Evaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées

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Diagnostic différentiel

La douleur chronique étendue étant le principal symptôme de la fibromyalgie, elle est souvent diagnostiquée à tort. Le diagnostic différentiel est ainsi tout aussi important dans le diagnostic de la fibromyalgie, permettant de prendre en compte la possible présence d’une autre pathologie avant de valider le diagnostic initial de fibromyalgie.
Ainsi, de nombreuses pathologies miment l’action de la fibromyalgie et nécessitent d’être correctement diagnostiquées pour permettre aux patients la meilleure prise en charge adaptée. Ces pathologies possèdent des caractéristiques propres permettant de les différencier de la fibromyalgie et de les classer par catégories : pathologies rhumatismales systémiques inflammatoires, pathologies non inflammatoires musculo-squelettiques, pathologies médicales non rhumatismales, troubles neurologiques, troubles de la santé mentale et la prise de certains médicaments. [24] (Cf. Figure 2)

Fibromyalgie et psychiatrie

Comme vu précédemment, la recherche d’une cause unique à l’origine de la fibromyalgie est remplacée par une réflexion portant sur l’interaction entre un ensemble de facteurs qui participeraient à l’apparition, le maintien et/ou l’aggravation des symptômes.
Ainsi, les facteurs psychologiques et psychosociaux y jouent un rôle important, puisque les douleurs chroniques ont pour causalité une combinaison de troubles somatiques et psychologiques.
Certains auteurs viennent à considérer la fibromyalgie comme faisant partie du « spectre des troubles de l’humeur ». En effet, un syndrome dépressif est fréquemment rencontré au cours de cette pathologie, avec une prévalence comprise entre 10 et 90%. Ce syndrome joue un rôle dans la majoration de la nociception et la détérioration de la qualité de vie. Cependant, cette comorbidité dépressive ne serait pas spécifique à la fibromyalgie et correspondrait plutôt à une conséquence des douleurs chroniques. [26]
Un second trouble fréquemment rencontré est l’anxiété. Plusieurs études, utilisant différents outils d’évaluation, ont pu démontrer la présence d’un score de troubles anxieux significativement plus élevé chez les patients fibromyalgiques, en comparaison à d’autres pathologies chroniques (polyarthrite rhumatoïde par exemple) et à un groupe contrôle. [6]
Un autre point important à souligner est l’influence du stress dans la fibromyalgie. Un stress post-traumatique est souvent associé à cette pathologie. Puisque comme énoncé précédemment, une situation stressante et/ou un traumatisme physique ou psychologique peut précéder l’apparition de la fibromyalgie : les violences ou les abus sexuels sont les plus cités. [5] Ainsi, les patients ayant eu un début associé à un état de stress post-traumatique ont significativement plus de douleurs, d’incapacités fonctionnelles, de détresse affective et de difficultés d’adaptation aux symptômes chroniques liés à la fibromyalgie. [7]
Enfin, le catastrophisme, la kinésiophobie et la peur de la douleur participent aux facteurs psychologiques dans l’entretient voir l’aggravation des symptômes de la fibromyalgie.
Le premier phénomène se caractérise par « des attentes et croyances pessimistes vis-à-vis de soi, des autres et de l’avenir, et par un sentiment d’impuissance à faire face aux évènements de la réalité ». [27]
Tandis que le second représente une peur, une angoisse irrationnelle et démesurée du mouvement et de l’activité.
Tous deux contribuant ainsi à la peur de la douleur et à l’aggravation de celle-ci.
La présence de tous ces troubles psychologiques vient soulever la question de la somatisation. Cette dernière se définie comme un processus inconscient transférant des conflits psychiques en troubles somatiques, ainsi visibles aux yeux de tous et entrainant une demande de soins plus importante. Les symptômes de la fibromyalgie n’apparaissant pas totalement à l’extérieur, rendent cette pathologie « invisible » pour les autres. Les personnes atteintes peuvent se sentir alors incomprises, délaissées et rabaissées. La somatisation permet donc, pour ces personnes, de légitimer leurs plaintes et leurs souffrances vis-à-vis d’eux même et de leur entourage. [4]
Par conséquent, l’élaboration d’un diagnostic positif précis et pertinent devrait aider les personnes atteintes de fibromyalgie dans l’acceptation et la compréhension de leur mal être. Ce diagnostic devrait également venir en aide aux cliniciens dans le dépistage, réduire les errances thérapeutiques et améliorer la prise en charge des patients fibromyalgiques. Il en va de même pour les diagnostics associés, les nombreuses pathologies concomitantes, dont la plupart « invisibles à l’oeil nu » et pourtant très envahissantes, sont essentielles à discerner, dans le but d’établir une prise en charge la plus adaptée possible. Ainsi, comme énoncé précédemment, des outils de diagnostic ont vu le jour, et plus particulièrement des questionnaires ou auto-questionnaires utiles pour le dépistage de cette pathologie mais également utiles pour l’adaptation de la prise en charge selon le retentissement de la pathologie et le degré de dépendance de la personne. Ces questionnaires se retrouvent alors comme mesure de référence dans certaines études cliniques pour juger au mieux de l’efficacité d’un traitement par exemple.

