Soutenance mémoire
INTRODUCTION
Les maladies infectieuses, en particulier, les Infections sexuellement transmissibles, ne sont pas un vestige du siècle précédent. Elles sont, tout au contraire, une réalité permanente en pleine évolution, On estime à 350 millions, le nombre de nouveaux cas d’infections sexuellement transmissibles observés dans le monde chaque année. [1] Les IST (Infections Sexuellement Transmissibles) représentent un problème de santé publique majeur dans le monde. La plupart des ces infections peuvent être diagnostiquées et traitées facilement. Ce n’est qu’en l’absence d’une prise en charge correcte et précoce qu’elles peuvent entraîner des complications (stérilité, mortalité maternelle et du nouveauné) et des séquelles avec le risque d’être transmises à son ou ses partenaires [2]. Autrefois, on appelait ces maladies des maladies vénériennes, le nom provenant de Vénus, déesse de l’amour. Puis, jusque dans les années 1990, l’appellation MST (pour « maladie sexuellement transmissible ») est devenue d’usage courant. Depuis 1999, le terme MST est peu à peu remplacé par celui d’IST [3], car le terme « infection » plutôt que « maladie » prend mieux en compte le fait que certaines infections sont asymptomatiques. Le terme IST prend également en compte que ces infections sont aussi transmises par contacts sanguins, comme dans le cas de l’hépatite B, de l’hépatite C et du SIDA [3]. Toutes les pratiques sexuelles qui comportent un contact avec une autre personne (sans protection), ou les fluides génitaux avec un contact direct avec le sang d’une autre personne, sont considérées comme comportant un risque de transmission d’une IST. Chaque IST présente un risque et un degré de gravité différents.Les IST comprennent au moins 30 agents pathogènes bactériens, viraux et parasitaires qui sont transmis par voie sexuelle. Si beaucoup sont curables (le chlamydiae, la gonorrhée, la syphilis, l’herpès génital, le condylome, le chancre mou l’hépatite B, l’hépatite C, la gale, la cystite…), les IST incurables,comme l’Herpès virus 2 et le SIDA, ajoutent à la lourde charge de morbidité et de mortalité pour les femmes, les hommes et les enfants. En outre, la présence d’une infection sexuellement transmissible non traitée qui cause une inflammation ou une ulcération augmente le risque de transmission du VIH [4-7].
Définition
Une IST est une maladie infectieuse qui, comme son nom l’indique, se transmet entre partenaires au cours des différentes formes de rapports sexuels.
Épidémiologie
Les infections sexuellement transmissibles demeurent un problème de santé publique majeur dans les pays développés, mais surtout dans les pays en développement, où l’accès aux centres de diagnostic et de traitement est difficile, très limité ou inexistant. Dans de nombreux pays en développement à travers le monde, les IST font partie des dix premiers problèmes de santé pour lesquels les patients adultes réclament des soins.[11] Ces maladies doivent être prises au sérieux pour trois raisons : leur ampleur, leurs potentielles complications graves et leur lien avec le VIH/sida. Selon un rapport de l’OMS, en 2013, environ 500 millions de nouveaux cas des cinq IST curables les plus courantes ont été diagnostiqués dans le monde chez des hommes et des femmes de 15 à 49 ans. À l’échelle internationale, 930 000 personnes par jour, en moyenne, contractent une IST curable. Parmi ces IST, on trouve la gonorrhée, l’infection à chlamydia, la syphilis et la trichomonase. Sur ces 500 millions de cas d’IST, 151 millions se trouvent en Asie du Sud et en Asie du Sud-est, 69 millions en Afrique sub-saharienne et 38 millions en Amérique latine et dans les pays caraïbéens. [12]
Caractéristiques cliniques
