Soutenance mémoire
Le pneumothorax est défini par la présence d’air dans la cavité pleurale normalement virtuelle, avec pour conséquence un collapsus partiel ou complet du poumon (1). Le pneumothorax est dit spontané quand il survient en l’absence de tout traumatisme de la paroi thoracique ou du parenchyme pulmonaire. On distingue également le caractère primitif (survenue en l’absence de toute affection respiratoire) du caractère secondaire (survenue à l’occasion d’une maladie pulmonaire aiguë ou chronique) (2). Les pneumothorax traumatiques font suite à un traumatisme pénétrant ou fermé du thorax (1). L’étude des pneumothorax traumatiques nous a paru justifiée car à notre connaissance aucune recherche n’a été faite à ce sujet et notamment dans notre centre hospitalier de Tamatave. Pourtant c’est une lésion fréquente et selon Di Bartolomeo et collaborateurs, son incidence est de 8,1 sur 100000 habitants par année (3). Les pneumothorax traumatiques sont responsables d’atteinte de la fonction vitale, plus d’atteinte respiratoire que circulatoire, imposant la plupart du temps non seulement un bilan lésionnel aussi précis que possible du traumatisé thoracique, mais également des gestes d’urgences bien codifiés (4).
RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
Les cellules du poumons ont une double origine embryonnaire : entoblastique (épithélium trachéo-bronchique et alvéolaire, glandes annexes) et mésoblastique (cartilage, muscle lisse, vaisseaux pulmonaires, lymphatiques, et tissu interstitiel). Le bourgeon pulmonaire apparaît vers le 26è jour, à la face ventrale de l’intestin antérieur, sous forme d’un diverticule longitudinal, la gouttière trachéale. Ce diverticule s’isole du tube digestif par une cloison oeso-trachéale et donne la trachée qui se bifurque en deux bourgeons bronchiques. Puis le bourgeon bronchique droit se divise en trois bronches lobaires, le gauche en deux bronches lobaires (5). Les bourgeons pulmonaires accompagnés du mésenchyme se développent par divisions dichotomiques et pénètrent dans la cavité coelomique (qui donnent à ce niveau les cavités pleurales primitives). Les deux feuillets de la plèvre dérivent de la somatopleure (plèvre pariétale) et de la splanchnopleure (plèvre viscérale). A la fin du 6è mois, les bronchioles qui sont des bronches de 17è ordre sont en place. Avant la structure définitive, 6 autres divisions bronchiques auront lieu à la période post natale (6). Le développement pulmonaire est continu et il existe un chevauchement entre différents stades. On individualise cinq stades (7) :
• Le stade embryonnaire (4-5è semaines) qui est marqué par le bourgeonnement de l’arbre bronchique et la pénétration des tubules aériens. Suivi de quatre stades fœtaux :
• Le stade pseudo-glandulaire (6-16è semaines) qui est marqué par la mise en place de tout l’arbre bronchique et vasculaire pré-acinaire.
• Le stade canaliculaire (jusqu’à la 24è semaines) qui est caractérisé par la naissance de l’acinus, la différenciation des cellules épithéliales distales et le début de la synthèse de surfactant.
• Le stade sacculaire (jusqu’à la 36è semaines) est dominé par la maturation fonctionnelle progressive : la barrière air-sang des saccules permet les échanges gazeux et le surfactant apparaît dans les cellules vers la 32è semaine. A partir de ce stade, le poumon fœtal est fonctionnel, mais son immaturité expose le prématuré au risque de détresse respiratoire.
• Le stade alvéolaire (après la 36è semaine ou la naissance) qui correspond à des phénomènes d’alvéolisation et de remodelage vasculaire qui se poursuivent pendant les deux premières années de la vie et permettent une augmentation des surfaces d’échanges. Les artères pulmonaires sont issues du 6è arc aortique et situées dans le mésenchyme entourant l’ébauche épithéliale. Elles suivent le développement des conduits aériens et se divisent avec eux. Les veines pulmonaires proviennent d’une évagination de la partie sino-atrial du tube cardiaque primitif. Parallèlement à la formation des bronches et du parenchyme pulmonaire, se constitue le thorax .
RAPPELS ANATOMIQUES
Les poumons sont entourés de tous côtés par la paroi thoracique et, à leur base inférieure, par le diaphragme.
LES PAROIS THORACIQUES
Elles sont constituées par une cage semi-rigide destinée à contenir et à protéger l’appareil pulmonaire, le cœur et les gros vaisseaux ainsi que la majeur partie de l’œsophage. La portion dorsale de la colonne vertébrale, les côtes, les cartilages costaux et le sternum constituent ensemble le thorax ou la cage thoracique. Au devant du thorax, entre le sternum et la ligne axillaire, entre la 3è et la 7è côtes sont fixées les glandes mammaires. Selon P. TILLAUX, la paroi thoracique comprend trois régions :
• la région sternale,
• la région costale,
• la région mammaire.
