Evaluation de la qualité des consultations prénatales

Historique de la consultation prénatale

Depuis les temps ancestraux la grossesse a toujours été et demeure pour toute femme une aspiration légitime. Bien menée, elle constitue un critère de valorisation sociale. Généralement la grossesse est un état physiologique qui se déroule normalement. Malheureusement dans nos pays en développement, la grossesse constitue encore un problème alarmant de santé publique à cause des conditions socioéconomiques défavorables. Elle peut engendrer des complications graves compromettant la vie de la mère et de l’enfant [25]. La mortalité maternelle dans les pays en développement constitue une immense tragédie.

En effet le risque de mourir d’une grossesse en Afrique atteint 1000 décès pour 100.000 naissances vivantes [25 ; 15] alors que celui du Canada était de deux décès pour 100.000 naissances vivantes en 1985 [15] Cet état de fait est illustré par une expression du folklore Tanzanien révélée par une mère à ses enfants lorsque le moment lui semble venu d’accoucher : ‹‹ je vais à l’océan chercher un nouveau bébé, mais le voyage est long et dangereux, et il se peut que je ne revienne pas›› [17]. Au Mali, les femmes en âge de procréer (15-49 ans) représentent 21,28% de la population [5]. Dans ce groupe, le taux de mortalité maternelle est de 464 pour 100.000 naissances vivantes [41]. Les principales causes de la mortalité maternelle sont :
– les hémorragies ;
– les infections ;
– les dystocies ;
– les avortements provoqués ;
– les problèmes de santé persistants tels que l’anémie, le paludisme ;
– l’hypertension artérielle et ses complications telles que l’éclampsie.
– la faiblesse de la couverture sanitaire ;
– l’insuffisance notoire des ressources allouées à la santé ;
– l’insuffisance des soins prénataux ;
– le faible niveau économique des populations ;
– le manque de personnel qualifié ou sa mauvaise répartition ;
– les références ou évacuations tardives.

En effet, au Mali, seulement 16% des accouchements sont assistés par un personnel médical qualifié à l’intérieur du pays et 46% à Bamako [10] .Au cours des dix dernières années plusieurs conférences internationales se sont tenues dont le seul objectif commun était la réduction de la mortalité maternelle d’ici à l’an 2000. C’est ainsi qu’ont lieu les rencontres à :
– Nairobi (Kenya) en 1987 ;
– Paris (France) en 1989 ;
– Niamey (Niger) en 1989 ;
– Caire (Egypte) en 1994 ;
– Beijing (Chine) en 1995.

La lutte contre la mortalité materno-fœtale est l’un des objectifs essentiels de l’obstétrique moderne. Les pays développés ont réussi à réduire considérablement leur mortalité maternelle. Cette réduction est un phénomène récent. L’essentiel du progrès est observé entre 1930 et 1960 comme en témoignent les chiffres publiés :
– En Suède la mortalité maternelle est passée de 300 décès pour 100.000 naissances vivantes en1930 à 7 pour 100.000 naissances vivantes entre 1976 et 1980 [14].
– En Angleterre et au pays de Galles : 11 pour 100.000 naissances vivantes en 1976 contre 341 pour 100.000 naissances vivantes en 1930 [18].
– Aux USA 12 pour 100.000 naissances vivantes en 1974 contre 300 pour 100.000 en 1930 [18]. Il existe une corrélation non expérimentale entre l’évolution, les pratiques obstétricales et les progrès observés en matière de mortalité maternelle. Nous ne savons pas aujourd’hui laquelle des deux mesures (médicale et sociale) a réellement changé les résultats. Le progrès est venu de leur association [27]. Parmi les facteurs qui ont permis de réduire la mortalité maternelle trois (3) sont essentiels :
– le développement des soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU) par une meilleure surveillance de la durée de l’accouchement et la pratique des interventions obstétricales (forceps, ventouse, anesthésie moderne, césariennes etc.) ;
– la vulgarisation des soins prénataux ;
– l’amélioration des conditions de vie des populations.

Bien que l’évaluation de la qualité des soins ait débuté voilà près d’un siècle aux USA, elle ne s’est vraiment développée qu’à partir du travail de Donabedian en 1966, puis dans les pays Anglo-Saxons et par la suite en France au début des années 1980 en particulier sous l’impulsion de Papiernik et Coll., LarcroniqueArmogathe et Weil. Cette pratique de l’évaluation de la qualité des soins a été entérinée avec la création aux USA de l’Agence Nationale pour le développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM) et la loi sur la réforme hospitalière.

