Soutenance mémoire
Le succès et l’expérience enregistrés dans l’éradication de la variole ont amené l’Organisation Mondiale de la Santé à proposer le lancement d’un Programme Elargi de Vaccination (PEV) dans tous les Pays membres du système des Nations Unies lors de la 27ème Assemblée Mondiale de la Santé en 1974 (Résolution N° 57). [1] Ainsi le premier document de « Programme Elargi de Vaccination » pour le Mali fût développé et adopté par les partenaires au développement, le 24 avril 1986. [2] Par ailleurs, les stratégies habituelles : fixes, mobiles et avancées ont besoin d’être complétées par des stratégies locales régionales plus spécifiques et acceptables par les communautés. [3] L’atteinte des objectifs en général et notamment ceux à long terme visant à rendre possible la prise en charge du programme par les communautés elles-mêmes passe nécessairement par le développement des stratégies complémentaires. [3] La politique sectorielle de santé et de population dont la mise en œuvre se fait à travers le programme de développement sanitaire et social (PRODESS) est basée sur la participation des communautés à la prise en charge de leurs problèmes de santé, créant ainsi les meilleures conditions pour l’extension de la couverture sanitaire et l’amélioration de la qualité des prestations de services dont le Programme Elargi de Vaccination en est une composante essentielle. [4]
Initialement financé à près de 80% par les partenaires au développement, le PEV est actuellement pris en charge en grande partie par l’Etat malien. Malgré ces efforts appréciables de l’Etat, l’appui des partenaires demeure encore indispensable. [5] Dans le cadre de l’initiative à l’indépendance vaccinale, le Mali dépense chaque année près de trois milliards de francs CFA dans l’achat des vaccins et des consommables. Ceci témoigne de la volonté des autorités politico-administratives d’améliorer l’état de santé du couple mère-enfants. [5] Cependant l’objectif de couvertures vaccinales des enfants de moins de 12 mois reste encore non atteint sauf pour le BCG au Mali selon le DVD_MT 2010 et 2011. Le taux de couverture vaccinale était :
– Pour le Penta3 92% avec un objectif de couverture à 98% (2010) et 88% (avec un objectif de couverture à 97% (2011) ;
– Pour le BCG 97% avec un objectif de couverture à 97% (2010) et 100% avec un objectif de couverture à 98% (2011) ;
– Pour le VAR 89% avec un objectif de couverture à 97% (2010) et 82% avec un objectif de couverture à 95% (2011) ;
– Le taux de couture pour les femmes en VAT 2 et plus est de 59% en 2010 avec un objectif de couverture à 80% (2010) et 60% avec un objectif de couverture à 80% (2011). Définir et évaluer la qualité des soins et services de santé est une démarche fondamentale si l’on veut améliorer le système de santé [6]. Malgré l’importance accordée à la qualité des soins et services de santé, il n’y a eu que très peu d’activités soutenues en matière d’amélioration de la qualité des soins et services de santé dans les pays en développement. Les études faites, ces dernières années ont mis en exergue d’importantes lacunes dans les soins et services de santé et les systèmes de gestion dans les pays en développement. [7]
Définitions opératoires des concepts
Evaluation: Processus de collecte, d’analyse et d’interprétation des informations pour mesurer, comparer et porter un jugement et déterminer si les résultats correspondent aux prévisions et d’en expliquer les écarts lorsque ceux-ci existent. Qualité: Ensemble des propriétés et des caractéristiques d’une entité qui lui confère l’aptitude de satisfaire à des besoins exprimés ou implicites. Services : Ensemble d’actes qui visent le bien être d’un individu ou d’un groupe d’individus. Services de qualité : Selon l’OMS, les services de qualité sont des services conformes aux normes locales ou nationales y afférentes, délivrés en cas de besoin, au niveau requis du système de santé. [19] Prestations de services: Ensemble des actes planifiés à mettre en œuvre par une ou plusieurs personnes ayant des compétences, l’objectif étant de satisfaire à l’une des fonctions suivantes :
• la prévention de la détérioration de la santé ;
• la restauration de la santé ;
• la réhabilitation en cas de déficience ou d’handicap d’ordre physique ou mental. Services du PEV: Ensemble des actes liés à la vaccination qui ont pour objectifs :
• la prévention de la détérioration de la santé de l’enfant;
• la restauration de la santé de l’enfant ;
Qualité des services : Amélioration continue des prestations offertes en vue de satisfaire les besoins exprimés ou implicites des bénéficiaires.
