Soutenance mémoire
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Sélection des districts sanitaires
L’étude a été réalisée dans les 4 zones écologiques du Sénégal correspondant aux 16 sites situés dans 8 districts (2 districts dans chacune des 4 zones écologiques). Le choix des districts a été fait en fonction de la prévalence parasitaire :
Zones de faible prévalence (Saint Louis, Dagana)
Zones de moyenne prévalence (Kaolack, Kaffrine)
Zones de forte prévalence (Kolda, Kédougou)
Zones de prévalence hétérogène (Dakar Ouest, Pikine)
Sélection des postes de santé
Dans chaque district, deux (02) postes de santé ont été sélectionnés. Des postes de santé moyennement fréquentés sélectionnés, pour d’une part avoir plus de chance de recruter les huit (08) malades prévus par semaine et d’autres part pour que les ICP ne soient pas trop débordés par le flux des malades compte tenu des exigences de l’étude (les ICP disponibles et motivés étaient sélectionnés en priorité).
POPULATION D’ETUDE
La population devant faire l’objet de cette étude était composée de toutes personnes de moins de 5 ans et de plus de 5 ans se présentant aux postes de santé sélectionnés avec de la fièvre ou des antécédents de fièvre dans les dernières 48 h.
Critères d’inclusion :
– Les premiers malades âgés 2 mois et plus en visite initiale (pour la maladie actuelle) dans la structure de santé inclue ;
– et présentant une fièvre ou des antécédents de fièvre les dernières 48 heures.
Critères de non inclusion
– Les enfants de moins de 2 mois
– Les femmes enceintes
– Les malades présentant des signes de gravité
– Les patients qui refusent de participer
Taille de l’échantillon
En supposant que la proportion de patients qui ne seront normalement pas testés, mais qui sont réellement atteints de paludisme est de 50%, au moins 170 enfants par saison et par zone écologique devraient être testés pour avoir un intervalle de confiance de 95%+/-7,5%. La taille de l’échantillon était de 6.144 personnes.
Description de l’ordinogramme [annexe]
Selon l’ordinogramme, le malade présentant une fièvre ou des antécédents de fièvre, mais présentant des signes (toux, crachats, angine, éruption cutanée, écoulement de l’oreille) pouvant faire évoquer d’autres affections que le paludisme n’est pas testé systématiquement ; la cause de la fièvre est traitée, et le malade peut revenir pour un TDR s’il y a persistance de la fièvre après 48 h. Le traitement par les CTA est offert uniquement aux patients dont les résultats de TDR sont positifs. Depuis la mise en oeuvre de cet ordinogramme et la distribution des TDR au niveau des structures sanitaires en octobre 2007, le PNLP a assuré le suivi de l’utilisation des TDR grâce à des visites de supervision et à des réunions de synthèse trimestrielles.
Plus loin, l’ordinogramme instruit systématiquement l’utilisation d’antibiotiques à large spectre associé aux antipyrétiques devant un TDR négatif et en absence d’autres signes (toux, crachats, angine, éruption cutanée, écoulement de l’oreille) pouvant faire évoquer d’autres pathologies.
Recrutement des malades
Tous les malades ayant présenté une fièvre ou des antécédents de fièvre étaient enrôlés, sans référence à l’ordinogramme.
Le prestataire remplissait un questionnaire et précisait la région médicale, le district sanitaire, le poste de santé, l’âge, le sexe, et les données cliniques. Tous les malades étaient systématiquement testés au TDR et les résultats documentés. Cependant le prestataire indiquait sur la fiche du patient, si selon l’ordinogramme le patient devait bénéficier d’un TDR ou non. Tous les malades testés positifs, étaient traités avec les CTA et étaient invités à revenir au bout de 48h. Ceux qui revenaient pour le suivi, au bout de 48h, étaient testés secondairement, s’ils étaient négatifs initialement, après un interrogatoire sommaire sur les signes présentés depuis la première visite. Selon la politique nationale en matière de prise en charge du paludisme, les TDR et le traitement du paludisme sont gratuits.
