Soutenance mémoire
Dans le monde
L’analyse graphique de la progression de l’accouchement s’est apparemment développée à partir des publications de FRIEDMAN en 1954.FRIEDMAN EA [13] souhaitait évaluer la progression du travail par une méthode, simple, objective et reproductible. Il a choisit d’étudier les modifications du col utérin chez un grand nombre de femmes aux Etats Unis d’Amérique. Après cette étude, il a établi le schéma d’une dilatation normale du col (fig.1). FRIEDMAN a démontré que le travail se composait de deux phases : la phase de latence et la phase active. La phase, dite de latence, correspond à l’effacement du col et à sa dilatation jusqu’à3 centimètres. Elle dure de 8 à 10 heures pour une primipare, et de 5 à 6 heures pour une multipare. Cette phase se poursuit par la phase active, plus rapide, conduisant à la dilatation complète. Elle dure 5 heures ± 3 heures pour une primipare et 2 heures 30 ± 1 h 30pour une multipare. Cette phase active se divise en deux périodes : une phase d’accélération où la vitesse de la dilatation est maximale, et une phase de décélération (ou d’inertie) qui précède la dilatation complète. Ces différentes phases sont objectivées par une courbe d’allure sigmoïde, représentant la dilatation du col (en centimètre) selon la durée du travail (en heures) (fig. 2). Cette courbe, appelée cervicographe, prendra ultérieurement le nom de partogramme. PHILPOTT [16], en Rhodésie en 1972, cherche à établir des consignes précises de conduite du travail, destinées au personnel peu nombreux et plus moins qualifié des centres maternels de santé. Son objectif est de dépister précocement les disproportions foeto-pelviennes et les inerties utérines, principales causes de mortalité dans les pays du tiers monde. Cependant, l’existence de cette phase d’inertie fut ultérieurement contestée par HENDRICKS et al. [14] qui ont apporté des conclusions légèrement différentes. Le ralentissement pourrait être un artefact lié au mode de présentation et en particulier aux présentations postérieures : si la phase de décélération existe, c’est qu’il y a une anomalie de travail. La dilatation du col commence souvent dans les quatre dernières semaines de grossesse, augmentant progressivement de 1cm à plus de 2 cm, trois jours avant le travail. Il y a peu de différence entre la primipare (1,8 cm) et la multipare (2,2 cm). A la dilatation de fin de grossesse succède une dilatation du pré travail, tout à fait au début du travail : 2,5 cm chez la nullipare et 3,5 cm chez la multipare. En effet, HENDRICKS rejoint FRIEDMAN sur l’importance du diagramme de dilatation (partogramme) dans la surveillance du travail. La vitesse de dilatation doit toujours être supérieure à 1 cm / h chez la nullipare et 1,5 cm chez la multipare. Dans le cas contraire, une correction adaptée à la cause doit être appliquée. LACOMME [15], en 1960, utilise le terme de diagramme d’accouchement. Il s’agit d’un schéma qui comprend, outre la dilatation cervicale et la progression fœtale dans la cavité pelvienne, des éléments de surveillance materno-fœtale. Le but de ce diagramme est d’enregistrer l’ensemble de modifications observées, lors des examens successifs. Ces anomalies du travail sont mises en évidence sur le partogramme, par l’intermédiaire de deux lignes croisant la ligne de dilatation cervicale. Une première d’alerte a pour but de signaler aux professionnels les anomalies du travail et de les faire réagir. La deuxième ligne, dite ligne d’action, parallèle à la première mais décalée de 4 heures sur le partogramme, impose une intervention immédiate. O’Driscoll [17], à Dublin en 1975, propose un partogramme dont l’unique ligne d’alerte se superpose à la dilatation de référence de 1 cm par heure (sans tenir compte de la phase de latence).
Partogramme : model de l’OMS
Principe :Mis en œuvre dans les pays développés, il est promu par l’OMS à la suite d’un séminaire de l’Unité de Santé Maternelle et Infantile tenu à Genève du 06 au 08 avril 1988. Le modèle de l’OMS a été établi par un groupe de travail formel qui a examiné la plus part des travaux publiés sur le partogramme et sur leur conception. Il correspond par certains cotés à un compromis synthétisé et simplifié qui empreinte à plusieurs partogrammes ce qu’ils ont de meilleur [18]. Il est fondé sur plusieurs principes:
Les paramètres obstétricaux :
– La phase de latence (dilatation de 0 à 3 cm) ne devrait pas durer plus de 8 heures.
