Soutenance mémoire
Généralités
La Maladie de Rendu-Osler (MRO) ou Télangiectasie Hémorragique Héréditaire (HHT), est une maladie génétique rare autosomique dominante, responsable d’une dysrégulation de l’angiogenèse. Son incidence est estimée entre 1/5000 et 1/6000 . Le diagnostic est clinique et repose sur l’association de trois des quatres critères suivants (critères de Curaçao, annexe 1) :
– Épistaxis spontanées et répétées.
– Télangiectasies cutanées ou muqueuses, dont les sièges de prédilection sont les lèvres, la langue et les doigts .
– Histoire familiale : l’existence d’au moins un apparenté du premier degré́avec un diagnostic de MRO en utilisant les mêmes critères.
– Existence de Malformations Artério-Veineuses (MAV) viscérales : pulmonaires (MAVPs), hépatiques, cérébrales et/ou spinales, digestives.
Le diagnostic moléculaire (mutation ALK1, Endogline ou Smad 4) est idéalement proposé dans un centre de compétence ou de référence, en fonction du tableau clinique ou lorsque la mutation familiale est connue chez un sujet à risque dans le but de réaliser le dépistage des complications. La recherche de MAV viscérale présente un intérêt diagnostique et permet la prévention de ses complications graves pouvant survenir chez des sujets jeunes peu, voire asymptomatiques :
– Les MAVP peuvent en effet se compliquer d’Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC), d’Accidents Ischémiques Transitoires (AIT), d’abcès cérébraux, d’hémoptysies ou hémothorax ;
– Les MAV hépatiques, d’une d’insuffisance cardiaque à haut débit (éventuellement compliquée d’hypertension pulmonaire) de nécrose biliaire ou d’hypertension portale ;
– Les MAV neurologiques, plus rares que les précédents (entre 1 et 10% des patients), d’hémorragie cérébrales ou médullaires ;
– Et les MAV digestives, d’hémorragies chroniques ou aigues. Nous nous intéressons dans notre étude, plus particulièrement aux MAVPs, qui surviennent chez 30-50% des patients atteints de la maladie de Rendu-Osler, et sont responsables de la morbi-mortalité de cette maladie .
En effet, l’existence de MAVP, même de très petite taille, expose le patient à des complications neurologiques sévères par embolies dites paradoxales (AVC, AIT) ou septiques (abcès cérébraux) ou pulmonaires (hémoptysies, hémothorax) . De plus, les MAVPs peuvent augmenter en nombre ou en taille dans le temps, en particulier durant la grossesse, et exposent à des conséquences tels que l’hypoxémie ou la dyspnée d’effort .
La prise en charge de ces MAVPs repose sur leur détection précoce, l’antibioprophylaxie en cas de geste à risque de bactériémie et leur traitement par vaso-occlusion en radiologie interventionnelle. Le Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) de 2018, ainsi que les recommandations internationales(1) indiquent que le dépistage des MAVPs repose sur une Echocardiographie Trans Thoracique avec épreuve de bulles (ETTb) et/ou la réalisation d’un scanner thoracique spiralé sans injection, « faible dose», volumique en coupe fine étudié en MIP (Maximum Intensity Projection) et MPR (multiplanar reformation). Ainsi on peut diagnostiquer une MAVP par une imagerie et/ou par des tests fonctionnels. Ces derniers vont détecter un shunt droit-gauche et ont comme avantages d’apporter des données quantitatives utiles dans le suivi (post embolisation par exemple).
Dans notre Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Caen, la Tomodensitométrie Thoraco-Abdomino-Pelvienne (TDM TAP) sans et avec injection est proposée lors de chaque début de suivi et lorsqu’il existe une suspicion élevée de la maladie car elle permet, en plus de la recherche de MAVP, de mettre en évidence des MAVs à l’étage abdominale associées, complétant ainsi les critères cliniques de Curaçao(10). Cet examen est ensuite répété tous les 5 ans ou avant, en cas d’évènement intercurrents tel que l’apparition ou majoration d’une dyspnée ou encore lors des contrôles d’embolisation de MAVP. Cet examen se révèle plus sensible et spécifique que l’artériographie dans le diagnostic des MAVP(11,12). Le traitement par vaso-occlusion de l’artère afférente est toujours indiqué si le geste est techniquement possible, en particulier lorsque le calibre de celui-ci est supérieur ou égal à 3 mm, et de nouvelles techniques permettent de traiter des calibres de plus petites tailles .
