Soutenance mémoire
Transmission
-Vecteur : Le paludisme est transmis par la piqûre de l’anophèle femelle, insecte diptère de la famille des Culicidae, de la sous famille des Anophelinae, du genre Anopheles.
-Le réservoir de parasite : L’homme infecté et l’anophèle femelle constituent les réservoirs de parasites pour les principales espèces. Cependant, Plasmodium malariae peut être retrouvé chez le singe.
-Mode de contamination : Le plus souvent, le paludisme est transmis à l’homme par la piqûre de l’anophèle femelle, infectée. La transmission peut se faire entre la mère et enfant à travers la barrière hémato‐placentaire : on parle de paludisme congénital que si des plasmodies sont retrouvées dans le sang avant le 8eme jour de vie. Enfin au décours d’une transmission sanguine peut survenir un paludisme post transfusionnel.
Diagnostic direct
Ces techniques permettent d’apporter un diagnostic de certitude du paludisme et mettent en évidence l’hématozoaire dans le sang.
-La goutte épaisse (GE) et le frottis mince : A l’aide d’un vaccinostyle, on pique le bout du doigt ou le lobule de l’oreille ou le talon chez l’enfant, puis on prélève sur une lame porte objet bien dégraissée une ou deux gouttes de sang. A l’aide d’une autre lame, on effectue :
Quand il s’agit de la goutte épaisse, une défibrination immédiate de la goutte par un mouvement en spirale tout en étalant le sang. La GE est ensuite séchée puis déshémoglobinisée par l’eau neutre. C’est une technique de concentration du Plasmodium 10 à 20 fois plus sensible que le frottis. Cet examen permet de déterminer de faibles taux de parasitémie. La destruction des hématies et la déformation du Plasmodium rendent l’identification des espèces délicates. [19 ; 33]
Pour le frottis mince, on procède à un étalement monocellulaire en couche mince séchée. Le frottis sera ultérieurement fixé à l’alcool méthylique. La coloration de la goutte épaisse et du frottis est faite par May Grunwald Giemsa (MGG). Leur examen au microscope s’effectue au grossissement 100 avec de l’huile à immersion. La GE et le frottis mince permettent de faire respectivement la numération parasitaire (parasitémie) et l’identification de l’espèce. [6 ; 19 ; 33]
-Le QBC (Quantitative Buffy Coat) : Elle est basée sur la coloration à l’état frais par un fluorochrome (l’acridine orange) des éléments figurés du sang (hématies parasitées) séparés par centrifugation différentielle. La lecture se fait à lumière UV. Elle ne permet pas une identification de l’espèce ni une numération des hématies parasitées. C’est une technique rapide, fiable mais chère. [31]
-La PCR (Polymerase Chain Reaction) : Il s’agit d’un processus d’amplification de l’ADN parasitaire utilisant des stades de dénaturation, d’extension et d’amplification du matériel génétique.
-La sonde à DNA : Elle permet de reconnaître dans un prélèvement de sang marqué avec un radio‐isotope ou un enzyme, les fragments du génome du parasite. [19]
Les gamétocytocides
Ce sont des amino‐8‐quinoléines qui agissent par inhibition de la synthèse de l’ADN des gamétocytes présents dans le sang. Ils ont également une activité sur les hypnozoïtes hépatiques empêchant ainsi les cas de rechute lors des infections à Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium malariae. Les plus utilisés sont la Primaquine, la Plasmoquine et la Pamaguine. Cependant, leur utilisation est limitée du fait de leur toxicité et de leur mauvaise tolérance.
Le traitement préventif intermittent chez les enfants de moins de cinq ans
Le paludisme reste la principale cause de mortalité et de morbidité chez les jeunes enfants dans les communautés pauvres en Afrique. Deux récentes études menées au Sénégal par B. Cissé et al, dans des zones de transmission pérenne du paludisme, ont montré que l’administration d’antipaludéens durant l’enfance (que l’enfant présente ou pas un paludisme) ou Traitement Préventif Intermittent), réduit de façon significative l’incidence du paludisme et de l’anémie. Le Traitement Préventif Intermittent chez les nourrissons de 2 à 11 mois (TPI‐n) est une nouvelle stratégie en cours d’évaluation. Il utilise également la Sulfadoxine‐pyriméthamine et est couplé au PEV (Programme Elargi de Vaccination). Les enfants qui sont vaccinés en stratégie fixe, avancée ou mobile pour le Pentavalent 2, le Pentavalent 3 et les vaccins Rouvax et Fièvre jaune, reçoivent une dose de Sulfadoxine‐pyriméthamine (½ comprimés SP).
