Soutenance mémoire
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune chronique caractérisée par une inflammation des articulations responsable de douleurs, de gonflements avec à terme des dommages articulaires et un handicap fonctionnel. Il s’agit du plus fréquent rhumatisme inflammatoire chronique de l’adulte et sa prévalence est estimée entre 0,3 et 0,8% de la population générale adulte (1). Les traitements de fond (Disease modifying antirheumatic drugs ou DMARDs) non biologiques et biologiques sont prescrits afin de contrôler les symptômes, d’ induire une rémission, de prévenir les dommages structuraux et par la suite d’ éviter un handicap fonctionnel. La stratégie thérapeutique actuelle consiste à initier un traitement de fond par méthotrexate (MTX) dès le diagnostic posé et en cas d’échec ou d’intolérance d’envisager un autre DMARD, une association de DMARDs ou l’association MTX + biomédicament selon les caractéristiques du patients et les facteurs pronostiques (2) . Le succès de cette prise en charge nécessite que les patients acceptent et suivent les recommandations (traitements médicamenteux et régimes associés) de leur médecin. Les termes utilisés dans la littérature pour décrire ces comportements de santé sont très hétérogènes et la définition qu’en font leurs auteurs aussi. L’observance thérapeutique est définit par Haynes en 1979 comme « l’importance avec laquelle les comportements d’un individu coïncident avec les conseils médicaux ou de santé » (3). La notion d’adhésion au traitement (adherence dans la littérature anglo-saxonne) fait appel à la participation active du patient. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) la définit comme « une appropriation réfléchie de la part du patient de la prise en charge de sa maladie et de ses traitements associée à la volonté de persister dans la mise en pratique d’un comportement prescrit » (4). L’adhésion au médicament renvoie aux facteurs pouvant intervenir sur le comportement d’observance; il s’agit de la dimension attitudinale de l’observance (5). Le degré d’observance est directement proportionnel à l’importance de l’adhésion thérapeutique du patient. Dans la littérature, le terme persistance est également retrouvé et définit « la période entre l’initiation et l’arrêt du traitement » (6). L’adhésion thérapeutique regroupe l’adhésion primaire (initiation du traitement chez un patient nouvellement diagnostiqué), l’observance thérapeutique et la persistance (7). L’observance, variable mesurable et objectivable, est considérée comme bonne chez les patients prenant au moins 80 % de leur traitement. D’après l’OMS, une mauvaise observance est associée à un risque d’échec ou de rechute de la pathologie ainsi qu’à une augmentation du coût financier. Or, la proportion de malades chroniques respectant leur traitement, est estimée à 50% dans les pays développés (4). Les données de la littérature confirment que l’observance n’est pas optimale chez les patients atteints de PR, or il a été prouvé qu’une mauvaise observance était associée à une moins bonne réponse aux traitements et à la survenue de poussées de la maladie .
Méthodes de mesure de l’observance
A l’heure actuelle, aucun consensus n’est établi autour d’une seule mesure « gold standard » de l’observance. De nombreuses méthodes coexistent avec pour chacune leur(s) avantage(s) et inconvénient(s) (10). On distingue classiquement 2 types de méthodes : les méthodes « directes » et les méthodes « indirectes » . Les méthodes directes reposent sur les dosages plasmatiques et/ou urinaires du médicament et/ou de ses métabolites, le dosage de marqueurs biologiques spécifiques ou encore l’observation directe par une tierce personne de la prise médicamenteuse.
Les méthodes indirectes sont nombreuses et variées : questionnaires patients (autoquestionnaires ou entretiens), techniques de comptage des médicaments (pilulier ou systèmes électroniques), évaluation de la réponse clinique du patient ou encore analyse du renouvellement d’ordonnances à la pharmacie. Les auto-questionnaires sont faciles à mettre en œuvre (rapides et peu coûteux) mais présentent l’inconvénient de leur subjectivité (11). De nombreux questionnaires ont été élaborés et diffèrent par leur format, par les objectifs seuils d’observance et par la population cible (12,13). Les échelles de mesure les plus utilisées sont adaptées de celle développée par Morisky et al. dans l’hypertension artérielle et étendue par la suite à d’autres pathologies. Elles comportent de 4 à 8 items de type oui/non et ont différentes cibles : la mémoire, la lassitude du traitement, l’inattention, l’opinion du patient…(14,15) et permettent de classer les patients selon 3 profils d’observance : « bonne observance », « minimes problèmes d’observance » et « mauvaise observance ». Une version française a été validée par Girerd et al. sous la forme d’un questionnaire à 6 items .
