Soutenance mémoire
Créatininurie des 24 heures et index créatininurie/taille
Le taux de créatinine dans les urines dans les urines dépend de l’apport protéique alimentaire. Si la fonction rénale est normale, l’excrétion urinaire de la créatinine reflète la production de la créatinine, elle-même proportionnelle à la masse musculaire squelettique. D’après la Société française de biologie clinique, les valeurs normales de la créatininurie chez l’adulte de 20 ans sont :
– Homme : 130 à 210 mol/kg/24H
– Femme : 120 à 210 mol/kg/24H
La masse musculaire étant fortement corrélée à la taille, la créatininurie des 24 heures est parfois rapportée à la taille. Cet index est égal à : La baisse de l’excrétion urinaire de la créatinine témoignerait donc d’une diminution de la masse maigre. Les conditions de réalisation du dosage limitent son utilisation en pratique, et ne peut être considéré comme un outil diagnostique simple de la dénutrition à l’hôpital.
DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic de dénutrition repose sur un faisceau d’arguments incluant des éléments de l’interrogatoire sur la prise alimentaire et l’évaluation des ingestas, des éléments cliniques s’appuyant sur les résultats de mesures anthropométriques, biologiques et/ou d’index multifactoriels, voire de méthodes d’évaluation plus complexes. Aucun élément pris isolément n’est spécifique de la dénutrition
− Chez les patients < 70 ans :
o perte de poids ≥ 10 % par rapport à une valeur antérieure à l’hospitalisation actuelle, mentionnée dans un dossier médical précédent ;
o perte de poids ≥ 5 % en 1 mois par rapport à une valeur antérieure à l’hospitalisation actuelle, mentionnée dans un dossier médical précédent ;
o IMC < 17 kg/m²
− Chez les patients ≥ 70 ans :
o Perte de poids ≥ 10 % par rapport à une valeur antérieure à l’hospitalisation actuelle, mentionnée dans un dossier médical précédent ;
o Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥10 % en 6 mois, par rapport à une valeur antérieure à l’hospitalisation actuelle, mentionnée dans un dossier médical précédent ;
o IMC ≤ 20 kg/m²
o MNA-SF® ≤ 11.
Si le prescripteur a dosé l’albuminémie et la préalbuminémie, il est recommandé d’évoquer le diagnostic de dénutrition dans les circonstances suivantes :
− Chez les patients < 70 ans : en l’absence de syndrome inflammatoire :
o albuminémie < 30 g/l ;
o préalbuminémie (transthyrétinémie) < 110 mg/l. ·
− Chez les patients ≥ 70 ans, en l’absence de syndrome inflammatoire :
o albuminémie : pas d’accord professionnel sur un seuil précis 1 ;
Altération des fonctions musculaires et osseuses
La diminution de la masse musculaire au cours des dénutritions est responsable d’une atteinte fonctionnelle. Tous les muscles peuvent être touchés : diminution de la force de contraction du diaphragme ; ralentissement de la vidange gastrique ; atteinte du muscle squelettique. L’atteinte musculaire est bien évidemment quantitative, mais également qualitative avec des anomalies de la relaxation musculaire après contraction. Lorsque la perte de poids dépasse 10 %, l’atteinte des muscles respiratoires compromet les suites opératoires après une chirurgie digestive majeure. Dans tous les cas, ces altérations musculaires se corrigent avec la renutrition. L’atteinte osseuse est la plus importante des complications chroniques de la dénutrition, elle peut aller de l’ostéopénie potentiellement réversible à l’ostéoporose sévère. Elle expose les patients à un risque de fracture important. La perte de la masse osseuse peut ne jamais se rétablir complètement, même après le retour à un poids normal. Les facteurs prédictifs de survenue d’ostéoporose incluent le poids corporel bas et l’aménorrhée.