L’approche syndromique se fonde en grande partie sur les antécédents du patient.En cas de suspicion d’IST, l’examen clinique vient en complément de l’anamnèse du patient. Les syndromes suivants sont fréquents chez les patients souffrant d’une IST : Écoulement urétral, brûlures à la miction chez l’homme ; Écoulement vaginal chez la femme (l’écoulement vaginal est anormal lorsque la femme remarque un changement de couleur, de quantité ou d’odeur) ; douleur abdominale basse chez la femme (intensité et type de douleur, déclenchement, qualité de la douleur, rayonnement vers d’autres parties du corps et présence d’un écoulement vaginal ou d’autres symptômes systémiques tels que la fièvre, les nausées et les vomissements)
• Gonflement du scrotum ;
• Bubon inguinal (douleur, ulcération, écoulement et gonflement) ;
• Ulcère génital chez l’homme et la femme ;
• Conjonctivite néonatale (avec écoulement purulent). [17]
a-Écoulement urétral : Les brûlures à la miction et l’écoulement urétral sont des symptômes courants de l’urétrite. Neisseria gonorrhoeae et chlamydia trachomatis sont les causes les plus fréquentes d’écoulement urétral et de dysurie. Plus rarement, l’urétrite peut être provoquée par mycoplasma genitalium, trichomonas vaginalis et ureaplasma urealyticum. Généralement, l’urétrite causée par N. gonorrhoeae se caractérise par un début aigu et un écoulement abondant et purulent, alors que celle provoquée par C. trachomatis se distingue par un début subaigu et un écoulement limité et mucopurulent. Cependant, cela n’est pas toujours le cas et des infections mixtes par les deux agents pathogènes peuvent parfois se produire.
b- Écoulement vaginal : Les agents pathogènes suiv fréquentes d’écoulement vaginal :
-Neisseria gonorrhoeae
-Chlamydia trachomatis
-Trichomonas vaginalis
-Gardnerella vaginalis et autres bactéries anaérobies
C. trachomatis Les agents pathogènes suivants sont des causes d’écoulement vaginal : et autres bactéries anaérobies des IST selon l’approche syndromique
-Fassiré dit Souleymane KEITA
-N. gonorrhoeae
-Candida albicans de nombreuses femmes sont concernées par un écoulement vaginal peu abondant, clair et inodore (leucorrhée physiologique). Ce phénomène est normal. Cependant, il devient anormal lorsqu’un changement est constaté dans la quantité, la couleur et l’odeur de l’écoulement.
c-Ulcère génital : La syphilis primaire, l’herpès génital, le chancre mou, le lymphogranulome vénérien et le granulome inguinal sont des lésions
ulcératives courantes de l’appareil génital masculin et féminin. Les ulcères génitaux sont le plus souvent causés par les agents pathogènes suivants :
-Treponema pallidum
-Virus de l’herpès simplex
-Haemophilus ducreyi
-Evaluation de l’efficacité du traitement chez l’homme [Image Ong Soutoura]
d- Syphilis : La présentation clinique de la syphilis comporte trois stades. L’ulcère génital apparaît au cours de la phase primaire. Il se présente sous la forme d’une papule évoluant rap indolore, à base nette et à bord surélevé dénommée chancre dur. Il apparaît généralement dans les trois semaines suivant l’exposition (tempsd’incubation compris entre 10 et 90 jours). Le stade secondaire commence un mois plus tard. Il se caractérise par u généralement maculo-papuleuse, notamment sur la paume des mains et laplante des pieds, et par des excroissances verruqueuses dans des zones Evaluation de l’efficacité du traitement des IST selon l’approche syndromique Fassiré dit Souleymane KEITA (sérotypes L1, L2 et L3) Calymmatobacterium granulomatis. L’ulcère génital apparaît au cours de la phase primaire. Il se présente sous la forme d’une papule évoluant rapidement vers une lésion indurée, à base nette et à bord surélevé dénommée chancre dur. Il apparaît généralement dans les trois semaines suivant l’exposition (temps d’incubation compris entre 10 et 90 jours). Le stade secondaire commence un mois plus tard. Il se caractérise par une éruption polymorphe papuleuse, notamment sur la paume des mains et la plante des pieds, et par des excroissances verruqueuses dans des zones des IST selon l’approche syndromique. La syphilis tertiaire apparaît à l’issue d’une période latente de quelques mois à plusieurs années. Elle se manifeste par des gommes syphilitiques et de l’arthrite. La neurosyphilis peut survenir à tout moment.
