Evaluation de la réhabilitation précoce post opératoire après une césarienne programmée

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Modifications rénales et urinaire

La filtration glomérulaire est augmentée de 15 % en début de grossesse, jusqu’à 50 – 70 % en fin de grossesse, entrainant une vasodilatation rénale qui précède la vasodilatation périphérique. Elle favorise ainsi la stase urinaire et les reflux vésico-urétéraux et une hyper filtration des médicaments en particulier les antibiotiques.
Ces phénomènes impliquent sur le plan clinique une dilatation des uretères exposant la femme enceinte à des risques d’infection par stase urinaire et un taux plasmatique infra thérapeutique [10].

Modifications hématologiques

Une augmentation du volume sanguin maternel d’environ 30% (environ 1,5l) s’observe au cours de la grossesse. Il s’agit d’une adaptation répondant à la demande d’un utérus augmenté de volume et richement vascularisé qui va entrainer en fin de grossesse à un état d’hypercoagulabilité, et contribuer très certainement à la prévention de l’hémorragie au moment de la séparation du placenta. Ces modifications prédisposent les femmes enceintes aux complications thromboemboliques. L’incidence des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires sont multipliées par 5 pendant et immédiatement après la grossesse. L’augmentation du risque thrombotique est maximale dans le post-partum immédiat et perdure pendant au moins 6 semaines [10].

Modifications digestives

Une altération de la fonction gastrique dès le 3ème mois suite au déplacement de l’estomac et du sphincter du bas oesophage vers le haut va entrainer une diminution du tonus du bas oesophage et une augmentation de la pression gastrique associée à une sécrétion de gastrine d’origine placentaire. L’existence d’un résidu gastrique, même à jeun ou « Estomac plein », expose la femme enceinte à un risque d’inhalation si AG et nécessite l’administration d’antiacide [10].
Concernant l’anesthésie, elle peut provoquer un iléus paralytique et plus le temps de la chirurgie est grand, plus l’iléus est important. Par contre, l’anesthésiant n’a pas d’impact sur l’activité gastrique mais un ralentissement du péristaltisme est observé exposant la personne à des complications post opératoires gastro-intestinales. Ainsi, la personne aurait des nausées et vomissements puisque les sécrétions ne peuvent descendre au niveau des intestins. Il serait avantageux pour la patiente en post opératoire de manger, en petites quantités et lentement, des aliments qui stimuleront son péristaltisme. Il faudrait aussi favoriser l’exercice ; une petite marche dans le couloir pourrait stimuler le péristaltisme [10,11].

Les césariennes programmées

Les indications de césarienne doivent être évaluées à partir des données cliniques et para cliniques recueillies. Les principales indications retenues par les différents auteurs et l’HAS sont :
– Le placenta prævia de stade III ou IV.
– Macrosomie > 4500g et 4250g en cas de diabète associé.
– Antécédents de dystocie des épaules compliquées.
– Antécédents de rupture utérine.
– Présentation du siège avec anomalie de la confrontation foeto-pelvienne, déflexion de la tête ou non coopération de la patiente.
– Patiente HIV + avec réplication virale.
– Patiente avec primo-infection HSV.
– Utérus cicatriciel selon les auteurs les situations suivantes doivent être évaluées au cas par cas : cicatrice corporéale verticale ou segmento – corporéale, utérus pluri-cicatriciel, cicatrice d’origine gynécologique, cicatrice utérines traumatiques, cicatrice de césarienne segmentaire avec complications post opératoires (endométrite, abcès de paroi…) [15,16].

Les césariennes de convenance

La demande maternelle n’est pas en soi une indication à la césarienne. Il est recommandé de rechercher les raisons spécifiques à cette demande, de les discuter et de les mentionner dans le dossier médical. Lorsqu’une femme demande une césarienne par peur de l’accouchement par voie basse, il est recommandé de lui proposer un accompagnement personnalisé le plus tôt possible et une information sur la prise en charge de la douleur.
Les bénéfices attendus pour la patiente doivent être mis en regard des risques associés à la césarienne et lui être expliqués (en particulier, le risque accru de placenta prævia et accreta pour les grossesses futures).
Au terme de la grossesse, après toutes ces démarches, lors d’une dernière consultation, l’acceptation d’une césarienne sur demande nécessite une dernière analyse concertée avec la patiente de ses motivations. Le résultat et la décision sont consignés dans le dossier [17].

