Evaluation de l’offre des services du dispositif intra utérin dans le post partum dans la ville de Sikasso

La planification familiale est un ensemble de mesures et de moyens de régulation de la fécondité, d’éducation et de prise en charge d’affections de la sphère génitale, mis à la disposition du personnel de la santé et des couples afin de contribuer à réduire la mortalité et la morbidité maternelles, infantiles et juvéniles notamment celles liées aux IST-VIH/SIDA, aux grossesses non désirées, aux avortements et assurer ainsi le bien être familial et individuel [1]. La contraception est l’ensemble des moyens et techniques médicaux ou non mis à la disposition des individus et des couples pour leur permettre d’assurer leur sexualité de façon responsable, de manière à éviter les grossesses non désirées, espacer les naissances et avoir le nombre d’enfant désiré au moment voulu [1]. Le dispositif intra utérin au cuivre est un appareil en matière plastique contenant du cuivre de forme et de taille variables de 3 à 4 cm de long destiné à être placé à l’intérieur de l’utérus, prolongé dans le vagin par un fil qui signale sa présence et permet son retrait [2]. Le post partum est une période qui s’étend sur environ les 6 semaines qui suivent l’accouchement. Il se termine par le retour des menstruations sauf les cas d’aménorrhée physiologiques des nourrices [3]. On appelle DIUPP, tout DIU inséré après l’expulsion du placenta et dans les 48 heures qui suivent l’accouchement [4]. En 2005, la prévalence d’utilisation du DIU était de 13% en Europe, 12% en Amérique latine et au Caraïbe pacifique, 3% en Amérique du nord, 26% en Asie, 42% en Asie centrale et en Europe de l’Est, 29% au proche Orient et en Afrique du nord, 3% en Afrique sub-saharienne [12]. Au Mali, selon l’EDSM V [5] 2012-2013, la prévalence des méthodes modernes de contraception chez les femmes en union est de 10,3%. Le DIU est utilisé par 0,4% des femmes par rapport à l’injectable 4%, la pilule 2,7% et l’implant 2,5% [5].

Dans la région de Sikasso, la fréquence d’utilisation du DIU est faible, selon l’EDSM V [5] 2012-2013, seulement 0,3% des femmes utilisent le DIU [5] alors que le DIU constitue une méthode contraceptive à long terme, réversible, efficace, moins couteuse, sans danger et la plus répandue dans le monde à l’heure actuelle.

Généralités :

Définitions :

➤ Dispositif intra utérin au cuivre: C’est un appareil en matière plastique contenant du cuivre de forme et de taille variables de 3 à 4 cm de long destiné à être placé à l’intérieur de l’utérus, prolongé dans le vagin par un fil qui signale sa présence et permet son retrait [2].
➤ Postpartum : C’est une période qui s’étend sur environ les 6 semaines qui suivent l’accouchement. Il se termine par le retour des menstruations sauf les cas d’aménorrhée physiologiques des nourrices [3].
➤ DIUPP : On appelle DIUPP, tout DIU inséré après l’expulsion du placenta et dans les 48 heures qui suivent l’accouchement [4].
➤ Ecole des mères : C’est un enseignement offert à un groupe de femmes enceintes et accouchées par un professionnel de santé dans une structure de soins.

Historique :

Les premiers dispositifs intra utérins furent probablement des petits cailloux ronds injectés dans l’utérus des chamelles à l’aide de roseaux. C’est Richard RICHTER qui décrivit pour la première fois en 1906 en Pologne un dispositif à usage contraceptif. Deux dates sont à retenir dans l’histoire moderne des DIU :
En 1960 : Découverte du polyéthylène, plastique biologiquement inerte et temporairement déformable. Les DIU sont alors utilisés dans le monde entier. La Boucle de lippe et la spirale de Margulies datent du début de ces années.
En 1962 : Mise en place d’un DIU au fil de cuivre : l’adjonction du cuivre a permis d’augmenter l’efficacité des DIU tout en diminuant leur taille d’ou une pose plus facile et une tolérance améliorée [7].