DENUTRITION ET LE CANCER BRONCHOPULMONAIRE
Les causes de la dénutrition chez le patient porteur d’un cancer bronchique sont multiples et obéissent à différents mécanismes liés à la tumeur, à la réponse de l’hôte et aux traitements. La dénutrition au cours du cancer broncho pulmonaire est souvent liée à l’inflammation systémique. Ce dernier résulte de l’action des cytokines pro-inflammatoires libérées par les cellules tumorales et celles du système immunitaires. Cette inflammation peut augmenter les besoins métaboliques de l’organisme, réduire l’appétit et stimule le catabolisme des protéines musculaires. Lorsque l’anorexie et la cachexie continuent de progresser, la masse musculaire peut s’épuiser, provoquant morphotype cachectique typique des derniers stades de la maladie. La perte de masse maigre, et la perte de fonction physique qui en résulte, est connue sous le nom de sarcopénie. Au cours du cancer, la perte de muscle squelettique est un puissant facteur pronostique négatif. La perte de masse musculaire squelettique est associée à un risque plus élevé de toxicité de la chimiothérapie, une réduction de la réponse aux cytotoxiques, à une accélération de la progression de la tumeur, à un mauvais résultat chirurgical, à une altération de la fonction physique, une défaillance du système immunitaire et à une mortalité accrue
Complications respiratoires
− Le syndrome restrictif : L’obésité entraine une baisse de l’ampliation thoracique et de la course du diaphragme. Au maximum, on assiste à une insuffisance respiratoire chronique avec hypoventilation alvéolaire (hypoxie chronique et hypercapnie chronique).
− Le syndrome d’apnée du sommeil : La complication respiratoire la plus remarquable, observé chez 25% des obésités sévères, il a des répercussions sur la vie sociale, la sécurité et favorise la survenue d’HTA (résistants) et d’hypertension artérielle pulmonaire. Il faut y penser devant des signes aspécifiques à rechercher à l’interrogatoire surtout du conjoint : ronflements, apnées durant le sommeil, éveils en sursaut, céphalées matinales, sommeil peu réparateur, somnolence diurne, nycturie. La mise en évidence se fait à l’aide d’un enregistrement polysomnographique.
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
Les troubles nutritionnels tels que la dénutrition, l’obésité et le surpoids constituent de véritables de problèmes de santé publique. La dénutrition hospitalière a une prévalence variable selon les régions et selon les paramètres de dépistage. En Europe, sa prévalence varie entre 24,4% et 30,3% dans les établissements publiques de santé [3] [4] [5] [6]. En Asie, une récente méta analyse portant sur 92 études a retrouvé une prévalence supérieure à 40 % sur plus de 60% des études. Aux États-Unis, une étude multicentrique retrouvait une prévalence de 52%.[7] Quant à l’Afrique, c’est l’une des régions les plus touchées avec des prévalences allant jusqu’à (66,2%) [8] [9]. Au Sénégal, en 2010 la prévalence de la dénutrition dans la banlieue de Dakar était de 12,3% et elle est passée à 12,6% en 2015 [11][10] Cette dénutrition a de multiples conséquences en termes de morbi mortalité. Elle est une grande cause d’immunodépression et augmente ainsi le risque infectieux [14]. Elle est associée à une augmentation du risque de survenue d’escarres[15]. La dénutrition réduit de façon considérable la force musculaire et augmente le risque de chute et de fracture chez les personnes âgées [16] . Elle altère la qualité de vie des patients qui en souffrent[17] Sur le plan respiratoire du fait de l’atrophie musculaire qu’elle entraine, elle réduit la tolérance à l’effort, altère la qualité de vie et augmente le risque de survenue d’infections bronchopulmonaires [18]. Elle est non seulement un facteur de risque de progression de l’infection tuberculeuse latente vers une forme active, mais augmente également le risque de toxicité médicamenteuse, de rechute et de décès une fois installée[20][21]. La dénutrition augmente le risque de décès, en 2003, une étude américaine montrait que le taux de décès chez les dénutris était multiplié par 2,63 par rapport aux patients non dénutris. Sur le plan économique, elle rallonge la durée d’hospitalisation et le risque de réadmission augmentant ainsi les dépenses de santé [23][8][22]. En ce qui concerne l’obésité et le surpoids, en 2010, on estimait qu’ils causaient 3,4 millions de décès et 3,9% des années de vie perdues .