Dans le domaine de la Rhumatologie, il n’existe pas de questionnaire référent dans l’évaluation de l’observance thérapeutique en France. Une revue de la littérature nous a permis de mettre en évidence les questionnaires les plus souvent utilisés : Morisky MedicationTaking Adherence Scale à 4 ou 8 items (MMAS-4 ou MMAS-8), le Medication Adherence Report Scale (MARS) et le Compliance questionnaire on Rheumatology (CQR) (17). Les MMAS et le MARS ne sont pas validés dans la polyarthrite rhumatoïde contrairement au CQR (18) . Le MARS est composé de 9 questions relatives à la fréquence des prises médicamenteuses cependant l’absence de cut-off clairement défini rend l’interprétation de ce questionnaire trop imprécise. Le questionnaire CQR composé de 19 questions est le seul validé en anglais en Rhumatologie. Il repose en partie sur des éléments comportementaux en recueillant l’opinion des malades. Ce questionnaire traduit davantage la soumission du patient aux prescriptions de son médecin que son implication dans l’observance de son traitement.
Le comportement d’adhésion du patient fluctue au cours du temps et des évènements de sa vie personnelle ce qui rend la mesure d’autant plus délicate et dure à vérifier sur le long terme. Une méthode simple, peu coûteuse et reproductible n’existe pas aujourd’hui. La combinaison de plusieurs méthodes de mesure permet à l’heure actuelle d’affiner l’évaluation de l’observance et de prendre en compte tous les paramètres l’influençant .
Les facteurs qui influencent l’adhésion et l’observance
De nombreuses études ont été réalisées pour identifier les facteurs corrélés à l’observance d’une façon positive ou négative. L’observance ne résulte pas d’un simple processus de conformité du patient aux prescriptions médicales mais plutôt d’interactions complexes entre de nombreux facteurs. Selon l’OMS, ces facteurs peuvent être structurés selon 5 dimensions (4) : la maladie (gravité, acceptation, maladie silencieuse…), les traitements médicamenteux (complexité de la prescription, nombre de prises par jour, modalités d’administration…), les facteurs démographiques et socio-économiques, le patient et/ou son entourage (autonomie, isolement, croyances…) et le système de soins (qualité de la relation patient-soignant, informations claires et adaptées au patient, accessibilité des soins). La connaissance des facteurs associés à un comportement observant ou non-observant pourrait aider les professionnels de santé à identifier les patients devant faire l’objet d’une attention particulière et bénéficier d’interventions éducatives ciblées. Dans la polyarthrite rhumatoïde, la croyance envers la nécessité de prendre le traitement prescrit et le bénéfice attendu ont pu être associés à un comportement observant (19). Aucun facteur sociodémographique ou clinique prédictif d’un comportement à risque de non adhésion n’a pour l’instant été clairement mis en évidence chez les patients atteints de PR .
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Table des matières
Introduction
Méthodes de mesure de l’observance
Les facteurs qui influencent l’adhésion et l’observance
L’observance dans la PR
Que faire en pratique pour améliorer l’observance ?
EVALUATION DE L’OBSERVANCE THERAPEUTIQUE DANS LA POLYARTHRITE
RHUMATOIDE : ETUDE ORIGINALE CONDUITE CHEZ 183 PATIENTS SUIVIS AU CHU DE ROUEN
Objectifs
Patients et méthodes
Patients
Méthodes
Résultats
Description de la population étudiée
Evaluation de l’observance
Evaluation de facteurs liés à l’observance
Discussion
Résultats de l’étude
Limites de l’étude
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