Traitements actuels de la fibromyalgie

A l’heure actuelle, aucun traitement curatif n’existe pour la fibromyalgie. Cependant, au vu de l’étiologie et de la physiopathologie encore mal connues, une approche pluridisciplinaire est favorisée. Celle-ci est composée d’un traitement médicamenteux et d’une prise en charge thérapeutique associant différentes techniques. Elle est basée sur les recommandations de l’European League Against Rheumatism (EULAR) publiées en 2016, synthétisées dans la figure 3. Pour plus de détails, se référer à la partie Annexes.
Ces recommandations reposent sur la disponibilité, le coût, les soucis de sécurité et les préférences des patients. Chaque technique est fondée sur des preuves issues de plusieurs revues systématiques, amenant à un total de 10 recommandations.

Traitement médical

La gestion de la douleur et celle du sommeil sont les principales affections prises en charge par le traitement pharmacologique. De nombreuses études de comparaisons ont pu mettre en évidence une liste de médicaments présentant les meilleurs effets sur ces deux symptômes, dans le traitement de la fibromyalgie.
Ainsi, la prise en charge médicale la plus efficace est composées des traitements suivants [28] :
− Anti-dépresseurs (Amitriptyline, Duloxétine, Milnacipran)
− Relaxants musculaires (Cyclobenzaprine)
− Antalgiques (Tramadol, Prégabaline)
− Hormones de croissance
− Acides aminés (trytophane)
En revanche, le traitement de la fibromyalgie ne peut se résumer à un traitement pharmacologique, sous peine d’échec thérapeutique.

Traitement non pharmacologique

Une prise en charge pluridisciplinaire est essentielle dans le traitement de patients fibromyalgiques. Elle a pour but premier d’améliorer la qualité de vie de ces personnes, en priorisant l’atténuation voire la suppression de la douleur. Elle a également pour objectif de redonner confiance en soi et de permettre une reprise progressive des activités physiques.
10 recommandations spécifiques de EULAR
▪ Prise en charge non pharmacologique :
− Exercice d’aérobie et de renforcement.
− Thérapies cognitives et comportementales.
− Thérapies multi-composants.
− Thérapies physiques spécialisées (acupuncture, balnéothérapie).
− Thérapies de méditation associée aux mouvements et à la réduction du stress (yoga, tai-chi, qi gong).
▪ Prise en charge pharmacologique :
− Amitriptyline.
− Duloxetine ou Milnacipran.
− Tramadol.
− Prégabaline.
− Cyclobenzaprine.
Elle est d’ailleurs reconnue comme traitement de première intention face au traitement pharmacologique.
Ainsi, d’après les recommandations elle se compose de [29] :
− Thérapies cognitives et comportementales.
− Thérapies multi-composants.
− Thérapies physiques spécialisées (acupuncture, balnéothérapie).
− Thérapies de méditation associée aux mouvements et à la réduction du stress (yoga, tai-chi, qi gong).
− Exercices aérobiques et renforcement musculaire.
En dehors de ces recommandations, plusieurs autres techniques peuvent être mises en place. [30]
On retrouve ainsi l’utilisation de tout ce qui est en rapport avec la physiothérapie, tels que l’électrothérapie, la cryothérapie et la thermothérapie.
Le massage, est également utilisé pour soulager les patients, le plus connu étant le massage suédois. Néanmoins, si l’on se réfère à la revue systématique publiée en 2015 [31], les différents types de massages procurent des effets bénéfiques sur un large éventail de symptômes de la fibromyalgie, notamment sur la douleur, l’anxiété et la dépression. Hormis pour le massage suédois qui serait à proscrire. En revanche, tous ces effets viennent à diminuer à court et moyen terme post traitement. Ces résultats laissent penser à une nécessité de mettre en place, ou d’associer à cette thérapie, d’autres stratégies thérapeutiques plus efficaces sur le long terme, à l’égal des recommandations d’EULAR basées sur la mise en mouvement des patients.
A l’évidence, cette rééducation est patient-dépendant et s’adapte à l’évolution naturelle de la pathologie.

