Evaluation de la technique de ligamentoplastie au LIGAMENT PATELLAIRE selon kenneth-jones modifiee par mini-arthrotomie

L’extrémité distale du fémur

     Elle est volumineuse et composée de deux condyles reliés en avant par la trochlée et séparés l’un de l’autre en arrière par une échancrure, la fosse intercondylaire.
₋ La trochlée est la face antérieure de l’extrémité distale du fémur. Elle est formée comme une poulie de deux joues séparées par une gorge verticale. La joue latérale est plus étendue, plus haute et plus saillante en avant que la joue médiale.
₋ Les condyles fémoraux sont recouverts d’une surface articulaire qui occupe leur face antérieure, inférieure et un peu postérieure. Le condyle latéral est sagittal. Le condyle médial est plus long et plus étroit, il oblique en arrière et en dedans. L’échancrure intercondylienne ou fosse intercondylaire sépare les deux condyles en arrière et se prolonge jusqu’à la joue de la trochlée. Son fond donne insertion au ligament adipeux du genou. Sa face interne longue, haute, excavée donne insertion au ligament croisé postéro-interne sur une surface horizontale. Sa face externe plus large donne insertion à sa partie postérieure au ligament croisé antéro-externe sur une surface verticale. A la face postérieure de chaque condyle est surmonté un relief non articulaire, l’épicondyle, dont le médial est surmonté d’un tubercule qui donne insertion au faisceau inférieur du grand adducteur.

Biomécanique du genou

     La physiologie articulaire du genou dépend en partie de la position de cette articulation qui occupe dans le système architectural ostéo-articulaire du membre inférieur une situation intermédiaire : le fonctionnement articulaire sera donc influencé par les orientations, les axes, et les courbures des segments adjacents. Le genou doit au plan physiologique concilier deux impératifs contradictoires que sont :
₋la stabilité : car les contraintes résultant du poids du corps et des bras de levier sont considérables,
₋la mobilité : essentiellement dans le secteur de la flexion extension, accessoirement en rotation.
 Situation du genou dans l’architecture du membre inférieur en statique Dans le plan frontal et sagittal le genou est au sommet de courbures complexes déterminées par les inflexions osseuses fémorale et tibiale secondaire à l’action du poids du corps sur le segment squelettique.
 Le genou frontal s’intègre dans un ensemble d’axes des membres inférieurs. Ces axes sont :
₋ l’axe anatomique avec lequel on note un valgus anatomique au niveau du genou déterminé par les axes tibiaux et fémoraux qui font un angle de 170 à 175° à sinus externe ;
₋ l’axe mécanique définit aussi un valgus physiologique et est capital dans la détermination du morphotype frontal.
La situation de l’interligne fémoro-tibial par rapport à ces axes s’avère importante. Classiquement cet interligne est horizontal et perpendiculaire à l’axe anatomique du tibia.
 Dans le plan horizontal, le genou s’intègre dans un ensemble de torsions axiales successives du membre inférieur. Ces torsions échelonnées sur le membre inférieur seraient susceptibles de s’annuler, si bien, qu’en statique, l’axe de la tibio-tarsienne se trouverait à peu près dans la même direction que l’axe du col.
 La prédisposition des segments épiphysaires du genou à la cinétique articulaire La convexité et la segmentation en partie trochléenne et condylienne sont les seuls points communs du bloc fémoral. Par ailleurs tout est différence :
₋ Dans le plan horizontal : le développement supérieur du condyle externe explique la course plus grande de ce condyle et participe à l’apparition d’une rotation automatique.
₋ Dans le plan frontal : le retrait du condyle externe et son horizontalisation en flexion est à l’origine de la disparition du valgus physiologique au cours de ce mouvement.
₋ Dans le plan sagittal : la disposition des rayons de courbure permet de différencier la surface fémorale en deux segments antérieur et postérieur séparés par un point t. Ce point t représente le point le plus avancé du contour condylien pouvant entrer en contact direct avec la surface tibiale. La surface condylienne en avant du point t prend part à l’articulation fémoro-patellaire. Biomécaniquement ces variations de rayons de courbures condyliens vont influencer les contraintes que subit l’articulation au cours des mouvements de flexion. Le rétablissement d’une partie de cette concordance revient aux ménisques qui se comportent comme une formation d’interposition située entre un plan (glène) et une sphère (condyle) et occupant le volume compris entre les deux. Ainsi les ménisques participent aux transmissions de contraintes en compression. Les mouvements méniscaux permettent le maintien des concordances articulaires et la stabilité de répartition des contraintes au cours de la cinétique du genou.
 La cinétique du genou en flexion-extension (Fig.18) Classiquement elle se déroule selon une série d’axes disposés transversalement au travers des condyles. L’obtention d’une amplitude de flexion de 140 à 160° implique que le déplacement condylien par rapport au plateau tibial se déroule en combinant un mouvement de roulement (prédominant dans les 15 à 20 premiers degrés de flexion) et de glissement (prépondérant en fin de flexion). La différence de roulement entre les condyles, plus grand pour le condyle externe, contribue au caractère de mobilité du compartiment externe et représente une des raisons de la rotation automatique qui accompagne la flexionextension.
 La cinétique du genou en rotation Sur un genou fléchi les centres de rotation en situation verticale traversent le massif des épines tibiales. Deux types de rotation sont distingués :
₋ la rotation automatique (liée au recul différentiel des condyles) est  un mouvement complexe associant flexion-rotation et variation dans le plan frontal des angles formés par les axes tibiaux et fémoraux. En extension complète le genou est en rotation externe, dès que la flexion débute se produit une rotation interne du tibia (accompagnée d’une inclinaison en varus) qui se poursuit jusqu’à 60° puis plus discrètement jusqu’à 90°.
₋ la rotation active sous la dépendance des muscles rotateurs disposés de part et d’autre des centres de rotation. Elle se combine avec des mouvements d’adduction-abduction du pied et s’accompagne de modifications des axes fémoro-tibiaux frontaux. L’inclinaison en varus accompagne la rotation externe et inversement en rotation interne.