[24] Le nombre de personnes en surpoids et obèses dans le monde est passé de 857 millions (20%) en 1980 à 2,1 milliards (30%) en 2013. Selon les dernières estimations des pays de l’Union européenne, le surpoids affecte 30 à 70% et l’obésité touche 10 à 30% des adultes.[9] Aux États-Unis, selon les données de la CDC, la prévalence de l’obésité entre 1999- 2000 et 2017-2018 serait passée de 30,5 à 42,4%. En Afrique subsaharienne la prévalence du surpoids et de l’obésité urbaine a augmenté de près de 35% entre 1992 et 2005, et cette augmentation a été plus forte chez les plus pauvres (+ 50%) que chez les plus riches (+ 7%)[25].Au Sénégal entre 2000 à 2016, la prévalence du surpoids serait passée de 13,9% à 19,5% chez les hommes et de 26,2% à 35,9% chez les femmes. Concernant l’obésité sa prévalence serait passée chez les femmes de 7,2 à 12,9% et de 1,9 à 3,3% chez les hommes Ces deux anomalies nutritionnelles sont associées à l’apparition de maladies chroniques non transmissibles tels que les troubles respiratoires(3) en particulier syndrome d’apnée du sommeil, les maladies cardio-vasculaires dont l’hypertension artérielle, les syndromes coronariens et les accidents vasculaires cérébraux[26], le diabète de type 2 [27] et certaines maladies métaboliques, les troubles musculo-squelettiques, en particulier l’arthrose et certains cancers (prostate, côlon, ovaires, sein et endomètre) [28]. Sur le plan psychologique l’obésité et le surpoids sont une grande source de mésestime de sa propre personne, elles augmenteraient également le risque de dépression [28][29]. Sur le plan respiratoire, au cours des pneumopathies infiltrantes diffuses, l’obésité est clairement identifiée comme un facteur de progression de la fibrose pulmonaire idiopathique [30], elle a un impact significatif sur le système respiratoire, produisant des changements dans la mécanique pulmonaire, la résistance des voies aériennes supérieures et la fonction des muscles respiratoires et elle prédispose à la survenue du syndrome d’apnée du sommeil [31] L’obésité est très souvent associée aux formes sévères d’asthme, près de 60% des adultes souffrant d’un asthme sévère aux États-Unis sont obèses [32]. Les symptômes de l’asthme y sont plus fréquents, les exacerbations y sont plus longues et plus graves et le contrôle par le traitement de fond plus difficile [33]. Au cours de l’infection à la COVID 19, les risques d’hospitalisation, d’intubation et de décès plus élevés chez les patients obèses ou en surpoids ainsi que celui de subir une intubation [37] [38] [39].
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Table des matières
INTRODUCTION
A. PREMIERE PARTIE
Mécanismes
DIAGNOSTIC
Dénutrition et pathologies respiratoires
Prise en charge de la dénutrition
III.2 L’OBESITE
DIAGNOSTIC
TRAITEMENT
I. METHODOLOGIE
I.1 Type de l’étude
I.2 Cadre de l’étude
I.3 Population de l’étude
Critères d’inclusion
Critères de non inclusion
Critères d’exclusion
Echantillonnage
I.4 Outils de collecte
I.5 Paramètres étudiés
Etat civil du patient
Enquête alimentaire
Niveau de vie socioéconomique
Antécédents et terrains de pathologies respiratoires
Antécédents et terrains de pathologies extra respiratoires
Habitude et mode de vie
Détermination des paramètres anthropométriques
Détermination des paramètres biologiques
Paramètres impedancemétriques
Evaluation nutritionnelle par des indices multiparamétriques
I.6 Critères de jugement
I.7 Analyse des données
I.8 Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1 ETUDE DESCRIPTIVE
LES CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES
Caractéristiques cliniques
Niveau de vie socio socio-économique
Examen clinique
L’obésité et le surpoids
Paramètres impedancemétriques
Paramètres biologiques
Diagnostics retenus
Durée de l’hospitalisation et évolution
II.2 ETUDE ANALYTIQUE
En analyse bi variée
En analyse multivariée
III. DISCUSSION
III.1 Les contraintes et limites de notre étude
III.2 Paramètres socio-démographiques
III.3 Prévalence de la dénutrition
III.4 Prévalence de l’obésité et du surpoids
III.5 Niveau socio-économique et dénutrition
III.6 Consommation de tabac et de cannabis
III.7 Etat bucco-dentaire
III.8 Antécédents de tuberculose pulmonaire
III.9 Dénutrition et anémie
III.10 Dénutrition et Albuminémie
III.11 Dénutrition et diagnostics retenus
III.12 Dénutrition et décès
IV. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
ANNEXE
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