– La phase active du travail commence lorsque la dilatation du col atteint 4 cm.
– Pendant la phase active, le rythme de la dilatation du col ne devrait pas être inférieur à 1 cm par heure.
– L’intervalle de 4 heures entre le retentissement du travail et le moment où il est nécessaire d’intervenir n’est sans doute pas de nature à mettre en danger le fœtus ou la mère et éviter les interventions injustifiées.
– Il faut éviter de multiplier les touchers vaginaux et se borner au minimum voulu pour la sécurité (le nombre recommandé est entre un et quatre par heure).
– la descente du mobile fœtale doit être régulière et mesurée par la palpation abdominale (nombre de doigts au-dessus du rebord symphysaire) [19]. L’engagement peut être estimé par le signe de Farabeuf [20].
– les contractions utérines doivent être régulières en fréquence et efficaces en intensité.
– les pertes sanguines ne doivent pas dépasser 500cc (½ litre)
Les paramètres fœtaux :
– le rythme cardiaque fœtal est constant entre 120 et 160 battements par minute.
L’auscultation doit se pratiquée toutes les 15 minutes et justes après une contraction.
– le liquide amniotique, reflet indirect du bien être fœtale, s’écoule clair
– le mobile fœtal doit s’adapter à la filière osseuse : le pôle céphalique après un engagement en oblique (le plus grand diamètre) se saggitalise pour permettre une expulsion en occipito-pubien. Les fontanelles permettent une certaine compliance des diamètres grâce à un chevauchement modéré des os du crâne.
– une déformation du crâne qui s’accentue sans que la tête descende est signe de Disproportion foeto-pelvienne.
Les paramètres maternels :
L’accouchement est un phénomène naturel. Les Paramètres maternels doivent rester normaux tout au long du travail en dehors d’une légère accélération du pouls et d’une modeste hyperthermie (inférieur à 38°).
Composantes du partogramme : La figure (annexe 1) montre le partogramme préconisé et largement testé par L’OMS. Comme les autres, ce partogramme est essentiellement une représentation graphique des diverses étapes de travail par rapport au temps passé (en abscisse). Il comprend 3 les éléments suivants :
La surveillance obstétricale de la progression du travail : Dans cette partie, l’essentiel est le graphique de la dilatation du col en fonction du Temps dans lequel on distingue une phase de latence et une phase active.
– La phase de latence : Elle va du début du travail jusqu’au moment ou la dilatation atteint 3 cm. Si cette phase dure plus de 8 heures et s’il y a moins 2 contractions en l’espace de 10 min, la probabilité s’accroît de voir apparaître des problèmes. Par conséquent, une évaluation critique de la situation s’impose et il faut décider de la conduite à tenir.
– La phase active : Lorsque la dilatation atteint 4 cm, le travail entre dans sa phase active.
– Chez 90 % environ des primigestes, le col se dilate au rythme de 1 cm /heure ou plus vite encore dans la phase active.
– La ligne d’alerte qui va de 4 à 10 cm représente le rythme de dilatation du col. Si la courbe passe à droite de la ligne d’alerte, cela veut dire que la dilatation est lente et le travail est retardé, et la surveillance de plus prés s’impose.
– La ligne d’action est située à 4 heures de la ligne d’alerte. Si la courbe de la dilatation franchit cette ligne, il semble souhaitable de procéder à une évaluation critique de la cause du retard et de décider des mesures à prendre pour le compenser. Ce partogramme est conçu pour pouvoir être utilisé dans tous les services de Maternités mais sa fonction diffère selon le niveau de soins. Dans un centre de soins périphérique, l’essentiel est d’avertir le plus tôt possible de l’allongement probable du travail et de la nécessité de transporter la patiente à l’hôpital (en fonction de la ligne d’alerte). Dans le cadre hospitalier, tout déplacement de la courbe à droite de la ligne d’alerte sert à appeler l’attention sur la nécessité d’une vigilance accrue, mais c’est la ligne d’action qui marque le point critique à partir duquel il faut prendre les décisions concernant la conduite de l’accouchement. D’autres observations d’une importance essentielle pour la surveillance de la progression du travail sont également enregistrées dans le partogramme. Il importe en particulier de noter la descente de la tête du fœtus dans la cavité pelvienne et la qualité de l’activité utérine.
