditives…),
une catatonie,
des troubles du langage comme le mutisme, un discours laconique, une écholalie, une logorrhée.
Ces symptômes peuvent entrer dans le cadre d’un syndrome dyséxécutif comportemental de type frontal avec comme conséquences des troubles cognitifs.
– La troisième phase est caractérisée par des signes neurologiques qui sont :
des crises d’épilepsie pouvant revêtir plusieurs caractéristiques sémiologiques.
Elles peuvent être partielles, partielles secondairement généralisées ou généralisées d’emblée. Ces crises épileptiques ne répondent pas souvent aux traitements antiépileptiques et peuvent évoluer vers un état de mal épileptique (EME) [111].
des mouvements anormaux : dyskinésies oro-faciales, mouvements choréoathéthosiques, dystonie, ballisme [31].
des troubles du sommeil : insomnie, hypersomnie, troubles du rythme veillesommeil.
En l’absence d’une prise en charge rapide le tableau clinique peut évoluer vers des complications :
troubles de la conscience [68],
troubles dysautonomiques (instabilité tensionnelle, troubles du rythme cardiaque, hyper- ou hypo-thermie, hypersudation, hypersialorrhée, pseudo occlusion intestinale) [68].
L’installation de ces complications neurologiques est à l’origine des décès via une hypoventilation centrale justifiant ainsi la prise en charge dans une unité de réanimation ou de neuro-réanimation [13].
Encéphalites avec anticorps anti-GABABR
Les encéphalites avec anticorps anti-GABABR sont une entité clinique décrite en 2010 comme une encéphalite limbique subaiguë [64]. Elles surviennent chez les sujets septuagénaires sans prédominance de sexe [17]. Elles sont associées généralement à un cancer pulmonaire et en particulier le cancer bronchique à petites cellules [17, 63].
Pathogénie Les récepteurs GABAB sont des récepteurs métabotropiques couplés à des protéines G fixant le GABA principal neurotransmetteur inhibiteur. Les récepteurs GABAB jouent un rôle dans la plasticité synaptique [17, 63]. La perturbation pharmacologique ou génétique de ces récepteurs entraîne des crises et des modifications de la mémoire, de l’apprentissage et du comportement. Ils sont ubiquitaires au système nerveux central toutefois avec des régions préférentielles : noyau interpédonculaire, cervelet, corne dorsale de la moelle épinière, noyaux thalamiques et dans une moindre mesure amygdale et hippocampe [17, 63, 92]. Il existe deux sous-unités GABAB1 et GABAB2. La physiopathologie est mal connue.
Tableau clinique L’installation est subaiguë, progressive sur quelques semaines. Le tableau clinique est dominé par des crises d’épilepsie temporales focales ou généralisées pouvant évoluer vers un état mal épileptique [17,53]. Dans certains cas, on peut avoir des épilepsies absences. Elles sont quasi constantes dans les encéphalites avec anticorps anti-GABAB [53]. A cela s’ajoute :
– des troubles des comportements,
– un syndrome confusionnel,
– des troubles du sommeil : perte du rythme circadien, hypersomnie, insomnie [17,53].
– des troubles cognitifs : troubles de la mémoire antérograde et de l’apprentissage.
Des manifestations en rapport avec un tableau démentiel rapidement progressif avec hallucinations, ataxie cérébelleuse et mouvements anormaux ont été rapportées. Elles sont rares. Le pronostic à moyen et long terme est péjoratif.
Examens paracliniques
-EEG cf au chapitre 2.5.2.1.
-IRM : Au début de la maladie l’IRM est souvent normale. On peut retrouver certaines anomalies sur les séquences Flair ou T2. Elles se caractérisent par le plus souvent par un hypersignal temporal interne. Elles peuvent concerner aussi les régions de l’insula ou du corps calleux [53, 92]. Le bilan doit être complété par un scanner thoracique voire TEP-scan à la recherche de cancer pulmonaire à petites cellules.
-Biologie : Le LCR est le plus souvent inflammatoire avec une hyperprotéinorachie et une pléïocytose. L’étude immunologique du LCR peut être normale dans certains cas. La recherche des anticorps antirécepteurs GABAB doit se faire dans le sérum et le LCR [17, 53].
Les pathologies neurologiques
– La maladie de Creutzfeldt-Jakob : c’est une maladie qui survient vers la soixantaine. Les manifestations cliniques sont polymorphes. L’installation des signes est progressivement marquée par des troubles cognitifs, des troubles des comportements, des myoclonies, des signes pyramidaux et des signes extrapyramidaux. La ponction lombaire est caractérisée par une hyperprotéinorachie, une augmentation des protéines Tau et 14-3-3. Le prélèvement sanguin pour étude du gène PRNP codant la protéine prion pourra confirmer le diagnostic pour les formes génétiques. Parfois, nous pouvons nous baser sur l’étude anatomopathologique post-mortem pour affirmer le diagnostic. L’évolution est toujours fatale. Il n’existe pas de traitement curatif pour la maladie [37].
– Les encéphalites virales (japonaise, West-Nile, VIH, HSV) : elles constituent la première cause d’encéphalite. Elles touchent plus les enfants et l’adulte jeune. Elles peuvent se manifester par un syndrome infectieux, un syndrome confusionnel, des crises d’épilepsie et des mouvements anormaux. La ponction lombaire est marquée par une inflammation sévère du LCR. La recherche PCR des virus dans le LCR permet de poser le diagnostic [80].
– Les encéphalites d’ Hashimoto : caractérisés par une épilepsie, des hallucinations ou des épisodes d’ « AVC-like ». Le diagnostic se fera par le dosage des anticorps antithyroperoxydase et/ou anti-thyroglobuline.
– Les encéphalites associées aux maladies de système : le tableau clinique est polymorphe. Il faudra rechercher des manifestations extra-neurologiques : dermatologiques ou articulaires. Le bilan immunitaire doit être large en fonction du tableau clinique (Ac antiDNA natifs, facteurs nucléaires, ANCA, etc.).
– Le syndrome malin des neuroleptiques. Chez les patients sous antipsychotiques, ce syndrome souvent méconnu est caractérisé par une rigidité, une fièvre, des troubles cognitifs des mouvements anormaux et une instabilité végétative. L’interrogatoire est important pour orienter le diagnostic. Un bilan diagnostic minimal est nécessaire : CPK, gaz du sang, hémogramme, créatinémie et urée. Il est perturbé, marqué souvent par une alcalose, une insuffisance rénale et une augmentation des CPK. Il constitue une urgence diagnostique et thérapeutique.
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Table des matières
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
I. MEDECINE
II. PHARMACIE
III. CHIRURGIE DENTAIRE
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
SIGLES ET ABREVIATIONS
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE DES EAI
1. LES ENCEPHALITES AUTO-IMMUNES
2. FORMES CLINIQUES DES EAI
3. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
4. TRAITEMENT
DEUXIEME PARTIE : SUSPICIONS DE CAS D’EAI
1. OBJECTIF
2. CADRE D’ETUDE
3. TYPE ET DUREE DE L’ETUDE
4. PATIENTS ET METHODOLOGIE
5. RESULTATS
6. DISCUSSIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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