La plus-value de la balnéothérapie

La balnéothérapie est une méthode thérapeutique consistant à traiter et/ou prévenir certaines pathologies par l’usage de bains d’eau douce.
Cette thérapie aquatique s’est considérablement développée au cours de ces dernières années et plusieurs techniques en rapport avec l’exercice à visée thérapeutique dans l’eau, ont vu le jour. Dans ce milieu aquatique, les propriétés ne sont pas les mêmes que sur la terre, plaçant l’Homme dans de nouvelles conditions, relevant notamment de l’hydrostatique et de l’hydrodynamique (Cf Figure 4). [32]

Critères d’éligibilité des études

Les critères d’éligibilité des études de cette revue thérapeutique sont les suivants :
− Population : patients âgés de plus de 18 ans diagnostiqués d’une fibromyalgie, définie par les critères de diagnostic de l’ACR, sans distinction de sexe ou d’origine.
− Intervention : la balnéothérapie (ou rééducation physique aquatique) comprenant un programme d’exercices physiques dans une eau chaude, avoisinant une température d’environ 30°C ou plus.
− Comparateur : la rééducation physique à sec comprenant un programme d’exercices physiques au sol tels que la marche, le renforcement musculaire, …
− Critères de jugement : l’évaluation est centrée sur la mesure de la douleur comme critère principal ainsi que sur la mesure du niveau de qualité de vie comme critère secondaire.
− Type d’étude : étude thérapeutique comprenant des essais cliniques contrôlés et randomisés, en français ou en anglais, publiés depuis 2013, à la suite de la méta-analyse dont les derniers articles inclus dates de 2012.

Méthodologie de recherche des études

Critères d’inclusion

− Patients adultes atteints de fibromyalgie selon les critères de diagnostic formulés par l’American College of Rheumatology, de plus de 18 ans sans distinction de sexe.
− Essais cliniques randomisés évaluant l’efficacité de la rééducation physique aquatique comparée à celle de la rééducation physique à sec.
− Les études évaluant l’efficacité du traitement sur la douleur et la qualité de vie principalement.
− Les études uniquement françaises ou anglaises.

Critères d’exclusion

− Les essais cliniques non contrôlés et non randomisés.
− Les études ne comprenant aucun résultat.
− Les études publiées avant 2013 : la méta-analyse de 2013 ayant recensée la majorité des études disponibles avant cette date, une nouvelle version comprenant des essais cliniques plus récents doit être établie. Et les nouveaux rapports des critères de diagnostic de l’ACR datant de 2010 et de 2016 favorisent ce choix.
− Les études comprenant la danse aquatique ou l’Aï Chi aquatique dans leur programme d’exercices physiques : ces techniques réalisées dans l’eau sont des techniques spécialisées comprenant des exercices typiques ne pouvant être comparés à des exercices thérapeutiques d’une rééducation à sec.
− Les études portant sur la thalassothérapie, les spas et autres bains : cette revue se base uniquement sur des exercices dans de l’eau chlorée et exclue toutes utilisations d’eau de mer ou de bains à remous équipés de buses de massages, pouvant impacter sur les résultats obtenus.
− Les études dans une autre langue que le français ou l’anglais.

