Soutenance mémoire
Histoire du SAMU et de la Régulation Médicale en France
Au IVè siècle avant Jésus-Christ, Hippocrate introduit la notion de médecine d’urgence : « Les moments favorables pour intervenir passent promptement et la mort survient si l’on a trop différé ». Cette notion est reprise par Galien au IIè siècle après Jésus-Christ proposant que « les médecins aient toujours sous la main leurs appareils et leur trousse pour les soins à donner d’urgence ». Au Vè siècle, l’empereur Mauricius créé un corps de cavaliers romains chargés d’évacuer les blessés et de leur transport chez les barbiers (chirurgiens de l’époque). En 1545, Ambroise Paré, dans son ouvrage portant sur la méthode de traiter les plaies d’arquebuses et autres bastons à feu, introduit le concept de « soin de l’avant » décrivant les extractions de projectiles et la méthode de ligature des vaisseaux sanguins pour prévenir l’hémorragie durant les amputations. La fin du XVIIIe siècle verra l’avènement du baron Dominique-Jean Larrey, chirurgien de Napoléon Ier , pratiquant les soins sur les champs de batailles grâce à ses ambulances chirurgicales mobiles permettant aux soldats d’atteindre les hôpitaux de « l’arrière ». Jusqu’au XIXe siècle la médecine d’urgence est avant tout chirurgicale et militaire. Créée par Henry Dunant en 1863, lors de la bataille de Solférino, la Croix-Rouge s’impose dès son origine comme un mouvement international d’aide et d’assistance aux victimes. En 1881, Paris se dote d’ambulances hippomobiles médicalisées par des internes de l’Hôtel Dieu, à l’initiative du Dr Henri Natchel et de Victor Hugo (conseillers municipaux), pour le transport des blessés sur la voie publique et des malades contaminés par la variole. Cependant, ce système n’est pas soutenu par le corps médical et disparaît en 1907. L’enseignement des gestes de premiers secours à la faculté de médecine s’interrompt dans le même temps. Le XXe siècle voit se développer la médecine d’urgence et l’anesthésie réanimation. La première Unité Mobile de Réanimation Hospitalière est créée en 1955 lors de l’épidémie de poliomyélite qui s’est déclarée en 1954 dans le Nord de la France, permettant à certains patients de bénéficier d’une ventilation artificielle par les premiers appareils de ventilation type « poumon d’acier ». La nécessité d’assurer un secours prompt aux victimes grâce à une prise en charge préhospitalière médicalisée des urgences médicales ou traumatologiques fait également suite à la croissance importante du nombre d’accidentés de la route. Le décret n° 59-967 du 3 août 1959 (6) stipule que « les centres hospitaliers régionaux et les centres hospitaliers…doivent disposer de moyens mobiles de secours et de soins d’urgence. » Le succès de ces premières expériences a conduit à leur multiplication dans toute la France dès 1965. Le décret interministériel n°65-1045 du 2 décembre 1965 (7) créé officiellement les Moyens Mobiles de Secours et Soins d’Urgences (premiers SMUR), portant sur l’organisation des transports sanitaires et basés dans les hôpitaux publics. Le 16 juillet 1968 naît le premier Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) à Toulouse, suite à la délibération de la Commission Administrative du CHU et sous l’initiative du Pr Lareng. Sa mission est de coordonner la gestion de l’urgence extrahospitalière (SMUR) avec les Services d’Accueil des Urgences (« du pied de l’arbre à l’accueil des urgences »). La circulaire du 5 février 1976 offre au SAMU un statut légal et le définit comme un service hospitalier à part entière. C’est en 1978 que le « 15 », numéro d’appel national gratuit pour les urgences médicales est libéré par le service des Postes Télégraphes et Télécommunication (PTT). La création des Centres de Réception et de Régulation des Appels est ordonnée par la circulaire du 6 février 1979 et sous l’impulsion de Simone Veil, ministre de la Santé, détaillant les conditions techniques de mise en œuvre des SAMU et leur attribuant le numéro « 15 ». Leur mission est la réception des appels du public et la mise en place d’une coopération entre structures hospitalières et extrahospitalières. La loi n°86-11 du 6 janvier 1986 relative à l’aide médicale urgente et aux transports sanitaires créé dans chaque département un comité de l’aide médicale urgente et des transports sanitaires (CODAMU), qui a pour mission de veiller à la qualité de la distribution de l’aide médicale urgente et à son ajustement aux besoins de la population (8).