Pour les malades testés négatifs, les prestataires étaient libres, devant la fièvre simple, de proposer une hypothèse diagnostique et de prescrire un traitement de son choix Idéalement, les prestataires enrôlaient deux (02) malades par jour et par poste pour avoir 8 malades par semaine. Cependant, si le nombre de deux (02) malades n’était pas atteint au cours d’un jour ouvrable, le lendemain était mis à contribution pour compléter si possible avec les deux (02) premiers malades âgés entre 2 mois et 5ans et les deux (02) premiers de plus de 5 ans. De même, les vendredis et samedis pouvaient être utilisés pour compléter les 8 malades dans la semaine
GESTION ET ANALYSE DES DONNEES
Gestion des données
L’une des phases cruciales d’une enquête est celle du traitement des données. A l’intérieur de cette phase, l’étape de la saisie des données était capitale. Elle a requis une préparation, une planification et une exécution méthodique. Elle a demandé surtout la mobilisation d’agents de saisie de qualité.
L’objectif était de saisir et vérifier les informations collectées sur le terrain tout en assurant leur intégrité et leur fiabilité.
Choix du logiciel de traitement et d’organisation de la saisie:
C’est le logiciel EPI DATAR qui a été retenu pour la saisie des données. EPI DATAR est un programme destiné à la saisie et à la documentation des données.
Une application de saisie en EPI DATAR comprend habituellement trois éléments qui s’imbriquent l’un dans l’autre :
Le masque de saisie : c’est la description dans un fichier unique des données.
Le formulaire de saisie : c’est la disposition des variables correspondant aux questions posées pendant l’enquête conformément aux questionnaires papier.
Le fichier de contrôle : c’est un ensemble d’instructions de programme écrites pour assurer le déroulement et le contrôle de la saisie (saut ou renvoi, contrôle de vraisemblances, contrôle de cohérence, etc…)
La saisie des données de l’enquête:
Mémoire de fin de formation à ISED/UCAD Master en Santé 16 Publique, Spécialité Epidémiologie
La saisie des données était effectuée après chaque supervision de terrain.
Un superviseur de saisie a été recruté. Il s’est occupé de l’organisation et du suivi de la saisie.
Après les vérifications, corrections finales et apurement des données, le fichier final a été mis en place. L’exportation pouvait être faite en plusieurs formats (Excel, DBASE, SPSS ….).
Le nettoyage des données :
Il a été réalisé avant l’analyse. Toutes les variables ont été vérifiées et les informations inexactes corrigées.
Analyse des données
Les proportions pour toutes les variables qualitatives et quantitatives transformées en catégories ont été calculées.
Le test du chi carré a permis de les comparer ; un p-value inférieur à 0,05 était significatif
Le test de concordance a été réalisé avec un calcul du coefficient Kappa par deux (2) référents (1 responsable recherche au PNLP et 1 conseiller paludisme PMI).
La variable quantitative ‘âge’ était transformée en catégorie : ‘moins de 5ans’, ‘5 -9 ans’, ’10 – 14 ans’, ’15-19 ans’, ’20 – 29 ans’, ’30- 59 ans’ et ‘60 ans et plus’.
L’année a été subdivisée en trimestres : (premier trimestre, deuxième trimestre, troisième trimestre et quatrième trimestre).
Nous avons calculé :
– La sensibilité qui est par l’ensemble des malades dont le test est positif ;
– La spécificité qui est l’ensemble des personnes non malades et dont le test est négatif ;
– La valeur prédictive positive (VPP) qui est l’ensemble des personnes dont le test est positif et qui sont malades ;
– La valeur prédictive négative (VPN) qui est l’ensemble des personnes qui ne sont pas malades dont le test est négatif ;
– Les Faux négatifs (FN) sont définis par l’ensemble des malades dont le test est négatif.
EVALUATION DES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES RETENUES PAR LES PRESTATAIRES DEVANT LES CAS DE FIEVRE SIMPLE DANS LE CONTEXTE DE TDR NEGATIF
L’ordinogramme instruit systématiquement, par ailleurs, l’utilisation d’antibiotiques à large spectre associé aux antipyrétiques devant une fièvre simple de TDR négatif et sans d’autres signes évocateurs d’autres maladies. Pourtant, selon Abeku TA, Kristan M, Jones C et al. [9],
les fièvres d’origine palustre ne sont pas prédominantes en milieu tropical.