La région sternale :
La région sternale est formée par :
➤ le sternum qui est un os allongé de haut en bas, aplati d’avant en arrière, situé à la partie antérieure et médiane du thorax, formé de trois pièces (le manubrium, le corps et l’appendice xiphoïde).
➤ les articulations chondro-sternales.
➤ les parties molles qui les entourent.
Les couches qui composent la région sternale sont : la peau, une couche celluleuse sous-cutanée, une couche aponévrotique, le sternum qui est un os impair.
La région costale :
Les limites de la région costale sont :
➤ en avant, les bords du sternum,
➤ en arrière, le bord externe de la masse sacro-lombaire,
➤ en haut la première côte,
➤ en bas, la douzième côte.
La région costale est recouverte par de nombreux muscles avec :
➤ en avant, les grands et les petits pectoraux,
➤ en bas, les muscles de la paroi abdominale ainsi que le diaphragme,
➤ sur les côtés, le grand dentelé, le grand dorsal,
➤ en arrière, les muscles trapèze, rhomboïde, les petits dentelés supérieurs et inférieurs.
Les côtes :
Les côtes sont des os plats, très allongés, en forme d’arcs aplatis de dehors en dedans. Douze côtes de chaque côté constituent la charpente de la région costale. On distingue trois catégories de côtes : Les vraies côtes qui sont unies au sternum par les cartilages costaux. Ce sont les sept premières côtes. Les fausses côtes proprement dites, celles-ci ne s’étendent pas jusqu’au sternum, mais s’unissent par l’extrémité antérieure du cartilage qui les prolonge au cartilage costal situé au-dessus. Les fausses côtes proprement dites, au nombre de trois sont les huitième, neuvième, et dixième. Les côtes flottantes ; on donne ce nom aux onzième et douzième côtes, dont le cartilage reste libre. Elles forment les barreaux de la cage thoracique. Elles sont d’inégales longueurs dont la plus courte est la première et la plus longue la septième.
Les espaces intercostaux
Ils sont constitués par les muscles intercostaux (interne-moyen-externe) adhérents intimement aux bords respectifs des côtes sus et sous-jacentes. Il existe un espace ostéo-musculaire sous le rebord inférieur de la côte, limité en avant et en arrière par les muscles intercostaux abritant le pédicule intercostal. Les trois éléments constitutifs de ce pédicule sont de haut en bas la veine, l’artère et le nerf intercostal.
La région mammaire
C’est la région occupée chez l’homme par le mamelon et chez la femme par la mamelle. Elle présente les couches suivantes :
➤ la peau,
➤ une couche graisseuse sous-mammaire,
➤ une couche celluleuse,
➤ l’aponévrose du grand pectoral,
➤ les côtes et les espaces intercostaux.
LE DIAPHRAGME
C’est un muscle plat et rayonné, formant une cloison musculo-aponévrotique qui sépare le thorax de l’abdomen. Il s’implante au pourtour de l’orifice inférieur du thorax. Il a l’aspect d’une voûte concave en bas. Il est plus large transversalement que d’avant en arrière et divisé en deux parties :
● l’une qui est antérieure ou sterno-costale est horizontale,
● l’autre postérieure, est verticale et répond à la région des piliers.
Il est formé d’une série de petits muscles digastriques tendus d’un point à un autre de l’orifice inférieur du thorax.
Les tendons intermédiaires s’entrecroisent et constituent une portion centrale, tendineuse : le centre phrénique. Les corps musculaires forment la partie périphérique, charnue du diaphragme. En outre, cette cloison présente de nombreux orifices faisant communiquer le thorax à l’abdomen.
LE CONTENU DU THORAX
Les poumons au nombre de deux, occupent la plus grande partie de la cage thoracique. Ils délimitent entre eux un espace, le médiastin.
L’arbre trachéo-bronchique
La trachée fait suite au larynx. Elle commence dans le cou et se termine dans le thorax en donnant deux branches de bifurcation, les bronches, soit au niveau de la partie inférieur de la cinquième dorsale, soit au niveau du disque qui unit cette vertèbre à la sixième. Les deux bronches s’écartent l’une de l’autre et se dirigent vers le hile du poumon correspondant, et le traverse jusqu’à sa base en donnant de nombreuses ramifications : bronches lobaires, bronches segmentaires, bronches sous-segmentaires. Puis les bronches sous-segmentaires donnent à leur tour naissance à des bronches plus petites qui se divisent elles aussi, et ainsi de suite jusqu’aux bronchioles respiratoires.