Les services d’incendie et de secours
La loi n°2004-811 de modernisation de la sécurité civile du 13 août 2004 (9) stipule que « les missions de sécurité civile sont assurées principalement par les sapeurs pompiers professionnels et volontaires des services d’incendie et de secours ainsi que par les personnels des services de l’Etat et les militaires des unités qui en sont investis à titre permanent ». Selon l’article L1424-2 du code général des collectivités territoriales, les services d’incendie et de secours sont chargés de la prévention, de la protection et de la lutte contre les incendies. Ils concourent, avec les autres services et professionnels concernés, à la protection et à la lutte contre les autres accidents, sinistres et catastrophes, à l’évaluation et à la prévention des risques technologiques ou naturels ainsi qu’aux secours d’urgence. Leurs missions sont les suivantes :
– La prévention et l’évaluation des risques de sécurité civile ;
– La préparation des mesures de sauvegarde et l’organisation des moyens de secours ;
– La protection des personnes, des biens et de l’environnement ;
– Les secours d’urgence aux personnes victimes d’accidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi que leur évacuation.
Le SIS comprend un service de santé et de secours médical (SSSM), qui a entre autre pour missions : l’exercice de la médecine d’aptitude, le conseil en matière de médecine préventive, d’hygiène et de sécurité, le soutien sanitaire des interventions des services d’incendie et de secours et les soins d’urgence aux sapeurs-pompiers, la participation à la formation au secours à personne ainsi que la surveillance de l’état de l’équipement médico-secouriste du service. Ce dernier concourt également aux missions de secours d’urgence définies par la loi du 6 janvier 1986, relative à l’AMU et aux transports sanitaires ainsi qu’aux missions de prévision, prévention et intervention des SIS dans les domaines des risques naturels et technologiques. Le secours d’urgence aux personnes (SUAP) correspond à l’ensemble des missions du SIS visant à :
– Assurer la mise en sécurité des victimes ;
– Pratiquer les gestes de secourisme en équipe face à une détresse (dont ceux du prompt secours) et d’en évaluer le résultat ;
– Réaliser l’envoi de renfort dès réception de l’appel ou l’identification du besoin, après avoir informé la régulation médicale du SAMU, lorsqu’il s’agit d’une situation d’urgence nécessitant la mise en œuvre de moyens médicaux ;
– Réaliser l’évacuation éventuel de la victime vers un lieu d’accueil approprié.
Accueil téléphonique initial des appels
Identification de l’appel Leur mission est d’accueillir, analyser et écouter chaque appel dans les plus brefs délais mais aussi de veiller à la gestion et à la coordination des moyens opérationnels en salle de régulation. Les appels, à caractère médical ou médico-social, relèvent de l’AMU ou de la PDSA. Sur la base des recommandations de prise en charge d’un appel au centre 15 (15) et pour chaque appel, les ARM créent un dossier qui concerne le plus souvent des appels à caractère sanitaire, c’est le dossier de régulation (DR). Dès lors qu’il est pris en charge par le médecin régulateur, ce dernier devient dossier de régulation médicale (DRM). La gestion d’un appel est partagée entre l’ARM et le médecin régulateur et se décline en plusieurs étapes afin de recueillir des informations précises de la part de l’appelant et de lui apporter une réponse claire, compréhensible et adaptée. L’accueil téléphonique initial dès le décroché, sous la responsabilité de l’ARM, est une étape clé de la prise en charge des demandes adressées au Centre 15. Il doit être de qualité afin d’établir une véritable relation-patient à distance, dans une dynamique de neutralité et de bienveillance, ce qui implique la maîtrise des techniques de communication à distance. Après avoir présenté la structure, l’ARM doit recueillir et valider auprès du requérant : le lieu d’intervention, l’adresse du patient et le numéro de l’appelant.
Evaluation de la gravité et orientation de l’appel Dans un second temps, il procède à un interrogatoire bref, précis et dirigé à la recherche d’éléments d’orientation suffisants, sans engendrer de retard à la régulation médicale. Ainsi, l’ARM circonstancie le motif d’appel, les caractéristiques du patient, il qualifie le niveau d’urgence puis assure la priorisation et le transfert des appels au médecin régulateur (hospitalier ou libéral) en se basant sur 4 niveaux de priorité récemment révisés (17) :
– P0 : engagement réflexe de ressources par l’ARM (SMUR, MCS, secouristes) immédiatement suivi d’une régulation médicale prioritaire, il s’agit de circonstances où le patient présente une urgence vitale pour laquelle la notion de temps est essentielle ;
– P1 : régulation médicale prioritaire pour les situations où il existe un doute fort sur la qualification du degrés d’urgence (urgence vitale potentielle), une ressource peut être engagée par l’ARM avant régulation médicale dans le cadre d’une procédure de service ;
– P2 : régulation médicale éventuellement temporisée, qui peut être mise en attente, sans risque pour le patient, d’autres régulations médicales étant en cours ;
– P3 : régulation médicale reportée ou programmée et traitée par un rappel ou la communication peut être raccrochée avant la phase de régulation médicale sans risque pour le patient, l’appelant est directement rappelé par le CRRA dès que l’acte de régulation médicale peut être réalisé. Cela concerne : une demande non urgente de transfert inter hospitalier programmée, les situations non urgentes relevant de la médecine générale (demande de conseils médicaux sans critère d’urgence), la recherche de médecin généraliste sans critère d’urgence.