Déroulement de la césarienne

Une consultation pré anesthésique est obligatoire pour toutes les parturientes dans le but de les informer sur les indications, le déroulement et les risques de l’intervention ainsi que les modalités d’hospitalisation. Le bilan biologique pré anesthésique comporte une double détermination du groupe Ŕ phénotype érythrocytaire, la recherche d’agglutinines irrégulières, une numération globulaire et plaquettaire et un bilan d’hémostase. La prémédication comporte un antiacide citraté par voie orale et un anxiolytique de type hydroxyzine. La checklist et la matériovigilance sont réalisées au bloc obstétrical surtout en urgence, car le risque d’erreur est multiplié. Les dispositifs de surveillance per opératoire sont à disposition [18].
Le choix du type d’anesthésie est guidé par la balance des avantages et des risques des différentes techniques. Mais il est important de mentionner que l’anesthésie locorégionale procure une sécurité materno-foetale per et post opératoire, un accueil de l’enfant et une analgésie post opératoire tandis que l’anesthésie générale relève souvent des contre-indications à l’anesthésie locorégionale et des césariennes en extrême urgence.

Les complications foetales

Elles sont dominées par les traumatismes, la détresse respiratoire et peuvent être en relation directe avec les indications opératoires.

La réhabilitation précoce post césarienne

Le mot « réhabilitation » est un terme dérivé de la langue anglaise « postoperative rehabillitation » qui fait référence à la convalescence post opératoire et à toutes les actions ayant pour objectif de l’améliorer et de l’accélérer. Elle est basée sur des principes fondamentaux détaillés par Wilmore en 2001 et menant tous au même but: la réduction de la durée d’hospitalisation, permise par un retour plus précoce à une autonomie satisfaisante [27].
Dans le cadre d’une césarienne, une réhabilitation précoce vise à un retour rapide de l’autonomie maternelle en permettant une reprise précoce de l’alimentation et de la mobilisation sans perfusion ni sonde urinaire.

Analgésie multimodale

L’analgésie post opératoire après césarienne doit être multimodale car la douleur après césarienne est décrite comme une douleur forte surtout pendant les 48 premières heures post opératoires, équivalente à celle d’une hystérectomie par laparotomie et elle se renforce au moment de la mobilisation [28].
Une analgésie efficace doit associer en priorité des morphiniques en péri médullaire ou en systémique à des antalgiques non morphiniques comme le Paracétamol, les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS), le Tramadol ou encore le Néfopam. La majorité des césariennes étant réalisées sous anesthésie locorégionale, l’administration péri médullaire de morphine est le socle de l’analgésie multimodale et le gold standard [28,29].
Cette stratégie permet une analgésie efficace sur les 24 heures quel que soit le site d’injection (intrathécale ou péridurale). Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés pour la morphine en péri médullaire, à savoir les nausées vomissements et le prurit devront être systématiquement prévenus par l’administration systématique peropératoire d’un ou 2 antiémétiques (Dexaméthasone, Dropéridol). Le prurit lié à la morphine en péri médullaire doit également faire l’objet d’une prévention.
Un cathéter sous-aponévrotique peut être mis en place au moment de la suture de la paroi abdominale. Il permet une infiltration continue d’anesthésiques locaux de longue durée d’action. Il engendre ainsi une meilleure analgésie post opératoire et une diminution de consommation d’opiacés par la patiente en maternité.
Le recours à l’infiltration continue d’anesthésiques locaux ou au TAP (Transversus Abdominis Plane) bloc en remplacement de la morphine en péri médullaire fait encore l’objet de controverses, notamment en termes de supériorité analgésique [30].
L’utilisation des AINS est sans risque pour la mère ou l’enfant. Elle est recommandée avec respect des posologies et des contre- indications dans une stratégie d’analgésie post opératoire multimodale. En plus de leur efficacité sur la douleur liée à l’incision, ils sont particulièrement adaptés pour traiter la composante viscérale de la douleur [31,32].
Le relais per os se fait précocement, dès la reprise de l’alimentation. C’est ainsi que certains ont proposé le concept de PCOA (Patient Controlled Oral Analgesia) qui s’adapte tout à fait à la césarienne [33].
Une évaluation de la douleur post opératoire de la patiente par une échelle simple unidimensionnelle devra être régulièrement réalisée afin de pouvoir mettre en place de manière efficace le programme antalgique prescrit par le médecin anesthésiste réanimateur pour les premiers jours du post-partum.
On peut ainsi quantifier la douleur à un instant t, mettre en place un traitement adapté et d’évaluer son efficacité. Les principales échelles utilisées sont : l’échelle visuelle analogique (EVA) : elle est représentée par une ligne horizontale de 10 cm de longueur, orienté de gauche à droite. Allant respectivement de l’absence de douleur à la douleur maximale imaginable. l’échelle verbale simple (EVS), elle est constituée de 4 ou 5 descripteurs ordonnées (Exemple : pas de douleur, faible, modérée, intense, extrêmement intense). A chaque catégorie correspond un score. l’échelle numérique simple (ENS), elle permet de donner oralement une note entre 0 et 10. La note 0 signifiant l’absence de douleur et10 la douleur maximum imaginable [34,35].
Cependant, le score donné par le patient exprime très souvent une sensation désagréable. Il reste toujours important d’associer à ce score la consommation d’antalgiques. De plus, il est essentiel d’utiliser la même échelle pour une patiente donnée.
L’échelle à trois paliers de l’OMS est utilisée pour la prise en charge antalgique de la douleur par excès de nociception. Suivant l’intensité de la douleur nous monterons dans les paliers pour adapter au mieux le traitement antalgique.