Sources documentaires investiguées

Afin de réaliser cette revue de littérature, une recherche électronique a été effectuée à partir des sites Internet suivants : Pubmed, PEDro, Cochrane, Kinédoc et Google Scholar. De plus, la bibliographie de certains articles étudiés a été prise en considération.
En revanche, seuls les articles des deux premières banques de données ont été évalués et pris en compte dans la méthodologie de recherche après élimination des doublons.
La recherche s’est également portée sur la littérature grise à l’aide de mémoires des années précédentes, d’informations obtenues sur le moteur de recherche Google ainsi que dans des livres portant sur le thème de la fibromyalgie (Le Grand Livre de la Fibromyalgie – M. Borrel ; La fibromyalgie, la douleur au quotidien – F. Blotman et J. Branco).

Equation de recherche

Dans un premier temps, l’objectif de la recherche était de découvrir les études en lien avec la fibromyalgie et la balnéothérapie, afin de faire le point sur les informations scientifiques et médicales actuelles des études et sur l’efficacité du traitement.
Une méta-analyse traitant de ce sujet a été publiée en 2013 (citée ci-dessus), laissant paraitre dans sa conclusion la nécessité de réaliser de nouveaux essais cliniques randomisés dans le but de comparer la balnéothérapie à la rééducation classique à sec, dont l’efficacité avait déjà été prouvée.
Ainsi, dans un second temps, la recherche s’est donc centrée sur la comparaison de ces deux rééducations, à l’aide d’études publiées après 2013. L’objectif étant de répondre à la question clinique « la balnéothérapie a-t-elle un effet sur la diminution de la douleur et sur l’amélioration de la qualité de vie, en comparaison avec la rééducation à sec, chez des personnes atteintes de fibromyalgie ? ».
Pour ce faire, les mots-clés de recherche utilisés ont été « fibromyalgie », « balnéothérapie » et « rééducation à sec ».

Etudes incluses

Sur les 4 études incluses, le nombre total de participants s’élève à 328, avec une moyenne de 82 +/- 15.6 patients par études. Elles comprenaient uniquement des femmes dans leur population. L’âge moyen était de 42 ans, avec une répartition de 18 à 63 ans inclus.
Trois études [33,35,39] comparent un programme d’exercices aquatiques à un programme d’exercices terrestres.
Sevimli D, Kozanoglu E, Guzel R et al. [35] basent leur programme sur des séries d’exercices en progression d’intensité, de durée et de répétitions au fil des semaines, commun au milieu aquatique et au milieu terrestre.
Acosta-gallego A, Ruiz-montero PJ et al. [33] scindent leur rééducation en 4 parties, composées d’un échauffement, d’exercices, d’étirements et de relaxation.
Quant à Kurt EE, Koçak FA, Erdem HR et al. [39], ils ne fournissent aucun détail à propos du programme de balnéothérapie, si ce n’est la durée, soit 20 minutes. En revanche, le programme d’exercices terrestres comporte du renforcement, des étirements et de la relaxation, d’une durée de 25 minutes au départ, prolongée à 35 minutes au bout d’une semaine. Le seul point commun de ces deux rééducations réside dans le nombre de séances, soit 15 sessions au total.
Enfin, dans la quatrième étude, Fernandes G, Jennings F, Nery Cabral MV et al. [34] comparent un programme d’exercices de nage tous styles (sans outils de flottaison) à un programme de marche en extérieure. Ceux-ci s’organisent en 3 parties : échauffement, exercices et récupération.
Les principales caractéristiques de chacune de ces études sont résumées dans le tableau 3, page suivante.

Effets de l’intervention sur les critères de jugement

Différents critères de jugement sont utilisés dans les quatre études, nous nous intéresserons seulement aux résultats obtenus pour la douleur (VAS) et la qualité de vie (FIQ).
Afin de mieux visualiser et interpréter les résultats, des calculs ont été réalisés en dehors de ceux retrouvés dans les études. Une différence de moyenne pré et post traitement intragroupe a été calculée, de même que la taille d’effet et l’intervalle de confiance à 95% entre les groupes interventionnel et contrôle.
La taille d’effet permet de juger de l’efficacité d’un traitement en faveur d’un autre, de part une grandeur statistique descriptive, calculée en fonction de la différence des moyennes post traitement des deux groupes (comparaison intergroupe). L’IC permet quant à lui d’estimer une valeur réelle entre les résultats post traitement de chaque étude dans la population générale. Dans la réalité, 95 fois sur 100, la valeur que l’on cherche à estimer se situera dans cette intervalle.