Epidémiologie

Le dispositif intra utérin constitue la première méthode contraceptive utilisée dans le monde avec une fréquence de 23%. La prévalence de l’utilisation du DIU varie entre les régions et les pays. Dans les pays européens, la prévalence est plus élevée (3-30%) comparée à celle de l’Amérique du nord (moins de 1%) . En France, c’est la deuxième méthode après la pilule [8].

Les dispositifs intra-utérins au cuivre

Ils sont classés en 3catégories :
DIU de première génération : fil de cuivre en forme de 7 (n’est plus commercialisé) ou de « T » (Tcu 200 ; cyne T 200).
DIU de deuxième génération avec plusieurs innovations, augmentant leur efficacité et leur durée: surface de cuivre plus grande (Multiload Cu 250), noyau d’argent dans le fil de cuivre (Nova T).
DIU de troisième génération : surface de cuivre encore plus grande (MultiloadTcu 375) manchons de cuivre (gyné T 380); suppression de l’armature en plastique (gynefix).

Rappel sur l’anatomie et la physiologie des organes génitaux internes dans le post partum

Evolution physiologique de l’utérus après accouchement

Immédiatement après l’expulsion du placenta, le fond utérin se trouve juste en dessous de l’ombilic (période post placentaire). L’utérus pèse 1kg et a à peu près la taille d’une grossesse de 20 semaines, mesurant entre 25-30 centimètres entre le col et le fond. Pendant les douze premières heures du post partum, les contractions utérines sont régulières, fortes et coordonnées. L’intensité, la régularité des contractions utérines diminuent après les premiers jours du postpartum, à mesure que les processus de l’involution s’effectuent. En période postpartum immédiat, l’utérus se présente comme une cavité lisse dont les parois antérieure et postérieure sont en étroite apposition, chacune d’elles mesurant 4 à 5 centimètres d’épaisseur. Au fur et à mesure de l’involution de l’utérus, ses parois se rejoignent progressivement. Durant les premiers jours, le segment inférieur très aminci est replié (en accordéon) contracté, permettant une grande mobilité de l’utérus et qui l’amène à s’incliner vers l’avant. Cette mobilité du corps de l’utérus est facilitée par l’allongement transitoire des ligaments suspenseurs de l’utérus qui se produit pendant la grossesse. Ce changement anatomique peut faire croire au prestataire d’insertion de DIU que le fond a été atteint et que le DIU y est correctement placé même si en réalité, il ne l’est pas. Pendant les douze premiers jours, l’utérus reste abdominal ; le premier jour, son fond remonte à un travers deux doigts au-dessus de l’ombilic. Le sixième jour, il est à mi – distance entre l’ombilic et la symphyse pubienne. Après le douzième jour l’utérus redevient pelvien [10]. Le processus de retour de l’utérus à la normale est appelé involution utérine.

Changement au niveau du col

Immédiatement après l’expulsion du placenta le col utérin est affaissé et mou ; il se reconstitue en une semaine et retrouve sa longueur de 1,5 à 2 centimètres. Il est fermé à l’orifice interne et perméable à l’orifice externe (jusqu’au 20e jour). Il n’est plus punctiforme comme chez la nullipare mais allongé transversalement en rapport avec les déchirures commissurales de l’accouchement [11].

Changement au niveau du vagin

Le vagin s’atrophie rapidement et ne reprend sa trophicité qu’à partir de la stimulation hormonale du 25e jour (en absence d’allaitement). Sur le plan para clinique tant qu’il existe une atrophie le PH reste élevé (supérieur à 6) et les frottis montrent une majorité de cellules para basales [11].

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Table des matières

I-INTRODUCTION
II-OBJECTIFS
1) Objectif général
2) Objectifs spécifiques
III-GENERALITES
IV-METHODOLOGIE
V-RESULTATS
VI-COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII-CONCLUSION
VIII-RECOMMANDATIONS
IX-REFERENCES
X-ANNEXES