e-Herpès génital : Il se caractérise par des périodes de latence et des récidives fréquentes. Après l’infection primaire, l’herpès persiste toute la vie. Les lésions, initialement douloureuses, se présentent sous la forme de macules érythémateuses progressant vers des vésicules, des ulcères et enfin des croûtes. Chez les patients porteurs du VIH, les épisodes symptomatiques sont plus longs et la maladie est plus sévère, l’atteinte tissulaire et le taux de dissémination étant importants.
f- Chancre mou : Il s’agit d’une cause courante d’ulcère génital dans les pays en développement. Sa propagation dépend du nombre de partenaires d’une personne infectée, les prostituées semblant représenter le principal vecteur de l’infection. Les hommes sont plus souvent dernières sont généralement asymptomatiques. À chaque rapport sexuel, le risque d’être contaminé par le VIH est 10 à 300 fois plus important pour les individus porteurs de cette maladie. Les lésions, qui sont douloureuses,évoluent progressivement d’une petite papule vers une pustule puis une ulcération à bords mous dénommée chancre mou. Une adénopathie inguinale nécrotique et fluctuante (bubons) fait suite à l’ulcération. Sa propagation dépend du nombre de partenaires d’une personne infectée, les prostituées semblant représenter le principal vecteur de l’infection. Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes et ces dernières sont généralement asymptomatiques. À chaque rapport sexuel, le risque d’être contaminé par le VIH est 10 à 300 fois plus important pour les individus porteurs de cette maladie. Les lésions, qui sont douloureuses, oluent progressivement d’une petite papule vers une pustule puis une ulcération à bords mous dénommée chancre mou. Une adénopathie inguinale nécrotique et fluctuante (bubons) fait suite à l’ulcération.
g- Lymphogranulome vénérien (LGV) : La maladie se présente initialement sous la forme d’une petite papule indolore évoluant vers une ulcération. Après une semaine envkiron, une lymphadénopathie douloureuse et localisée peut survenir. Les lésions ne sont pas apparentes.
h- Granulome inguinal : Il s’agit d’une maladie ulcérative à progression chronique sans symptôme systémique. Elle se présente souvent sous la forme d’une lésion génitale non purulente, qui évolue d’une petite papule ferme vers un ulcère indolore rouge vif et à base non purulente.
i-Douleur abdominale basse causée par une maladie inflammatoire pelvienne (MIP) : Les maladies inflammatoires pelviennes (MIP) font référence à un syndrome clinique aigu résultant d’une infection ascendante à partir du col de l’utérus et/ou du vagin. Elles affectent les structures supérieures des organes génitaux féminins. Le terme MIP englobe l’endométrite, la paramétrite, la salpingite, l’oophorite, la péritonite pelvienne, l’abcès tubo-ovarien et l’inflammation du foie, de la rate ou de l’appendice.Les agents pathogènes couramment liés aux MIP, qui se transmettent par voie sexuelle, comprennent N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. hominis et Bacteroides.
j-Gonflement du scrotum : Les causes d’un gonflement du scrotum lié à une IST impliquent généralement N. gonorrhoeae et C. trachomatis. En cas d’infection, le testicule devient enflé, chaud et très douloureux. Cependant,certaines causes de gonflement du scrotum (brucellose, oreillons, onchocercose, infection à W. bancrofti ou tuberculose) n’ont pas de rapport avec une IST. Il est important d’exclure certaines causes de gonflement du scrotum telles que la torsion testiculaire, le traumatisme et l’hernie inguinale incarcérée, qui peuvent nécessiter de soumettre le patient à une évaluation et à un traitement chirurgical adéquat en urgence. [19]
l- Bubon inguinal Un bubon inguinal est une hypertrophie des ganglions lymphatiques inguinaux causée par une IST. Il est néanmoins important de garder à l’esprit qu’une infection des membres inférieurs ou du périnée peut également provoquer cette hypertrophie des ganglions. Les agents pathogènes liés à une IST et fréquemment responsables d’une hypertrophie inguinale comprennent T. pallidum, C. trachomatis (sérotypes 1, 2 et 3), H.ducreyi , C. granulomatis . Les incisions chirurgicales sont contre-indiquées et le pus doit être aspiré à l’aide d’une aiguille hypodermique.