Bénéficiaires/Utilisateurs : Usagers du service de PEV, à la recherche de la satisfaction d’un besoin ou d’une demande en matière de santé.
Qu’est-ce que la qualité ? Pourquoi la mesurer ?
DONABEDIAN, un pionnier des travaux dans ce domaine, parle de qualité à propos de soins qui « maximisent le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfice/risque à chaque étape du processus de soins » [20]. L’OMS définit la qualité comme la capacité de « garantir à chaque patient l’assortiment d’actes thérapeutiques… lui assurant le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science, au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogénique, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, résultats, contacts humains… ». [13] Mais la définition la plus largement employée vient de l’Institut de médecine des Etats-Unis (IOM), qui précise que la qualité est «la capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations, d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment » [21]. Cette définition est largement acceptée par la communauté internationale grâce à sa flexibilité et à son adaptabilité à des contextes différents. Les concepts utilisés dans cette définition méritent quelques explications. Le terme « services de santé » se rapporte à un éventail de services qui touchent la santé, y compris les maladies mentales. En outre, la définition s’applique à tous les types de fournisseurs de soins (médecins, paramédicaux) et d’établissements (hôpital, maison de repos, domicile). L’inclusion dans la définition à la fois des « individus et des populations » attire l’attention sur les différentes perspectives qui doivent être envisagées. D’une part, il s’agit d’améliorer la qualité des services fournis par les professionnels de santé, d’autre part, l’attention doit être prêtée à la qualité de la vaccination à travers le système entier. La définition souligne que les services de bonne qualité augmentent la « probabilité » de résultats souhaités : cette notion de probabilité est importante car un service de qualité ne peut pas toujours produire le résultat souhaité, elle reconnait qu’il y a toujours en santé un aspect indéfini. On s’attend toutefois à ce que les services fournis apportent plus de bien que de mal. Se concentrer sur les résultats exige des cliniciens de fournir des services pertinents (compétence technique) en tenant compte des préférences et des valeurs de leurs utilisateurs. Dans la pratique « trop de soins » peut correspondre à une mauvaise qualité. Les « connaissances professionnelles du moment » impliquent que les professionnels de santé se tiennent à la hauteur d’une bonne formation médicale et qu’ils doivent employer leurs connaissances convenablement. Selon l’ISO (International Organisation for Standardization) qui est l’organisme international chargé de la standardisation du vocabulaire et des méthodes relatifs à la qualité, la qualité est « l’ensemble des propriétés et caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude de satisfaire à des besoins exprimés et implicites ».
Maxwell en 1984 considère la qualité des services de santé comme la résultante de six composantes [22]:
• accessibilité
• pertinence par rapport aux besoins de la population visée
• équité
• acceptabilité
• fait bien ce qu’il fait et produit des résultats (efficacité)
• efficient: meilleur compromis entre les résultats (coût-efficacité) ou l’impact (coût Bénéfice) et le coût consenti
Comment mesurer la qualité ?