En outre, plusieurs études qualitatives ont cherché à évaluer les pratiques des agents de santé en matière de diagnostiques retenus et de traitements prescrits chez les patients fébriles ayant le TDR négatif [10,11]. Cependant, à notre connaissance il n’ya pas eu d’enquête quantitative pour étayer ces pratiques. Par conséquent, nous nous proposons d’étudier l’autre versant de l’évaluation de l’ordinogramme de prise en charge de paludisme simple pour évaluer les hypothèses diagnostiques retenues devant les cas de fièvre simple dans le contexte de TDR négatif et d’examiner les différents traitements proposés pour y remédier. 3.1 OBJECTIFS
OBJECTIF GENERAL
Evaluer les hypothèses diagnostiques retenues et les traitements proposés par les prestataires devant la fièvre simple dans le contexte de TDR négatif lors de l’évaluation de l’ordinogramme de prise en charge du paludisme simple au Sénégal.
OBJECTIFS SPECIFIQUES:
Analyser les hypothèses diagnostiques retenues par les prestataires devant la fièvre simple et TDR(s) négatifs ;
Analyser les différents traitements proposés au regard de ces hypothèses diagnostiques ; Déterminer les facteurs prédictifs de la fièvre simple dans le contexte de TDR négatif ;
Formuler les recommandations pour une utilisation rationnelle des antibiotiques devant les cas de fièvre simples notamment pour les enfants de moins de 5 ans.
QUESTION DE RECHERCHE EVALUATIVE
Que font les prestataires devant une fièvre simple dans le contexte de TDR négatif en termes d’hypothèses diagnostiques et de traitement ?
Existe-t-il une utilisation abusive d’antibiotiques par les prestataires devant les cas de fièvre simple dans le contexte de TDR négatif ?
METHODOLOGIES
METHODES
TYPE D’ETUDE
Il s’agissait d’une évaluation transversale, descriptive et analytique d’une durée de 12 mois sur la prise en charge de la fièvre simple dans les cas de TDR négatifs au Sénégal.
POPULATION D’ETUDE
Toutes les personnes de moins de 5 ans et plus de 5 ans enrôlée dans l’étude, mais testées négatif au TDR au moment de la consultation.
PROCEDURES
Dans un premier temps, nous nous sommes attelé à procéder à la catégorisation des hypothèses diagnostiques à travers le regroupement de celles-ci les plus proches les unes des autres. De même, les différents types de traitement proposés ont été regroupés en fonction de leurs natures. Ces classements ont été faits par consensus entre un responsable recherche au PNLP, un conseiller paludisme PMI et un membre de l’équipe de terrain (cf. les tableaux récapitulatifs des hypothèses diagnostiques et traitements proposés se trouvent en annexe).
Dans un second temps, nous avons mis en évidence dans un model conceptuel le lien entre la présence ou l’absence de fièvre simple avec les variables explicatives qui sont les groupes des hypothèses diagnostiques retenues par les prestataires et les caractéristiques personnelles des patients. (Cf. le model conceptuel ci-dessous).
ANALYSE DES DONNEES
L’analyse statistique des données a été faite avec le logiciel R dont la référence est : (R Core Team (2014). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL http://www.R-project.org/.).
Nous avons calculé des proportions pour toutes les variables qualitatives et quantitatives transformées en catégories.
Le test du chi carré a permis de les comparer ; un p-value inférieur à 0,05 était significatif
La variable quantitative ‘âge’ était transformée en catégorie : ‘moins de 5ans’, ‘5 – 9 ans’, ’10 – 14 ans’, ’15 – 19 ans’, ’20 – 29 ans’, ’30 – 59 ans’ et ‘60 ans et plus’.
L’année a été subdivisée en trimestres : (premier trimestre, deuxième trimestre, troisième trimestre et quatrième trimestre).
Le plan d’analyse des données se compose somme suit :
Sur le plan descriptif :
Nous avons mis en évidence la répartition des patients ayant les TDR négatifs en fonction du genre, strates et période de l’année, avant d’identifier la proportion de ceux avec fièvre isolée et sans fièvre.
La même procédure d’analyse a été faite avec les patients ayant la fièvre associée au moins à un autre signe.
Ensuite la distribution des hypothèses retenues ainsi que les traitements proposés par les prestataires a été présentée
Sur le plan analytique :
En analyse bivariée, nous avons cherché les mesures d’association entre la fièvre simple et les hypothèses diagnostiques visant à identifier les variables ayant un lien avec la fièvre isolée.
En multivariée, un model complet a été constitué uniquement avec les variables ayant un p<0.05 avec la fièvre isolée.
Enfin, la qualité de ce model complet de régression logistique a été évaluer à travers la courbe . .ROC
Par ailleurs, au regard de la spécificité des enfants de moins de 5 ans, les mêmes procédures d’analyse sur le plan descriptif comme au plan analytique ont été faites avec uniquement les enfants de moins de 5 ans.