La plèvre
La plèvre est une enveloppe séreuse composée de deux feuillets :
● un feuillet viscéral qui tapisse la surface du poumon jusqu’au fond des scissures interlobaires ;
● un feuillet pariétal qui recouvre la face interne de chaque hémithorax. Les deux feuillets se réfléchissent l’un dans l’autre au niveau du hile pulmonaire. Ils glissent l’un sur l’autre par l’intermédiaire d’un film liquide riche en acide hyaluronique et délimite un espace virtuel : la cavité pleurale qui à l’état normal n’est que de quelque µ d’épaisseur (20µ) à l’exception des culs-de-sac. La plèvre pariétale est divisée en plusieurs segments correspondant aux parois de la loge pulmonaire : plèvre costale, diaphragmatique, médiastinale. L’union de ces différents segments forme les sinus ou culs-de-sac pleuraux.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
2. RAPPELS ANATOMIQUES
2.1. LA PAROI THORACIQUE
2.1.1. La région sternale
2.1.2. La région costale
2.1.2.1.Les côtes
2.1.2.2.Les espaces intercostaux
2.1.3. La région mammaire
2.2. LE DIAPHRAGME
2.3. LE CONTENU DU THORAX
2.3.1. L’arbre trachéo-bronchique
2.3.2. La plèvre
2.3.3. Les poumons
2.3.4. Le médiastin
3. RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
4. MECANISMES DU TRAUMATISME
4.1. LE CHOC DIRECT
4.2. LES LESIONS PAR DECELERATION
4.3. LES LESIONS PAR EFFET DE BLAST
4.4. LES PLAIES PENETRANTES
4.4.1. Plaies par armes blanches
4.4.2. Plaies par armes à feux
5. LES AGENTS VULNERANTS
5.1. LES ARMES A FEU
5.1.1. Les fusils
5.1.2. Les armes de poings
5.2. LES ARMES BLANCHES
5.2.1. Les différents types d’arme blanche
5.2.1.1.Les couteaux
5.2.1.2.Le poignard
5.2.2. Les armes blanches de fortune
5.3. AUTRES AGENTS VULNERANTS
5.3.1. Les explosions
5.3.2. Les accidents de sport
5.3.3. Les accidents de voie publique
5.3.4. Les accidents domestiques
5.3.5. Les accidents de travail
5.3.6. Les encornements de bovidé
6. DIAGNOSTIC
6.1. CLINIQUES
6.2. PARACLINIQUES
6.2.1. Radiographie thoracique
6.2.2. Tomodensitométrie
6.2.3. Autres examens complémentaires
7. TRAITEMENT
7.1. BUT
7.2. MOYENS ET INDICATIONS THERAPEUTIQUES
7.2.1. Abstention avec surveillance clinique et radiologique
7.2.2. Exsufflation à l’aiguille
7.2.3. Drainage thoracique
7.2.4. La chirurgie
7.3. TECHNIQUES
7.3.1. Exsufflation à l’aiguille
7.3.2. Drainage thoracique
7.4. AUTRES MESURES COMPLEMENTAIRES
7.4.1. L’hématose
7.4.2. La stabilité hémodynamique
7.4.3. L’antibiothérapie
7.4.4. Les antalgiques
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. MATERIEL ET METHODES
1.1. RECRUTEMENT DES PATIENTS
1.2. SELECTION DES PATIENTS RECRUTES
1.2.1. Les critères d’inclusion
1.2.2. Les critères d’exclusion
1.3. PARAMETRES A ANALYSER
1.4. ANALYSE STATISTIQUE
1.5. PRESENTATION DES CAS
2. RESULTATS DE L’ANALYSE DES PARAMETRES
2.1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
2.1.1. Le sexe
2.1.2. L’âge
2.1.3. La profession
2.1.4. La situation matrimoniale
2.1.5. Le domicile
2.1.6. La religion
2.1.7. L’ethnie
2.1.8. Date d’entrée
2.1.8.1.Année
2.1.8.2.Mois
2.1.8.3.Jour
2.1.9. Le motif d’entrée
2.1.10. Les circonstances de survenue
2.1.11. Les mécanismes du traumatisme
2.1.12. Les agents vulnérants
2.2. DONNEES CLINIQUES
2.2.1. Antécédents pneumologiques
2.2.2. Les diagnostics cliniques
2.2.3. Les lésions associées
2.2.4. L’examen complémentaire de première intention
2.2.5. Les examens demandés secondairement
2.3. DONNEES THERAPEUTIQUES ET EVOLUTION
2.3.1. La prise en charge préhospitalière
2.3.2. La prise en charge hospitalière
2.3.3. L’évolution
2.3.4. Les complications
2.3.5. Le séjour hospitalier
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