m-Conjonctivite néonatale : Ce terme fait référence à une conjonctivite purulente touchant l’un ou les deux yeux d’un nouveau-né dans les quatre semaines suivant sa naissance. Si le bébé atteint a plus de quatre semaines, la cause de son affection n’est probablement pas une IST. Il s’agit d’une urgence médicale si un traitement n’est pas initié sous 24 heures. La maladie peut causer des dommages irréversibles aux yeux de l’enfant, y compris la cécité. Le nouveau-né la contracte à la naissance du fait d’une infection génitale à N.gonorrhoeae ou C.trachomatis de la mère.
n-La cystite : C’est un état inflammatoire aigu ou chronique d’origine infectieuse, atteignant la vessie et responsable de pollakiurie, de brûlures mictionnelles et de pyurie ; parfois d’une hématurie et l’absence de fièvre.Parfois une pollakiurie isolée ou une gène hypogastrique peut résumer le tableau. [17]
o-Syndrome urétral aigu (femme) : Il associe : Une dysurie, une
pollakiurie, l’ECBU normal ou avec quelques germes causé par bactérie
chlamydia T, ou mycose vaginale.
p- Urétrite aiguë : C’est un syndrome anatomo- clinique associant : brulures mictionnelles, dysurie, un écoulement urétral ; sans atteinte vésicale.Il est le plus souvent lié à Chlamydia trachomatis ou Mycoplasme (écoulement clair) ou à Neisseria gonorrhoeae (écoulement jaunâtre) Germes souvent associés.
q-Epididymite aiguë : Elle est évoquée devant une augmentation de
volume et douleur d’un ou des deux testicules, avec troubles mictionnels
variables causés par Chlamydia trachomatis.
r-La prostatite : On distingue quatre formes de prostatite selon la Classification de Drach [43] Cette classification est issue des travaux de Meares et Stamey [44] et deDrach [43], et a remplacé la classification clinique ancienne, trop imprécise, qui distinguait prostatites aiguës et chroniques. Elle est fondée sur des critères cliniques et cytobactériologiques à partir de l’ECBU et/ou de l’EPS (épreuve de Meares et Stamey). Quatre entités sont définies en fonction de ces critères.
-Prostatite aiguë. C’est une inflammation aiguë de la glande prostatique, d’origine infectieuse, bactérienne le plus souvent (germes identifiés dans les urines), ou non bactérienne (absence de bactériurie). Pour cette dernière, l’existence d’une leucocyturie sans germe associée à un syndrome infectieux évoque une étiologie infectieuse.
-Prostatite chronique bactérienne. C’est une infection chronique de la glande prostatique par des agents bactériens, volontiers récidivante, émaillée parfois d’épisodes aigus. Le diagnostic repose sur l’ECBU et/ou l’EPS.
-Prostatite chronique non bactérienne. C’est une inflammation de la glande prostatique (plus de 10 à 15 leucocytes par champ dans les sécrétions prostatiques) mais sans germe identifié à l’ECBU et à l’épreuve de Meares et Stamey.
-Prostatodynie. Il n’existe ni signe d’inflammation (absence de leucocytes), ni germe identifié.
LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Plusieurs affections ressemblent aux IST et peuvent prêter à confusion.
a- En cas d’infection urinaire basse : Les diagnostics de cystite peuvent être portés à tort devant : une cystite interstitielle ; les cystalgies à urine claire ;la cystite radique.
b- En cas d’infection urinaire haute : On doit toujours penser à une infection urinaire devant la fièvre et les troubles urinaires de certaines pathologies telles que : la pyélonéphrite aigue, abcès péri-rénal.
c-Salpingite aigue : devant les douleurs pelviennes, leucorrhées, fièvre, frissons, nausées.
