Soutenance mémoire
QUELQUES DEFINITIONS
En fait le terme de BPCO regroupe les différentes entités des maladies respiratoires chroniques, lentement progressives.
• Bronchite chronique (BC) : La BC est définie par une toux et une expectoration survenant au moins trois mois par an pendant deux ans consécutifs ; elle se complique souvent d’une obstruction des bronches avec dyspnée d’effort devenant alors bronchite chronique obstructive.
• Emphysème : L’emphysème est défini par un élargissement des espaces aériens périphériques (au delà des bronchioles terminales), associé à une destruction des parois alvéolaires sans fibrose pulmonaire ; il peut rester infra-clinique puis, par sa progression, induire une distension thoracique associée à une dyspnée. Chez le fumeur il s’agit le plus souvent d’un emphysème centrolobulaire, par opposition à l’emphysème panlobulaire qui est peu fréquent et d’origine génétique.
• Exacerbation de la BPCO: Elle est caractérisée par les critères d’Anthonisen :
-Augmentation du volume de l’expectoration
-Et son changement de coloration, devenant une expectoration purulente ou plus foncée
-Apparition ou aggravation de la dyspnée.
PHYSIOPATHOLOGIE
La BPCO est la conséquence d’une agression de l’appareil respiratoire par des gaz toxiques et plus particulièrement la fumée de tabac ou de bois. Cette agression va entraîner des lésions au niveau des cellules et des structures broncho-pulmonaires dont les conséquences sur les échanges gazeux sont majeures à long terme.
Au niveau cellulaire
On observe :
– une inflammation chronique des voies aériennes proximales et distales, du parenchyme et des vaisseaux pulmonaires : il s’agit d’une infiltration de ces tissus par des macrophages, des lymphocytes T (surtout CD8+) et des polynucléaires neutrophiles. Ces cellules inflammatoires produisent des cytokines à l’origine des lésions tissulaires et la pérennisation d’une inflammation neutrophile ; (en année)
-un déséquilibre oxydant – anti-oxydant : des radicaux libres contenus dans la phase gazeuse de la cigarette ainsi que les oxydes d’azote favorisent l’oxydation qui participe directement à la destruction de la matrice extracellulaire et indirectement en activant la protéase ;
-un déséquilibre protéase – anti-protéase : l’activation des protéases combinée à une diminution des anti-protéases entraîne une destruction progressive du tissu conjonctif pulmonaire. Le développement de l’emphysème serait corrélé à ce type de déséquilibre.
Au niveau tissulaire : Les phénomènes décrits ci-dessus entraînent une obstruction des voies aériennes dont les composantes sont :
• la présence de sécrétions en quantité et viscosité anormales dans la lumière bronchique,
• un œdème de la muqueuse ;
• une contraction des muscles lisses bronchiques ;
• une diminution des forces de rétraction élastique du parenchyme.
L’agression de l’appareil respiratoire s’accompagne de phénomènes de réparation, également à l’origine de l’altération tissulaire :
• hyperplasie des glandes muqueuses ;
• métaplasies de la muqueuse épithéliale bronchique ;
• prolifération des cellules épithéliales bronchiques basales et sécrétions.
On note un remplacement des cellules alvéolaires de types I par des cellules de type II. Ces phénomènes de remodelage contribuent à fixer le processus d’obstruction.
Au niveau de l’organe pulmonaire : On note un trouble ventilatoire obstructif : il s’agit d’une obstruction des voies aériennes distales qui devient progressivement irréversible, accompagnée de lésion d’emphysème. Cette obstruction va toucher, progressivement, les voies aériennes proximales, puis ces tableaux (obstruction des voies aériennes) vont évoluer vers l’altération des échanges gazeux. L’obstruction d’une part, et la destruction du parenchyme par un emphysème centrolobulaire d’autre part ont conduit à une baisse de la ventilation dans les zones lésées alors que la perfusion est conservée ; il en résulte un effet shunt avec l’apparition d’une hypoxémie qui par un phénomène de vasoconstriction réflexe entraîne une hypertension artérielle pulmonaire. A long terme, l’hypoxémie s’aggrave et peut s’accompagner d’une hypercapnie chronique à un stade évolué de la maladie (8).
Signe d’appel
Ils sont constitués par :
• une toux chronique à type de toilette bronchique ;
• une expectoration (muqueuse, muco-purulente ou purulente) d’abondance modérée ;
• une dyspnée tardive et traduisant une obstruction des bronches proximales et distales, et s’accompagne parfois d’une hypoxémie progressive, persistante. Cette dyspnée s’aggrave à l’exercice et au cours des exacerbations. La classification de la dyspnée se fait en 5 stades selon l’échelle de SADOUL (14):
Stade 1 : dyspnée pour des efforts importants ou pour la montée de plus de deux étages ;
Stade 2 : dyspnée pour la montée d’un étage, à la marche rapide ou en pente ;
Stade 3 : dyspnée à la marche en terrain plat à allure normale ;
Stade 4 : dyspnée à la marche lente (ralentit son accompagnateur) ;
Stade 5 : dyspnée au moindre effort.