Emploi du partogramme : Pour utiliser le partogramme, il faut disposer d’un système d’orientation recours qui fonctionne et qui soit à même d’assurer les services obstétricaux essentiels. De son coté, l’emploi de cette mode devrait permettre d’améliorer l’efficience et l’efficacité des services de maternité. Le partogramme et les indications qui l’accompagnent concernant la conduite à adopter ne peuvent être utilisées que si la femme se présente dans un centre de santé au moment du travail et le personnel a reçu un minimum de formation. Le personnel doit en effet :
– Avoir reçu la formation obstétricale voulue pour être capable de surveiller et de diriger un travail et un accouchement normal
– Etre capable de procéder aux examens vaginaux nécessaires pendant le travail et d’évaluer avec exactitude la dilatation du col.
– Etre capable de tracer avec précision la courbe de la dilatation du col en fonction du temps. Les personnels ayant reçu une formation tout à fait élémentaire doivent être capable de remplir ces fonctions et il devrait par conséquent, être possible de faire adopter l’emploi du partogramme à la périphérie du système officiel de soins. L’intérêt fondamental du partogramme est alors d’indiquer à partir de quel moment il convient d’orienter la parturiente vers un niveau de soins. Il est toute fois indispensable, lorsque l’on décide d’adopter cette méthode de mettre en place un programme de formation, de supervision, d’encouragement et suivi des utilisateurs.
Historique
Au Mali, les premières études sur le partogramme ont été réalisées à la maternité du service de gynécologie et d’obstétrique de l’hôpital national du Point G en 1986. En 1991, la direction régionale de la santé de Bamako à travers la division santé familiale et communautaire a élaboré un formulaire d’accouchement. Pendant plusieurs années, un effort de standardisation de la prise en charge de l’accouchement fut mis en route à Bamako. C’est ainsi qu’une fiche d’accouchement avec partogramme mis au point à la maternité du quartier Mali en collaboration avec université de Rochester (New York, Etat Unis) fut introduite dans les maternités de 1er échelon de Bamako. En 1994, le gouvernement du Mali à travers la DSF-C a élaboré un programme national de périnatalité dont l’objectif était de réduire de moitié les taux élevé de mortalité’ maternelle et infantile. L’une des approches de ce programme a été l’introduction du partogramme comme moyen de prévention des anomalies du travail. Ces retards d’évacuation avaient de multiples causes parmi lesquelles de longs délais de décision liés à l’imperfection du partogramme. Une révision des outils de travail s’imposait donc.
Présentation du CSRef
Le CS Réf est limité à l’Est par les dernières concessions de la ville, à l’ouest par la SOTELMA, au nord par le canal de km 26, au sud par le complexe sportif. Il est situé entre les rues 35 à l’Est, 19 à l’ouest, 2 au nord et 22 au sud. Crée en 1935 l’histoire du centre s’identifie à celle de Niono. Au début, il n’était qu’un centre de soins pour les besoins du colonisateur, venu pour les travaux d’aménagement de la zone office du Niger. Il a connu plusieurs évolutions, de dispensaire à centre de santé de cercle. Il a été enfin érigé en Centre de Santé de Référence en 2001 avec la nouvelle politique de décentralisation sanitaire.
Les bâtiments et les unités sont les suivants :
Le bloc administratif : abritant l’Administration, le Système d’Information Sanitaire (SIS), le Comptabilité, l’Hygiène,
Le bloc « ancien administration » : abrite le SDSES et bureau de Médecin
Le bloc de la maternité : abritant la maternité
Le bloc technique : abritant les unités de Radiographie, d’Echographie, d’ophtalmologie et de Dentisterie.