Surveillance prénatale ou consultation prénatale (C.P.N)

La C.P.N est une pratique médicale qui s’organise autour d’un ensemble de gestes techniques contribuant à trois fins essentielles :
– Faire le diagnostic et rechercher les facteurs de risque,
– Vérifier le bon déroulement de la grossesse, traiter ou orienter la femme dans le cas échéant vers une surveillance ou une thérapeutique spécialisée en raison d’un des facteurs précédents,
– Etablir le pronostic de l’accouchement, prévoir les conditions d’accouchement et s’il le faut un transfert dans un centre équipé pour la prise en charge d’éventuelles complications.

Caractéristiques sociodémographiques 

Ce volet est très important surtout dans la recherche des facteurs de risque. Ainsi 28% des gestantes avaient moins de 20 ans et 1% plus de 35 ans. Il en est de même chez GOITA N [17]. Plus de la moitié des gestantes étaient non scolarisées (64%) et les femmes au foyer représentaient 93%.Selon les études de FOMBA S [15] et de GOITAN [17] les taux de non scolarisées étaient respectivement de 84,5% et 71,5%.En effet, la connaissance des antécédentsobstétricaux et médicaux est primordiale dans la prise en charge des gestantes, car elle détermine la conduite à tenir pour uneissue heureuse de la grossesse. Les antécédents médio-chirurchicaux ont été recherchés chez toutes les femmes (tableaux VI, VII, XIV). Malgré la distance qui sépare le CSRéf de la ville, la plupart des gestantes venaient à pieds (86%).

Etude descriptive

La procédure est un volet capital dans l’évaluation de la qualité des CPN. La démarche clinique n’a pas été identique pour toutes les gestantes. Dans notre service 55% des gestantes étaient à leur première CPN. Ce taux est supérieur à celui de GOITA N [17] qui est de 47,5% et à celui de FOMBA S [15] qui a trouvé 24,1%. Il ressort de notre étude que la CPN était assurée dans 65%des cas par les sagesfemmes niveau II et par les infirmières obstétriciennes dans 25% des cas niveau II.Dans les normes selon l’OMS la première CPNdoit être faite par le médecin (gynéco-obstétricien) et cela pour confirmer la grossesse et prendre en charge les grossesses à risque.76% des CPN ont duré 5 à10 mn et l’accueil était de bonne qualité. La durée de CPN était plus longue que celle de GOITA N [17] et FOMBA S [15] qui ont trouvé respectivement 56,5% et 9% en moins de 5 minutes. La compétence du personnel a été le critère de choix retenu dans la moitié des cas (50%).

La grande majorité des gestantes (87%)ont affirmé que les locaux étaient vieux mais propres ; 34% ont affirmé que les toilettes étaient propres et 31% ne savaient même pas l’existence des toilettes. Selon 80% des gestantes, l’intimité était respectée. En effet l’examen physique se faisait à l’abri des regards derrière un paravent. Ce résultat concorde avec celui constaté au cours de l’observation comme chez GOITA N [17]. Le traitement préventif est un élément capital dans la prophylaxie du paludisme, du tétanos et de l’anémie. Notre étude a trouvé des taux de couverture préventive respectifs de 50% ; 92% ; 100%. Les prestataires ne se lavaient pas les mains d’un examen à l’autre. L’examen clinique constitue le volet le plus important pour la CPN. Cependant beaucoup d’élémentsont été pris en compte, par contre l’auscultation pulmonaire et cardiaque, la recherche de boiterie n’étaient pas faites comme chez FOMBA et KONATE S.

L’examen au spéculum est non fait dans la plupart des cas, seulement 47% contre 20% chez GOITA N [17]. La taille inferieur à 1,50mètre et le poids inferieur à 45 kg sont des éléments appréciables par les facteurs de risque. L’examen prénatal du dernier mois de la grossesse est un examen capital ; car permet d’établir le pronostic de l’accouchement, ainsi le bassin est un élément précieux dece pronostic. Nous avons constaté que le bassin n’a pas été apprécié. Les examens para-cliniques ont été demandés dans la majorité des cas (100%). Ce taux est supérieur à ceux de GOITA N [17] de KOITA M [19] et de KONATE S [20] qui avaient noté respectivement 99% ; 38,5% et 41,5%. L’échographie, moyen précieux du diagnostic et de surveillance de la grossesse, étaitdemandée dans seulement 23,5% des cas. Cet examen est indispensable à plus d’un titre pour un bon suivi de la grossesse. Cependant à Kolondièba, elle n’était demandée que dans les cas les plus nécessiteux. Ainsi le test de dépistage VIH/SIDA n’était demandé que seulement dans 11,5% des cas pour la simple raison que beaucoup de femmes ne l’acceptaient pas. Le groupe sanguin et le Rhésus étaient demandés chez 100% des gestantes, mais celui du mari n’a jamais été demandé.

Table des matières

I.INTRODUCTION
II.OBJECTIFS
III. GENERALITE
IV. METHODOLOGIE
V. RESULTATS
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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