ETUDE DE LA QUALITE DE VIE
Le terme qualité de vie désigne les conséquences physiques, psychologiques, et sociales d’une maladie ou d’un traitement. Le choix de questionnaire a été basé sur la simplicité, la reproductibilité, la fidélité et sur la validité du questionnaire, surtout les dimensions. Selon l’OMS, la santé n’est pas seulement l’absence d’une maladie ou d’infirmité mais un état total de bien être physique, mental et social (41). Dans notre étude, nous avons choisi le questionnaire VSQR parce qu’il pourra répondre et évaluer facilement les quatre dimensions dites dimension totale (29). C’est un questionnaire simple, court, clair et composé des 4 dimensions. Il a été adaptable à nos malades et c’est parmi les questionnaires les plus récents. Ce questionnaire comprend 8 items. C’est une évaluation visuelle, dont le temps d’écoulement des questions est court (4minutes environ); facile à répéter, reproductible test-retest satisfaisant. Les patients peuvent répondre aisément aux questions. Il fournit une relation étroite entre les médecins et les patients atteints de BPCO et leur permet d’avoir un langage commun. Cet outil a permis d’évaluer l’impact de la maladie sur les 4 dimensions, dit dimension totale :
fonctionnelle ou symptôme ;
psycho-sociale ;
relationnelle ;
impact sur la vie quotidienne.
On parle de dimension totale quand elle reflète le bien être du patient, l’impact de la maladie au sein de la société et aussi l’impact de la maladie sur les activités quotidiennes du malade. Ce questionnaire a été développé par un groupe d’experts internationaux pluridisciplinaires ayant une expérience sur l’élaboration d’outils et de questionnaire adaptés aux patients. Ces experts comprenaient des pneumologues, des médecins généralistes et aussi des représentants d’associations de patient. Des patients atteints de la BPCO ont également été impliqués dans le développement et la validation de cet outil. Le VSRQ s’adresse à tous les patients ayant une BPCO. Il a été développé et validé chez des patients atteints de BPCO quel que soit le niveau de sévérité défini par les différentes classifications. En un seul mot, c’est un questionnaire plus avantageux par rapport aux autres méthodes d’évaluations, donnant des résultats détaillés et significatifs. Les autres questionnaires (25, 27) :
• regroupent trop d’items (SGRQ ayant 50),
• demandent beaucoup de temps (20min par malade pour l’échelle SGRQ,et le CRDQ est 10min)
• sont plus anciens (le SGRQ a été utilisé pour la première fois en1993, et CRDQ en 1987)
• sont difficiles à comprendre pour les malades
• la plupart d’entre eux est éditée en langue anglaise seulement,
• ne recouvrent pas les 4 dimensions dites totale.
Ce questionnaire est un instrument spécifiquement destiné aux patients atteints de la BPCO. Il pourra être utilisé à la fois par du personnel médical et/ou du personnel paramédical sans que cela modifie de manière significative la mesure. Les corrélations observées entre cette échelle et les mesures habituelles permettant de caractériser la BPCO sont assez bonnes. Le niveau de reproductibilité au cours du temps est bon et la sensibilité de l’échelle est satisfaisante. L’échelle de VSRQ permet de percevoir une amélioration ou une aggravation même si elle est légère. Notre échelle (le questionnaire de VSQR) permet de décrire, pour chaque partie, trois degrés d’impact allant du degré de sévérité de [0-3] (situation la plus grave) à [7-10] (handicap minime ou aucune gêne).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I. RAPPELS THEORIQUES SUR LA BPCO
A. GENERALITES
1. Quelques définitions
2. Histoire naturelle
B. PHYSIOPATHOLOGIE
C. FACTEURS ETIOLOGIQUES
D. DIAGNOSTIC DE GRAVITE.
E. DIAGNOSTIC POSITIF
1. Signes d’appels
2. Examen clinique
3. Aspects cliniques
4. Examens complémentaires
F. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
G. TRAITEMENT
1. But
2. Moyens
3. Indications
4. Evolution
II. QUALITE DE VIE
1. Définition
2. Méthodes d’évaluation
3. Différentes méthodes d’évaluation ou échelles
DEUXIEME PARTIE : PRESENTETION DE NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. MATERIELS ET METHODES
1.1 Cadre d’étude
1.2 Recrutements des dossiers
1.3 Paramètres à évaluer
1.4 Réalisations de l’étude
1.5 Analyse statistique
II. RESULTAT
2.1 Paramètres démographiques
2.2 Qualité de vie
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. DISCUSSIONS
II. SUGGESTIONS
CONCLUSIONS
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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