Le bloc opératoire : abritant le bloc opératoire et des bureaux (Médecins et Anesthésistes)
Le bloc de la chirurgie femme : abritant la chirurgie femme
Le bloc pharmacie : abritant le DV du jour et le DRC
Le bloc laboratoire : abritant le laboratoire et le bureau de dispensation des ARV
Le bloc de consultation externe : abritant les boxes de consultation et la salle d’injection
Le bloc des entrées : abritant le guichet et les salles de garde
Le bloc « médecine femme » : abrite les salles de la médecine femme
Le bloc « médecine Le bloc de consultation externe : abritant les boxes de consultation et la salle d’injection
Le bloc de la chirurgie homme : abritant la chirurgie homme, le DV de nuit et le laboratoire
Le bloc des PVVIH : abritant la pharmacie des tradi thérapeutes, et le bureau de l’Association « JIGIYATON »
Le bloc « ancien CSA central » : abritant l’URENI
Le bloc « ancien PEV » : abritant les bureaux de l’URENI
Le bloc « nouveau PEV » : abritant le PEV
Le bloc du bureau homme » : abritant la médecine homme et la dispensation de médicaments anti tuberculeux
Le bloc SFR : servant de magasins
Le bloc de la mosquée ;
Le bloc des morgues 1 et 2 ;
Les activités du CS Réf
En plus des activités préventives et promotionnelles, de planification, supervision, formation, les consultations de médecine générale et spécialisées (odontostomatologie, ophtalmologie, ORL, kinésithérapie), l’imagerie (radiologie, échographie), les examens ci –dessous sont effectués au niveau du laboratoire. Il s’agit de :
Biochimie : glycémie, créatinémie, urée, acide urique, calcémie, magnesémie, triglycéride, cholestérol, transaminases.
Sérologie : BW, toxoplasmose, Ag Hbs, albumine/sucre, Widal, Ag HCV, rubéole latex, HIV, spermogramme, protéinurie de 24H, test de grossesse(HCG), ASLO.
Parasitémie : selles POK, goutte épaisse.
Bactériologie : BK, culot urinaire, ECBU, PV ou frottis vaginal, urine cytobact.
Hématologie : NFS, VS, TC, TS, CD4, PCR, groupage /Rhésus, test d’Emmel, hématocrite/hémoglobine, transfusion.
Les actes Médico-chirurgicaux sont également réalisés au CS Réf.
Utilisation du partographe
Le partographe a été utilisé avec une fréquence de 100%. Cette fréquence est égale à celle de SAMAKE D [7] au CSRèf de la CVI du district de Bamako en 2016 mais élevée que celle trouvée par SANOGO.A [23] lors d’une étude réalisée dans la commune V où seulement 50% des parturientes avaient un partographe et KONE M. [32] qui a rapporté un taux de 48% dans le CSCOM de Garantibougou en 2007. Cette disparité dans l’utilisation du partographe dans nos différents centres pourrait s’expliquer d’une part par la qualification des agents impliqués dans les accouchements et d’autre part par leur effectif qui varie d’une structure à une autre. En effet, dans les centres où le taux d’utilisation du partographe a atteint 100%, nous avons plus de sages-femmes et médecins que d’infirmières obstétriciennes. Notre taux de partographe incomplètement rempli (98%) est supérieur à celui de SAMAKE D [7] qui a trouvé 95,5 % au CSRèf de la CVI du district de Bamako en 2016 et celui KANTE.M [30] qui a trouvé 16,85 % pour 712 partogrammes remplis dans les maternités publiques à Bamako en 1999.
CONCLUSION
L’utilisation du partographe à la maternité du CSRéf de Niono donne le résultat satisfaisant si l’on s’en tient au taux d’utilisation qui était de 100%. Mais ce résultat ne suffise pas à occulter les nombreuses insuffisances qui diminuent la qualité de cette utilisation. Les principales insuffisances dans l’utilisation du partographe étaient que les partographes étaient incomplètement remplis dans 98% des cas. Certaines données (antécédents obstétricaux, premier examen à l’admission, la fréquence des BCF, durée du travail, type de délivrance, issue du nouveau- né et la surveillance du post-partum) ont été le plus souvent incomplètement rapportées sur les partographes. Concernant les nouveau-nés nous avons enregistré 187 vivants soit 93,5% des cas, 13 morts nés frais soit 6,5% des cas. L’amélioration de la qualité du remplissage du partographe gage de l’amélioration du pronostic maternel et fœtal, passe par le remplissage à bon escient de cet outil. La sensibilisation, la formation, et le suivi des agents quant à l’intérêt du partographe peuvent contribuer à sa meilleure utilisation.
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Table des matières
I- INTRODUCTION
II- OBJECTIFS
III- GENERALITES
IV- METHODOLOGIE
V- RESULTATS
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII- CONCLUSION
VIII- RECOMMADATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
ANNEXE
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