La tomodensitométrie est le plus souvent possible complété par la réalisation d’examen fonctionnel, tel que l’échocardiographie, évaluant la fonction cardiaque qui peut être altérée par la présence de MAV (hépatique notamment). L’épreuve de bulles est facilement accessible et dépiste avec une bonne sensibilité les Shunt Droit-Gauche (SDG), intra ou extra-cardiaques(10). Cependant, l’ETTb nécessite un praticien entrainé, et est fréquemment positive même après embolisation, probablement en rapport avec des micro fistules résiduelles, non visible au scanner et à l’artériographie .
Enfin, un autre test fonctionnel, bien qu’absent des recommandations récentes, est souvent prescrit dans le cadre du suivi des MAVPs au CHU de Caen. Il s’agit du test d’hyperoxie (THx) qui est un examen fonctionnel respiratoire, recherchant et quantifiant les anomalies des échanges gazeux à savoir l’existence d’un shunt artério-veineux (17–20). Son efficacité pour le dépistage des SDG demeure cependant controversée avec une sensibilité insuffisante en comparaison à l’ETT (16,21) et à la tomodensitométrie thoracique (22). Néanmoins, la mesure de la fraction du shunt par cette méthode apporte une donnée fonctionnelle intéressante sur l’évaluation de la gravité du shunt (évaluation objective et quantitative) et demeure utile dans le suivi après une embolisation .
Données et modalités de la TDM thoracique « gold standard »
Les patients ont, durant leurs débuts de prise en charge ; bénéficié d’un dépistage de MAVP ou de contrôle de MAVP embolisée, par TDM thoracique ou thoraco-abdomino-pelvien, haute résolution low dose, « faible dose », sans ou avec injection, en coupe fine étudié en MIP et MPR. Cet examen identifie le caractère unique ou multiple, simple ou complexe de la MAVP. Après injection de produit de contraste, il identifie aussi les recanalisations des lésions embolisées et la présence ou non de micro fistule résiduelle. Avec la reconstruction tridimensionnelle, l’angio-architecture de la MAVP peut être évaluée avec précision dans 95% des cas (11–14). Les résultats de ces examens ont été interprétés au CHU de Caen, principalement par un médecin radiologue expérimenté en imagerie thoracique et en radiologie interventionnelle. Le diagnostic de shunt artério veineux pulmonaire ou de rétraction incomplète après une embolisation est basé sur la présence d’une malformation alimentée par une artère afférente de gros calibre, avec rehaussement après injection de produit de contraste si celui-ci est réalisé.
Données et modalités de l’échocardiographie transthoracique avec épreuve de bulle
La recherche d’un SDG par ETTb est réalisée par injection intraveineuse de sérum salé mélangé à de l’air, afin de créer des micro-bulles qui, en situation physiologique, sont bloquées par les capillaires pulmonaires. En cas de SDG, ces micro-bulles sont retrouvées dans les cavités cardiaques gauches (23–25). Cet examen nécessite un examinateur entrainé afin de limiter les faux négatifs et faux positifs parfois observés (26,27). Au CHU de Caen, l’ETTb est réalisé sur un échographe EPIQ 7G, après injection dans une veine du pli du coude de 9cc NaCL + 1cc air (Préalablement « agité » par transfert rapide, 10 « va-et-vient », entre 2 seringues reliées par un robinet à 3 voies). L’interprétation des résultats a été réalisée dans la très grande majorité des cas par un cardiologue expérimenté à la fois dans l’échocardiographie et la MRO.
Une échographie transthoracique standard évaluant la fonction cardiaque est pratiquée pour chaque patient. Une attention particulière est apportée à la distinction des shunts intraet extra-cardiaque. Ce test de dépistage est en faveur d’un SDG extra-cardiaque (donc d’une MAVP) lors de la visualisation de passage de bulles dans les cavités gauches après un délai de supérieur à 3 cycles cardiaques, ou en cas de visualisation des bulles directement dans le réseau veineux pulmonaire. La visualisation de bulles dans les cavités gauches avant un délai de 3 cycles cardiaques évoque la présence d’un shunt intra-cardiaque : foramen ovale perméable (FOP) ou communication inter-auriculaire (CIA). L’opacification du ventricule gauche n’a pas été évaluée quantitativement de manière systématique.
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Table des matières
INTRODUCTION
GENERALITES
OBJECTIFS DE L’ETUDE
MATERIEL ET METHODE
ETUDE, POPULATION ET RECUEIL DE DONNEES
DONNEES ET MODALITES DE LA TDM, DE L’ETTb ET DU THX
ANALYSES STATISTIQUES
AUTORISATIONS
RESULTATS
CADRE DE L’ETUDE
EPIDEMIOLOGIE
ANALYSE
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RESUME