Envoi de moyen par l’ARM : Si la situation d’urgence implique la mise en jeu du pronostic vital du patient, l’ARM déclenche les moyens opérationnels avant régulation médicale. Aussi, pour faciliter la prise en charge, il peut dans certains cas, et dans l’intérêt du patient, déclencher des moyens en informant dès que possible le médecin régulateur. Cela concerne :
– Le déclenchement d’un SMUR, suivi d’une régulation médicale prioritaire, pour les urgences vitales (arrêt circulatoire récent de l’adulte, mort subite du nourrisson, noyé sorti de l’eau en détresse respiratoire) ;
– L’envoi d’un VSAV « réflexe » pour les pathologies listées dans le référentiel commun du SAP / AMU (annexe 1) ;
– L’envoi d’un VSAV pour les situations non évaluables (témoin non présent sur les lieux, communication incompréhensible) et la traumatologie bénigne périphérique (annexe 2) ;
– L’envoi d’une ambulance privée : recherche par l’appelant (détenteur d’un bon de transport établi par son médecin traitant) d’une ambulance pour un examen ou une hospitalisation. L’appel est alors redirigé par l’ARM au Centre d’Appel des Ambulances (CAA).
Le transfert d’appel peut se faire directement au médecin régulateur (sans présentation orale) ou être accompagné (présentation orale préalable). Dans les deux cas les informations doivent être saisies dans le DR, où la situation est présentée de manière synthétique.
Les ARM
Les ARM sont au nombre de onze en poste opérationnel chaque jour. Trois ARM sont postés au « flux entrant » : ils réceptionnent les appels entrants « 15 ». Un ARM est posté au « flux sortant » (ou ARM « libéral ») : il travaille en collaboration avec le médecin régulateur libéral. Il gère l’envoi des médecins effecteurs de la PDSA et des transporteurs privés auprès des patients. Un ARM est en poste « T2 » : il travaille en binôme avec le médecin régulateur « R1 » et envoie les transports inter-hospitaliers médicalisés (transports secondaires) ainsi que les transports héliportés. Quatre ARM sont postés aux moyens, dont 1 ARM appartenant au BMPM : l’« OARM » (Opérateur d’Aide à la Régulation Médicale) qui envoie les transports demandés par les régulateurs hospitaliers (SMUR, VSAV, ambulance). Parmi eux, 2 ARM sont affectés aux appels 18 du département hors Marseille (via le CTA du CODIS) et 2 ARM réceptionnent les appels 18 provenant de Marseille (via le CGA du COSSIM). Un superviseur est présent en salle de régulation et, depuis le 4 décembre 2017, un ARM superviseur ambulancier (ASA) a intégré le personnel. Son rôle est d’améliorer l’interface avec les missions ambulancières et la régulation des bilans ambulanciers.
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Table des matières
INTRODUCTION
ETAT DES LIEUX
I/ Histoire du SAMU et de la Régulation Médicale en France
II/ Services d’Incendie et de Secours – Aide Médicale Urgente
1) Les services d’incendie et de secours
2) L’aide médicale urgente
III/ La régulation médicale
1) Définition
2) Les intervenants et leurs missions
3) Objectifs de performance
4) Problématiques en lien avec la régulation
IV/ Le métier d’assistant de régulation médicale
1) Cadre législatif
2) Rôle et missions
3) Evolution du métier et perspectives d’avenir
V/ Les départs réflexes des moyens du service d’incendie et de secours
1) L’urgence vitale identifiée à l’appel
2) Environnement et lieu de survenue de la détresse
3) Circonstances particulières de l’urgence
4) Les arbres décisionnels
VI/ Le SAMU 13
1) Organisation générale du CRRA 13
Figure 3 : Organisation de la salle de régulation au SAMU 13
2) Répartition des SMUR dans les Bouches du Rhône – Région PACA
3) Rapport d’activité du CRRA du SAMU 13
MATERIEL ET METHODES
I/ Population étudiée
II/ Arbres décisionnels
III/ Caractéristiques des populations
1) Patients supposés atteints de détresse respiratoire
2) Patients non supposés atteints de détresse respiratoire
3) Patients supposés atteints d’altération de la conscience
4) Patients non supposés atteints d’altération de la conscience
IV/ Méthodologie
1) Intégration de l’arbre au progiciel
2) Renforcement de la procédure
3) Les critères d’évaluation
4) Recueil des données
5) L’analyse des résultats
RESULTATS
I/ Détresses respiratoires
1) Population étudiée
2) Pertinence diagnostique de l’outil
3) Comparaison de la pertinence selon la période
4) Qualité de réponse apportée au patient
5) Perspectives d’amélioration de l’outil
II/ Altération de la conscience
1) Population étudiée
2) Pertinence estimée de l’outil
3) Qualité de réponse apportée au patient
DISCUSSION
I) L’analyse des résultats
1) Objectif principal
2) Objectifs secondaires
II/ Les points forts de l’étude
III/ Les points faibles de l’étude
IV/ Données de la littérature
CONCLUSION
Références bibliographiques
Annexes
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