PROBLEMATIQUE
Le paludisme constitue depuis longtemps un problème majeur de santé publique dans le monde et plus particulièrement en Afrique. Cette maladie survient principalement dans la plupart des régions tropicales et subtropicales et en est une des principales causes de mortalité. Les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans sont les plus vulnérables et environ 90% des décès concernent les enfants de moins de 5 ans. [29] Au Sénégal, le paludisme est endémique et représentait, jusqu’en 2005, 35% des motifs de consultation constituant ainsi la première cause de morbidité et de mortalité. Suite à l’apparition de la chloroquinorésistance en 2002 avec des taux dépassant le seuil de 25%, un atelier de consensus a été organisé en juin 2003 à l’issue duquel le Sénégal a opté pour un changement de politique de traitement antipaludique et de prévention chez la femme enceinte. [26]. Les conclusions dudit atelier préconisaient l’utilisation des CTA selon les recommandations de l’OMS pour le traitement des cas simples de paludisme, la prise en charge des cas graves avec la quinine, et la SP pour la chimioprévention du paludisme chez la femme enceinte. [7] Le PNLP pour une introduction effective et efficace de cette combinaison thérapeutique dans le système de santé à tous les niveaux, a élaboré, avec l’ensemble de ses partenaires un plan national d’introduction des CTA avec des orientations précises. Ce plan était conçu autour de deux périodes ; une période 2006‐2007 d’introduction effective et la période 2008‐2010 dite phase de consolidation. Ainsi trois ans après le début de l’introduction des CTA et plus d’une année après la généralisation des TDR en sus du démarrage du système de pharmacovigilance, il était intéressant d’avoir une photographie réelle de l’accueil réservé à cette nouvelle politique dans nos structures sanitaires. Autrement dit, les prestataires acteurs principaux de la mise en œuvre de cette politique, ont‐ils bien appliqué les directives de prise en charge, ont‐ils assuré une disponibilité et une administration correcte des CTA aux patients, ont‐ils contribué à animer le système de pharmacovigilance ? C’est pour avoir des éléments de réponse à ce questionnement légitime que ce travail a été initié.
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Table des matières
1ere PARTIE : Généralités
I)Introduction
II) Rappel sur le Paludisme
2.1 Définition
2.2 Epidémiologie
2.2.1 Répartition géographique
2.2.2 Agent pathogène
2.2.3 Cycle parasitaire
2.2.4 Transmission
2.2.5 Modalités épidémiologiques
2.3 Clinique
2.4 Diagnostic biologique
2.5 Traitement
2.6 Prophylaxie
III) Le Programme National de Lutte contre le Paludisme
3.1 Principes directeurs de la prise en charge des cas
3.2 Directives relatives au traitement antipaludique simple
3.3 Directives relatives au traitement antipaludique grave
3.4 Prise en charge des cas selon le niveau de recours
3.5 Ordinogramme du PNLP
3.6 Pharmacovigilance des antipaludiques
IV) Problématique
V) Objectifs de recherche
5.1Objectif général
5.2 Objectifs spécifiques
2 eme PARTIE : Travail Personnel
VI) Cadre d’étude
6.1 Région de Dakar
6.2 Description de la zone d’étude
VII) Matériel et Méthodologie d’étude
7.1 Matériel
7.1.1 Cahier ou registre de sortie de médicaments par malade
7.1.2 Fiche de stock
7.1.3 Cahier de commande de médicaments et livraison
7.1.4 Fiche de notification du PNLP
7.2 Méthodologie d’étude
7.2.1 Type d’étude
7.2.2 Population cible
7.2.3 Echantillonnage
7.2.4 Collecte des données
7.2.5 Saisie et analyse des données
7.2.6 Résultats attendus
VIII) Résultats
8.1 Résultats issus de l’enquête
8.1.1 Identification des prestataires de santé
8.1.2 Connaissance des prestataires sur la prise en charge du paludisme
8.1.3 Attitudes et Pratiques devant un EI
8.2 Résultats à l’issue de la vérification des registres de consultation
8.3 Les recommandations proposées par les prestataires
IX) Discussion
Recommandations
X) Conclusion
BIBLIOGRAPHIE
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