Le traitement fonctionnel

– Objectif : c’est de compenser l’absence du LCA par l’amélioration du contrôle actif du genou.
– Réalisation :
• le traitement initial associe un traitement antalgique ou anti−inflammatoire, une ponction évacuatrice du genou en cas de volumineux épanchement. L’immobilisation est la plus courte possible en cas de douleur et d’impotence fonctionnelle importante. L’appui est autorisé sous la protection de deux cannes anglaises les premiers jours.
• la rééducation proprement dite : elle consiste en un renforcement des ischiojambiers, du quadriceps et une rééducation proprioceptive du genou.
Le quadriceps sera travaillé en chaine cinétique fermée et les ischiojambiers dans leur rôle de fléchisseurs du genou, mais aussi dans leur action frénatrice des rotations. La rééducation proprioceptive débute quand le genou est indolore, mobile et lorsque la récupération musculaire est satisfaisante. L’objectif est de provoquer des réponses motrices adaptées à des stimulations en stress d’intensité croissante. Cette stabilisation dynamique est obtenue grâce à l’apprentissage d’un travail musculaire adapté aux conditions d’instabilité potentielle du genou (développement des capacités d’anticipation pour contrôler les rotations du segment jambier et l’avancée du tibia sous le fémur).
– Indication : le traitement fonctionnel est indiqué, pour une rupture du LCA isolé, en l’absence de tout autre type de laxité, de pathologie intra−articulaire coexistante, pour des patients hautement motivés ayant de bonnes qualités de proprioceptivité.
– Contre−indications : ce sont les patients vus tardivement et ceux pratiquant un sport avec pivot contact (football) et les sportifs de haut niveau.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
Rappels anatomiques 
1- Anatomie descriptive
1-1- Les éléments osseux
1-2- Les moyens d’union
1-3- Les moyens de glissement
1-4- Les muscles
1-5- Vascularisation-Innervation
2- Anatomie fonctionnelle
2-1- Statique articulaire
2-2- Dynamique articulaire
Eléments de biomécanique
1-.Biomécanique du genou
2- Biomécanique du LCA
Diagnostic d’une rupture isolée du LCA
1- Mécanismes lésionnels
2- Clinique
2-1- Interrogatoire
2-2- Examen clinique
3- Les examens complémentaires
3-1- Les radiographies standard
3-2- L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
3-3- Autres examens
4. Evolution d’une rupture du LCA
Principes thérapeutiques
1- Buts
2- Moyens
2-1- Traitement fonctionnel
2-2- Traitement orthopédique
2-3- Traitement chirurgical
2-4- Rééducation fonctionnelle
3- Indications thérapeutiques
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
Matériel et Méthode 
1- Cadre d’étude
2- Matériel d’étude
3- Méthodes d’étude
Résultats
1- Au plan clinique
2- Au plan paraclinique
3- Au plan thérapeutique
4- Au plan évolutif
4-1- Au plan anatomique
4-2- Au plan fonctionnel
4-3- Complications
Discussion 
1. Aspects thérapeutiques
2. Résultats de la technique de Kenneth-Jones
2-1- Résultats anatomiques
2-1- Résultats fonctionnels
2-3- Complications
3. Comparaison avec les autres techniques
3-1- Résultats anatomiques
3-2- Résultats fonctionnels
3-3- Complications
Conclusion
Références bibliographiques
Annexes

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