Applicabilité des résultats en pratique clinique

Aucune des étude ne donne les coûts nécessaires dans la gestion de cette rééducation aquatique, ni aucune information quant à la mise en place du traitement, des conditions et des normes essentielles au bon fonctionnement.
Ainsi, d’après des recherches, deux options s’offrent au thérapeute suivant s’il est simplement locataire ou bien propriétaire des locaux de la piscine.
En tant que locataire, un simple loyer des créneaux de balnéothérapie est demandé mais sans contraintes de gestion et d’entretien.
En revanche, si le thérapeute est propriétaire, mettant alors à disposition des usagers une piscine privative à usage collective, celui-ci se voit respecter des obligations strictes de sécurité sanitaire, de conception et d’hygiène, basées sur les directives de l’Agence Régionale de la Santé de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur et selon les articles L. 1332-1 à L. 1332-9 et D. 1332-1 à D. 1332-12 du Code de la santé publique. [45] De nombreuses contraintes sont imposées au thérapeute.
Ainsi une auto-surveillance de l’eau de la piscine et de la gestion des installations est obligatoire. Cette surveillance se traduit par le respect du PH (recommandé entre 7,1 et 7,4), la mesure du niveau de l’eau, de la température et par l’évaluation des concentrations en produits de désinfection et de chlore. Tous ces composants devront faire l’objet d’analyses quotidiennes dans le but de maintenir une bonne qualité microbiologique de l’eau [46].
Cette surveillance se portera également sur la maintenance des installations, notamment la gestion de la pompe, du déshumidificateur pour la qualité de l’air, le nettoyage des filtres et l’entretien du robot et/ou balais aspirateur. Ces appareils électriques consomment énormément et des frais de maintenance en cas de casse ou de panne pourraient entrainer des charges financières assez conséquentes, qui devront être prévues.
Un autre élément rentrant dans le coût de ce traitement correspond à l’achat de matériels nécessaires à la rééducation (frites, haltères, flotteurs, planches en mousse, élastiques, balles, vélos aquatiques, palmes, etc.).
Cependant, pour combler tous ces déficit, la sécurité sociale prévoit supplément dans la cotation de l’acte (1,2 ou 2,2) selon la taille du bassin, pour faire face aux frais plus important de cette pratique.
Enfin, en plus de la surveillance de la piscine, un entretien des autres parties humides est essentiel. Il concerne la propreté et la sécurité du pédiluve, du sol, des douches et des vestiaires. Néanmoins, si les résultats des analyses sont non conformes et si les appareils électriques de maintenance sont mal réglés, des effets secondaires peuvent apparaitre chez les patients. En effet, la contamination de l’eau peut être dû à une mauvaise alimentation de l’eau ou tout simplement aux baigneurs, qui libèrent naturellement des substances pathogènes. Cette contamination peut entrainer de multiples infections à types cutanées, respiratoires, digestives, ORL, urinaires, etc. [48] On peut également retrouver des problèmes de cicatrisation ou encore une sensation d’étouffement et d’oppression chez des patients déjà sensibles sur le plan respiratoire.
Dans le cas où tout est en règle, la balnéothérapie présente tout de même certaines contraintes pour le patient. Notamment le soucis d’une séance plus longue qu’une rééducation classique, la contrainte de l’habillage et du déshabillage, souvent plus contraignant selon les pathologies, la nécessité d’un équipement en règle (maillot de bain et bonnet), et parfois, en cas d’oubli la séance ne pourra pas avoir lieu. C’est une contrainte de baignade en générale, avec un risque d’aquaphobie et de noyade à ne pas négliger.
En ce qui concerne la fibromyalgie, aucune contre-indication ni aucune contrainte n’est à ajouter. Pour conclure, une mise en perspective de la taille d’effet avec les risques et les coûts de la balnéothérapie est nécessaire pour juger de manière pertinente l’efficacité de ce traitement. Ainsi, au vu des résultats des études, l’efficacité compromise de la balnéothérapie en comparaison à une rééducation classique à sec, ne permet pas de justifier les différents coûts engagés et les efforts déployés pour ce traitement chez des patients fibromyalgiques. Les contraintes, autant du point de vue du thérapeute que du patient, sont beaucoup trop imposantes pour le peu d’effet clinique du traitement en piscine en comparaison à une rééducation conventionnelle.