Le Traitement préventif
Le proverbe populaire « mieux vaut prévenir que guérir » est particulièrement pertinent dans le cas des IST. La prévention des IST doit demeurer une priorité et ne doit pas se focaliser uniquement sur les changements de comportements individuels. Les programmes doivent s’attaquer aux causes profondes de cette problématique, qui résulte de facteurs à la fois sociaux et économiques et qui fragilise les individus. La réduction des obstacles à une éducation élémentaire, l’information en matière de santé sexuelle et reproductive, l’accès aux soins de santé primaires et l’exploitation des opportunités économiques sont au cœur des programmes de prévention des IST.Les stratégies de réduction des IST/du VIH sont complémentaires dans la mesure où elles visent à éviter les comportements sexuels à risque et à limiter le nombre de partenaires. Les éléments suivants sont des composantes du paquet « santé publique » L’abstinence est la seule protection fiable à 100 %. Fidélité mutuelle : toujours avoir des rapports sexuels avec le/la même partenaire. Cette personne ne doit pas non plus avoir de relations sexuelles avec quelqu’un d’autre et ne doit pas avoir d’IST (important : il estgénéralement impossible de savoir si une personne souffre d’une IST simplement en l’observant. Les individus porteurs d’une IST, y compris le VIH, ont rarement l’air malade).L’approche sanitaire en matière d’éducation à la santé met l’accent sur le dialogue, et non seulement sur le transfert d’informations, et cette participation ou implication de la communauté dans le processus décisionnel peut apporter d’excellents résultats dans la prévention des IST.
LES ANTIBIOTIQUES
Les aminopenicillines n’ont pas de contre indication et ont une résistance naturelle aux pseudomonas mycoplasme et chlamydia. L’association d’acide clavulamique permet une plus grande efficacité. Les céphalosporines de 3ème génération sont actives sur les bacilles Gramnégatifs et les entérobactéries et ont une diffusion urinaire faible. Le mycoplasme, chlamydia, pseudomonas ont une résistance aucéfixime (Oroken). Le mycoplasme, chlamydia ont une résistance à : cefotaxime (Claforan®), ceftriaxone et ceftazidime.
– Les Carbapenèmes Thiénamycines (Imipénème) sont actifs sur les bacilles Gram négatif.
– Les aminosides la Gentamicine (Gentalline®) est généralement utilisée en association avec les autres antibiotiques.
– Les Tétracyclines (Doxycycline) sont actifs sur : mycoplasme, chlamydia T, Tréponème, gonocoque. Ils sont contre indiqués chez l’enfant et pendant la grossesse.
– Les sulfamides + Triméthoprime : sulfaméthoxazole –Triméthoprime. Ils sont actifs sur les entérobactéries et mycoplasme, chlamydia y sont résistants. Leurs contre-indications sont le nouveau-né, grossesse l’allaitement.
– Les Quinolones de 1ère génération : Acide nalidixique. Chlamydia et pseudomonas y sont résistants .
– Les fluoroquinolones : (Pefloxacine, Ciprofloxacine, Ofloxacine, Norfloxacine). Leurs indications sont les entérobactéries mais ils sont aussi actifs sur mycoplasme, chlamydia T ; Pseudomonas, Staphylocoques qui est désormais utilisé chez la femme enceinte.
– La Fosfomycine – Trométamol : sont moins utilisés vu leur coût.
– La Nitroxoline : est utilisée chez la femme enceinte
– La cystite bactérienne :
* Un traitement de 3 à 5 jours : est suffisant en cas de cystite non compliquée de la femme. Les produits d’élimination rapide sont utilisés tels que : la sulfaméthoxazole – triméthoprime, la norfloxacine , la nitrofurantoïne, et l’amoxicilline.En cas d’Echec thérapeutique on réalise un ECBU + antibiogramme puis traitement en fonction de l’antibiogramme.