DISCUSSION
Limite
Analyse critique de la méthodologie : le présent travail est une étude longitudinale descriptive et analytique visant à analyser les pratiques des prestataires en matière de diagnostique et de traitement pour prendre en charge la fièvre simple dans le contexte de TDR négatif au Sénégal. Une telle étude aurait pu avoir toute sa plénitude si un protocole de recherche avait été pensé et mis en oeuvre pour cette fin en prenant en compte toutes les variables susceptibles d’influencer les hypothèses diagnostiques ou les traitements. Or, notre étude a été le fruit d’une analyse secondaire des données à la suite de la catégorisation des hypothèses diagnostiques et le regroupement des traitements par consensus. En outre, compte tenu des exigences de l’étude, ce sont les postes de santé bien organisés qui ont été prioritairement sélectionnés pour mener l’étude. Ceci peut constituer un biais de sélection.
Discussion des données
Globalement, parmi les 4 666 sujets testés négatif au TDR, la moitié (50%) était représentée par les moins de 5 ans. Ce résultat est une conséquence du choix de recrutement imposé qui devait être équilibré entre les « moins de 5 ans » et les « plus de 5 ans ». Parmi les « plus de 5 ans » la tranche d’âge des « 30-59 ans » était prédominante (13%), suivie de celle des « 5- 9 ans » (12%) et des « 20-29 ans » (11%).
Ce choix d’échantillonnage est expliqué par la vulnérabilité des enfants de « moins de 5 ans » qui constitue le groupe prioritaire dans les programmes de santé.
En outre, sur l’ensemble des 4 666 patients ayant été testés négatifs au TDR, la fièvre simple isolée était presque toujours présente au moment de la consultation (82%). Elle était fréquente quelle que soit l’âge, la période de l’année et les strates.
Par ailleurs, Nos résultats montrent qu’en dépit de la négativité des TDR chez les enfants de moins de 5 ans, la fièvre était présente dans les différentes structures sanitaires et ceci durant la période d’étude (mai 2013 et avril 2014). Ce résultat corrobore les résultats trouvés par d’autres auteurs. En effet, Abeku TA, Kristan M, Jones C et al. [9], ont rapporté que les fièvres d’origine palustre ne sont pas prédominantes en milieu tropical, tandis que d’Acremont V, Kilowoko M, Kyungu E et al. [8], n’ont trouvé que 10,5% du paludisme dans toutes les causes de fièvre en Tanzanie. Par ailleurs, cette prédominance de fièvre non palustre, quelle soit isolée ou associée à d’autres signes chez les enfants de moins de 5 ans peut susciter des interrogations notamment sur l’objectivité de cette fièvre, les conditions optimales de sa prise, avec quel type de thermomètre, etc.…
Mémoire de fin de formation à ISED/UCAD Master en Santé 51 Publique, Spécialité Epidémiologie
Dans un tel contexte, une prise de décision rationnelle par les prestataires de soins en termes de diagnostiques et de traitements à proposer devant un cas de fièvre simple non palustre en milieu tropical peut s’avérer difficile quand bien mêmes l’éventail de diagnostiques différentiels est multiple.
Sur un autre plan, les résultats de notre étude ont montré que les patients ayant la fièvre simple avaient presque 2 fois plus de chance d’être classé dans la catégorie des syndromes infectieux (OR = 1,51[1.29 à 1.76]). L’imprécision diagnostique qu’entretienne ce terme « syndrome infectieux » retenue par la majorité des prestataires traduit l’absence d’autres outils supplémentaires pour différencier les fièvres d’origine bactérienne ou virale ou autres. Face à ce constat, il serait judicieux de renforcer la capacité des prestataires sur les signes et symptômes des maladies fébriles non palustres. Comme l’ont suggérés plusieurs travaux. En effet, une étude pilote qualitative menée à Zanzibar par Baltzell et al. [10], visant à étudier les pratiques des agents de santé face aux enfants fébriles non palustres afin d’identifier les facteurs influençant leur diagnostic et traitement. Selon eux, les agents de santé se basent sur l’itinéraire thérapeutique ajouté au résultat de TDR négatif pour poser un diagnostic initial et prendre la décision de la gestion de la fièvre, mais suggèrent des outils de diagnostiques différentiels face aux incertitudes à propos des maladies virales et bactériennes.