La définition de l’IOM est plus limitée que celle de DONABEDIAN qui vise à maximiser « le bien-être des patients », mais plus large en termes d’approche puisqu’elle intègre la promotion de la santé et la prévention, pour les individus et la population, en plus des soins curatifs destinés aux patients. Par ailleurs, notons que la définition de l’OMS introduit la notion d’efficience (« … au meilleur coût pour le même résultat … ») dans la définition de la qualité tandis que l’IOM défend l’idée selon laquelle la préoccupation des ressources disponibles ne doit pas intervenir dans la définition de la qualité. En effet, la définition de la qualité des soins et services a évolué au cours de deux dernières décennies en intégrant les points de vue des différents acteurs, celui des patients en particulier. La qualité est donc une notion multidimensionnelle. Dimensions principales de la qualité des services Les principales dimensions élaborées dans ces cadres peuvent être regroupées dans cinq catégories: efficacité, sécurité, réactivité, accès et efficience. Ces dimensions englobent souvent une série d’autres dimensions parfois nommées différemment selon les cadres, telles que la pertinence, la ponctualité (timeliness), l’aptitude (patient centeredness), la continuité, la satisfaction, la compétence technique. Champs d’investigation Outre les différentes dimensions de la qualité des services, son appréciation distingue trois champs d’investigation pouvant se baser sur des mesures relatives à la structure de vaccinations, au processus de vaccinations ou aux résultats finaux [13]. La qualité structurelle s’intéresse aux ressources employées, notamment aux normes des établissements et des équipements. La qualité du processus de la vaccination se concentre sur l’interaction entre les professionnels de santé et les utilisateurs. Les résultats fournissent des preuves ou des témoignages en termes d’amélioration de l’état de santé des cibles du PEV de routine. Les mérites de différents types de mesure sont largement débattus dans la littérature. Certains suggèrent que les mesures du processus sont plus sensibles à la qualité que celles de la structure ou des résultats. Idéalement, une évaluation complète de la qualité des services doit comprendre ces trois types de mesure puisqu’ils examinent différents aspects complémentaires pour donner une vision entière.
Revue de la littérature:
Les normes autorisant les personnes à pratiquer la médecine remontent au premier siècle après la naissance de Jésus-Christ en Inde et en Chine. [23] Aux Etats Unis le mouvement moderne pour la qualité des soins de santé a commencé en 1917, quand le Collège Américain des Chirurgiens a compilé le premier ensemble des normes minimales pour les hôpitaux américains afin de mettre fin aux soins inadéquats. Cette approche a donné lieu au processus d’accréditation. [14] L’adoption de l’initiative de Bamako a probablement été un facteur déterminant pour la prise de conscience des clients (patients) devenant plus exigeants en matière de qualité. Pour Robinson Enrique : « La qualité des soins n’est pas un luxe que seuls les pays riches peuvent se permettre, c’est un impératif pour toute organisation de soins ».[24] En France, les mesures concernant les structures sont plutôt bien développées grâce à l’accréditation. Il n’en est pas de même pour les mesures de processus ; il semble y avoir un manque particulier en ce qui concerne la qualité du processus technique (technical process quality) qui fait référence à la pertinence des décisions concernant les diagnostics et les choix thérapeutiques pour les patients.[8]
Le processus d’évaluation de la qualité des services est d’apparition récente en Afrique. NIANGALY A. et al. ont évalué la qualité des soins dans les CSCom de Koulikoro au Mali et conclu que la qualité est liée à un bon accueil et une disponibilité des médicaments essentiels avec des prix abordables. [25] Ousmane Bé Sao, dans une étude faite sur l’évaluation de la qualité des soins dans l’unité de planification familiale du CS Réf de la commune V du district de Bamako, a trouvé la qualité des prestations bonne. Les critères utilisés étaient : l’organisation des services et du travail, la disponibilité des ressources, la compétence des prestataires, l’accessibilité, le coût, l’utilisation des services et la satisfaction des clients. [26] Alfarock A. A.dans une étude de perception de la qualité des soins par la population au centre de santé de référence de Kidal au Mali, a conclu que La qualification des prestataires était conforme aux normes en terme de qualité mais pas en quantité suffisante permettant d’assurer une meilleure offre des services de santé.[27].
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Table des matières
I- INTRODUCTION
II- PROBLEMATIQUE
III- OBJECTIFS
IV- GENERALITES
V – METHODOLOGIE
VI- RESULTATS
VII- DISCUSSION
VIII- CONCLUSIONS
IX- SUGGESTIONS
X- REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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