– Les prostatites : L’antibiothérapie doit être rapidement instituée et suffisamment prolongée de 4 à 6 semaines dans la prostatite aiguë et 8 à 12 semaines dans la prostatite chronique, par voie orale. Les antibiotiques utilisés doivent être d’emploi facile et bien toléré, actif in vitro sur le germe isolé, avoir des concentrations prostatiques largement supérieures à la CMB des germes (concentration minimale bactéricide). Les antibiotiques qui possèdent ces critères sont :
– Le cotrimoxazole
– Les céphalosporines de 3ème génération et les urèdopénicillines
– Les fluoroquinolones
– Les macrolides, leur spectre se limite aux Chamydiaes, aux Mycoplasmes sauf (Mycoplasma hominis) et aux Streptocoques (sauf de groupe D).
• INDICATIONS : Chancre mou, candidoses, urétrite aigüe, herpes, syphilis.
LA RESISTANCE BACTERIENNE AUX ANTIBIOTIQUES
Une souche bactérienne est dite résistante à un antibiotique lorsqu’elle ne peut être atteinte par cet antibiotique quelque soit la voie d’administration.Cette résistance préoccupe le clinicien car elle est source d’échec thérapeutique.On distingue deux types de résistance aux antibiotiques
– La résistance naturelle
– La résistance acquise
a) La résistance naturelle : Elle concerne toutes les souches de la même espèce et se manifeste dès le premier usage de l’antibiotique. Exemple :Les bacilles à Gram négatif sont naturellement résistants à la pénicilline G.Les mycoplasmes sont résistants aux bêta lactamines. Cette résistance peut être due soit à l’élaboration d’enzyme par les bactéries qui détruit l’antibiotique ou à l’absence du site d’action de l’antibiotique sur la bactérie : cas d’absence d’une paroi chez les mycoplasmes.
b) La résistance acquise : Elle est le fait d’une souche bactérienne qui était sensible, devient résistante à un antibiotique. Les bactéries peuvent acquérir cette résistance par deux mécanismes génétiques :
– La mutation chromosomique
– L’acquisition de plasmides.
. La mutation chromosomique :
C’est une variation spontanée rare et discontinue d’un caractère qui est d’emblée héréditaire. Elle existe avant l’utilisation de l’antibiotique et n’intervient que pour sélectionner le mutant résistant. Le taux de mutation étant estimé à 108 pour un antibiotique, si l’on fait une association de deux antibiotiques par exemple, la probabilité devient encore faible : 1016. Donc en pratique, lorsqu’on associe deux antibiotiques on se met à l’abri d’une sélection de mutants résistants. Cette résistance chromosomique n’intéresse le plus souvent qu’un seul antibiotique à la fois et se transmet surtout par conjugaison avec 10 à 20 % des cas de résistances observées en clinique. La résistance plasmidique : Elle est plus importante, 80 % à 90 % des causes de résistances observées en clinique. Des études ont permis la mise en évidence d’un plasmide de résistance qui est porteur de genre gouvernant la synthèse d’enzymes qui détruisent les antibiotiques. Il s’agit d’une poly résistance. La transmission de cette résistance se fait comme une maladie infectieuse par contact direct entre deux bactéries, de même espèce ou entre bactéries d’espèces différentes d’où le nom de résistance infectieuse ou résistance épidémique.Cette résistance concerne toutes les bactéries sauf les mycobactéries et touche tous les antibiotiques sauf les quinolones, les nitrofuranes, les polypeptides, les Rifamycines.En pratique au fur et à mesure de l’introduction des antibiotiques en thérapeutique, on a vu apparaître et se développer des souches résistantes.Pratiquement dans tous les pays il s’agit de résistance plasmidique, il est nécessaire voire impérieux de recourir à une politique de prescription rigoureuse des antibiotiques.
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Table des matières
INTRODUCTION et OBJECTIFS
I .GENERALITES
1 Définition
2 Epidémiologie
3 Etiologie et pathogénie
4 Diagnostic
5 Traitement
II. Méthodologie
III. RESULTATS
3-1 Résultats globaux
3-2 Résultats analytiques
IV. COMMENTAIRE ET DISCUSSION
4-1 Méthodologie
4-2 Données socio- démographiques
4-3 Résultats généraux
4-4 Résultats analytiques
4-5 Traitement et surveillance
V. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Conclusion
Recommandations
Bibliographie
VI. ANNEXES
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