Gestion des utero toniques, des perfusions et des voies veineuse périphériques

Le maintien de la perfusion en post opératoire peut être un frein à la reprise de l’autonomie et semble justifiée par deux facteurs, d’une part l’administration des antalgiques intraveineux et d’autre part la prévention de l’hémorragie du postpartum qui pour ce dernier repose sur l’administration prolongée d’ocytocines.
Apres le retrait précoce de la perfusion, il sera important de maintenir un abord veineux fonctionnel avec un cathéter obturé pour les 24 premières heures post opératoire afin de faire face aux éventuelles situations d’urgence.
Ainsi un retrait précoce de la voie veineuse dans des conditions raisonnables participe au confort de la patiente et facilite sa reprise d’autonomie.

Retrait de la sonde urinaire

Une sonde urinaire est mise en place immédiatement avant l’intervention afin de vider et de réduire ainsi le risque de traumatisme vésical pendant d’intervention.
Elle est généralement laissée en place pendant les 24 premiers heures post opératoire en raison de la crainte de voir survenir une rétention urinaire qui dépend en partie des doses de l’anesthésique local utilisées lors de la césarienne, de la quantité de remplissage vasculaire peropératoire et de l’utilisation d’un morphinique par voie rachidienne ou péridurale [45].
Le maintien de la sonde vésicale a un impact négatif important sur la réhabilitation (inconfort, gêne à la mobilité, source d’infection…). Son retrait précoce est une option possible du fait du faible risque de rétention aiguë d’urine. Il faudra y associer un protocole de surveillance de la miction et pour certains à une surveillance de la distension vésicale par échographie [46].

Particularités de la réhabilitation en contexte obstétrical

Plus que dans d’autres domaines de la chirurgie, la restauration rapide de l’état physiologique est primordiale en raison de la création des liens mère-enfant. La réhabilitation précoce après césarienne est une approche multidisciplinaire qui favorise la restauration de l’autonomie maternelle pour faciliter les soins au nouveau-né et l’établissement d’une relation mère-enfant de qualité. L’arrivée du nouveau-né fait la grande particularité de cette intervention. Cet élément influence de fait, toute décision thérapeutique per-césarienne, rendant cette intervention unique parmi les chirurgies.
Le programme de réhabilitation est centré sur la capacité physique et psychologique de la mère à prodiguer les soins adéquats au nouveau-né le plus rapidement possible. En outre, la réhabilitation post césarienne est marquée par un bouleversement émotionnel, psychologique et relationnel en plus de l’aspect physique.
Ainsi, son objectif dans ce contexte particulier est donc la mise en place la plus précoce possible d’une relation mère enfant de qualité [47].