Qualité des preuves

La qualité des preuves des quatre études a été évaluée à l’aide de l’échelle PEDro. Pour rappel, cette grille d’évaluation permet de déterminer si un essai clinique randomisé est susceptible de présenter une bonne validité interne et externe, de même qu’une pertinence clinique suffisante. Il en est donc ressorti plusieurs biais pour chaque article, menant à la moitié de ces essais avec un niveau de preuve faible (4/10 et 5/10) et l’autre moitié avec un niveau modéré ou élevé (6/10 et 8/10).
Ainsi, les différents biais rencontrés concernant la validité interne sont les suivants :
 Biais de sélection (items 2, 3 et 4) : Risque faible. Toutes les études ont su répartir aléatoirement les sujets dans chaque groupe, et ces derniers étaient similaires au début de l’intervention. En revanche, deux études ne présentent aucune assignation secrète. [35]-[39]
 Biais d’évaluation (items 5, 6 et 7) : Risque élevé. Compte tenu de la nature des traitement, « la mise en aveugle » des participants et des thérapeutes est impossible pour toutes les études. Deux essais cliniques ne respectent pas non plus « la mise en aveugles » des examinateurs. [33]-[35]
 Biais d’attrition ou de suivis (items 8 et 9) : Risque élevé. Une seule étude n’a pas obtenu des mesures pour plus de 85% de sujets initialement répartis dans les groupes. [33] Cependant, trois études sur quatre n’ont pas respecté la mise en place d’une analyse en intention de traiter. [33]-[35]-[39]
 Biais statistique (items 10 et 11) : Risque faible. Toutes les études indiquent une estimation des effets et de leur variabilité. Pour ce qui est de la comparaison intergroupe, seule une seule étude ne présente aucun résultat de comparaison. [33]
Concernant la validité externe, la taille des échantillons est assez semblable pour trois des études (n=75 ; n=71 ; n=73), la dernière comprend 109 participants. Malgré ce nombre plutôt conséquent, une fois répartis dans deux groupes, voir même trois, le nombre final de sujets par groupe est trop réduit pour pouvoir obtenir des résultats significatifs.
La méta-analyse de 2013 soulève dans sa conclusion, la nécessité de présenter un total de 180 patients dont 90 dans chaque groupe (interventionnel et contrôle), permettant ainsi de détecter une différence de 20% dans l’amélioration de la qualité de vie entre ces groupes. [36] Ces études n’apportent alors aucun supplément quant à cette revue.

Table des matières

1 Introduction
1.1 Définition et épidémiologie
1.2 Etiologie
1.3 Physiopathologie
1.4 Diagnostic et évaluation
1.4.1 Diagnostic positif
1.4.2 Diagnostic différentiel
1.4.3 Diagnostics associés
1.4.3.1 Pathologies somatiques associées
1.4.3.2 Fibromyalgie et psychiatrie
1.5 Traitements actuels de la fibromyalgie
1.5.1 Traitement médical
1.5.2 Traitement non pharmacologique
1.6 La plus-value de la balnéothérapie
1.7 Objectif de cette étude
2 Méthode
2.1 Critères d’éligibilité des études
2.2 Méthodologie de recherche des études
2.2.1 Critères d’inclusion
2.2.2 Critères d’exclusion
2.2.3 Sources documentaires investiguées
2.2.4 Equation de recherche
2.3 Méthodologie d’extraction et d’analyse des données
2.3.1 Méthode de sélection des études et extraction des données
2.3.2 Evaluation de la qualité méthodologique des études sélectionnées
2.3.3 Méthode de synthèse des résultats
3 Résultats
3.1 Sélection des études
3.1.1 Etudes exclues
3.1.2 Etudes incluses
3.2 Risque de biais des études incluses
3.3 Effets de l’intervention sur les critères de jugement
4 Discussion
4.1 Analyse des principaux résultats
4.2 Applicabilité des résultats en pratique clinique
4.3 Qualité des preuves
4.4 Biais potentiels de la revue
5 Conclusion
5.1 Implication pour la pratique clinique
5.2 Implication pour la recherche
6 Bibliographie

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