Enfin, dans notre travail, à l’image des diagnostics retenus, les antipyrétiques et les antibiotiques ont été les plus prescrits avec respectivement 81% et 79%. Cette sur-utilisation notamment chez les enfants de moins de 5 ans, si on y prend garde, peut constituer un problème de santé publique du fait des possibles multiples résistances aux germes. La même tendance de sur-utilisation d’antibiotiques a été observée par d’autres auteurs. En effet, dans une étude multicentrique menée au Burkina Faso, au Ghana et en Ouganda, Mukanga D, Tiono AB, Anyorigiya T et al. [12]. ont noté dans leur conclusion une sur-utilisation antibiotique de l’ordre de 0,9 % en Ouganda, 38,5 % au Burkina Faso et 44,6 % au Ghana. De même, Batwala V, Magnussen P, Nuwaha F. [13], ont également souligné une fréquence élevée de prescription d’antibiotiques chez les enfants de moins de cinq ans autour 63% en Ouganda.
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Table des matières
LISTES DES SIGLES ET ACRONYMES
USAID : Agence des Nations Unies pour le Développement International
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
RESUME
ABSTRACT
CONTEXTE ET JUSTIFICATION
II. EVALUATION DE LA VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L’ORDINOGRAMME, SA SENSIBILITE ET SA SPECIFICITE
2.1 OBJECTIFS
2.2 METHODES
2.2.1 TYPE D’ETUDE
2.2.2 SITES D’ETUDE
2.2.2.1 Sélection des districts sanitaires
2.3 POPULATION D’ETUDE
2.3.1 Critères d’inclusion :
2.3.2 Critères de non inclusion
2.3.3 Taille de l’échantillon
2.3.4 Définition des cas
2.3.5 Description de l’ordinogramme [annexe]
2.3.6 Recrutement des malades
2.4 COLLECTE DES DONNEES
2.4.1 Collecte des données cliniques
2.4.2 Collecte des données parasitologiques
2.5 GESTION ET ANALYSE DES DONNEES
2.5.1 Gestion des données
2.5.2 Analyse des données
2.6 DEROULEMENT DE L’ETUDE
2.7 ASPECTS ETHIQUES
2.8 RESULTATS
3.1 OBJECTIFS
3.1.1 OBJECTIF GENERAL
3.1.2 OBJECTIFS SPECIFIQUES:
3.2 QUESTION DE RECHERCHE EVALUATIVE
IV METHODOLOGIES
4.1 METHODES
4.1.1 TYPE D’ETUDE
4.1.2 POPULATION D’ETUDE
4.1.3 PROCEDURES
4.1.4 ANALYSE DES DONNEES
CADRE CONCEPTUEL
5.1 Caractéristiques des patients ayant le TDR négatif
5.2 Fréquence de la fièvre chez les sujets ayant le TDR négatif au moment de la consultation selon l’âge, de la période de l’année et en fonction des strates
Mémoire de fin de formation à ISED/UCAD Master en Santé v Publique, Spécialité Epidémiologie
5.3 Analyse de la fièvre associée à d’autres signes chez les sujets ayant le TDR négatif pendant la consultation en fonction de l’âge, de la période de l’année et suivant les strates (N= 4519)
5.4.1 Hypothèses diagnostiques retenues
5.4.2 Traitements proposés par les prestataires
5.5 Analyse bivariée de la fièvre chez les sujets ayant le TDR négatif avec les hypothèses diagnostiques retenues par les prestataires
5.5.1 Analyse bivariée de la fièvre associée au moins à un autre signe chez les sujets ayant le TDR négatif et les hypothèses diagnostiques retenues
5.6 Analyse multivariée
5.7 Evaluation de la qualité du model prédictif chez tous les patients ayant eu le TDR négatif … 41
5.7 Caractéristiques des patients de moins de 5 ans ayant le TDR négatif
5.7.1 Hypothèses diagnostiques retenues
5.8.1 Analyse bivariée de la fièvre chez les sujets de moins de 5 ans ayant le TDR négatif avec les hypothèses diagnostiques retenues par les prestataires
5.9.1 Analyse bivariée de la fièvre associée au moins à un autre signe chez les sujets de moins de 5 ans ayant le TDR négatif et les hypothèses diagnostiques retenues
5.10 Analyse multivariée
5.11 Evaluation de la qualité du model prédictif chez les moins de 5 ans ayant eu le TDR négatif
VI. DISCUSSION
CONCLUSIONS
VIII. RECOMMANDATIONS
XI. REFERENCES:
ANNEXES
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