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.Les modifications physiologiques de la grossesse
I.1 Modification générale
I.2 Modification organique
I.2.1 Modification cardio-vasculaire
I.2.2 Modification respiratoire
I.2.3 Modifications rénales et urinaire
I.2.4 Modifications hématologiques
I.2.5 Modifications digestives
II.La césarienne
II.1 Historique
II.2 Définitions
II.3 Indication
II.3.1 Les césariennes programmées
II.3.2 Les césariennes en urgence
II.3.3 Les césariennes de convenance
II.4 Déroulement de la césarienne
II.4.1 Préopératoire
II.4.2 Per opératoire
II.4.3 Post opératoire
II.5 Complications
II.5.1 Les complications maternelles
II.5.2 Les complications foetales
III.La réhabilitation précoce post césarienne
III.1 Analgésie multimodale
III.2 Réalimentation précoce
III.3 Mobilisation précoce
III.4 Gestion des utero toniques, des perfusions et des voies veineuse périphériques
III.5 Retrait de la sonde urinaire
III.6 Particularités de la réhabilitation en contexte obstétrical
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I.METHODES
I.1 Cadre de l’étude
I.2 Type d’étude
I.3 Durée d’étude
I.4 Population étudiée
I.4.1 Critères d’inclusion
I.4.2 Critères de non inclusion
I.4.3 Critères d’exclusion
I.5 Déroulement de l’étude
I.6 Variables étudies
I.7 Mode de collecte des données
I.8 Matériels d’étude
I.9 Mode de saisie et d’analyses des données
I.10 Limites d’études
I.11 Considération éthiques
II.RESULTATS
II.1 Profil sociodémographique des patientes
II.1.1 Age
II.1.2 Situation matrimoniale
II.1.3 Profession
II.1.4 Niveau d’étude
II.2 Antécédents
II.2.1 Antécédents gynéco-obstétriques
II.2.2 Antécédents médicaux
II.2.3 Antécédents chirurgicaux
II.3 Protocole opératoire
II.3.1 Indication
II.3.2 Type d’anesthésie
II.4 Evaluation de la réhabilitation
II.4.1 Analgésie multimodale
II.4.2 Lever précoce
II.4.3 Retrait des perfusions
II.4.4 Retrait de la sonde vésicale
II.4.5 Reprise alimentaire :
II.4.6 Complications post opératoires
II.4.7 Reprise de la transit
II.5 Impact de la réhabilitation
II.5.1 Répartition de la population selon l’établissement du lien mère enfant
II.5.2 Répartition de la population selon la durée totale d’hospitalisation
II.6 Paramètres pouvant interférer avec la réhabilitation précoce post opératoires
II.6.1 Relation entre type d’anesthésie et évaluation de la douleur
II.6.2 Relation entre les caractéristiques de la population et les complications post opératoires
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I.Profil sociodémographique de la population
I.1 L’Age
I.2 Situation matrimoniale
I.3 Profession
I.4 Niveau d’étude
II.Antécédents
II.1 Antécédents gynéco-obstétriques
II.2 Antécédents médicaux
II.3 Antécédents chirurgicaux
III.Protocole opératoire
III.1 Indication
III.2 Type d’anesthésie
IV.Evaluation de la réhabilitation précoce post opératoire après une césarienne programmée
IV.1 Analgésie multimodale
IV.2 Lever précoce
IV.3 Gestion des utero toniques, voies veineuses et perfusions
IV.4 Sonde urinaire
IV.5 Réalimentation précoce
IV.6 Complication post opératoire
IV.7 Reprise du transit
V.Impacts socio-économiques de la réhabilitation précoce
V.1 Répartition selon le lien mère-enfant
V.2 Répartition selon la durée totale de l’hospitalisation
VI.Paramètres pouvant interférer réhabilitation précoce
VI.1 Relation entre le type d’anesthésie et l’intensité de la douleur
VI.2 Relation entre les caractéristiques des populations et les complications post opératoires
SUGGESTION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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