Évaluation de la qualité de vie des patients atteints de PTI primaire

Diagnostic du purpura thrombopénique immunologique

   Le diagnostic de PTI repose sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiques car il n’existe pas de test biologique ni sensible ni spécifique permettant de l’affirmer. Le diagnostic est posé après un examen clinique objectivant des signes hémorragiques, après la réalisation d’un bilan sanguin comprenant une numération formule sanguine (NFS) retrouvant une thrombopénie complétée d’un frottis au microscope. Si le praticien le juge nécessaire et selon les recommandations HAS 17, la réalisation d’un myélogramme permet d’éliminer un diagnostic différentiel de thrombopénie centrale ou périphérique. La présence d’anticorps anti-plaquettaires ne permet pas d’affirmer le PTI et n’influe pas sur la prise en charge thérapeutique. Dans certains centres spécialisés, une étude isotopique de la durée de vie des plaquettes peut être réalisée afin d’apprécier le lieu de destruction des plaquettes et leur durée de vie, dans l’hypothèse de la réalisation d’une splénectomie à visée thérapeutique.

Traitements

   A la phase initiale du diagnostic de PTI et devant une baisse des plaquettes inquiétante et un risque de saignement accru, un traitement de première ligne par corticothérapie par voie orale ou intraveineuse est le plus souvent débuté selon les recommandations . Ils permettent l’obtention d’une réponse rapide dans les jours qui suivent leur introduction. En cas de saignement sévère, de contre-indication, d’intolérance ou d’inefficacité des corticoïdes, un traitement par immunoglobulines polyvalentes intraveineuse (IGIV) peut être administré. Ceux-ci vont inactiver les récepteurs nécessaires à la reconnaissance puis à la destruction des plaquettes possédant des anticorps spécifiques. Le délai de réponse est semblable à celui des corticoïdes. Si nous observons un échec ou une rechute des plaquettes après un traitement de première ligne, plusieurs traitements par voie orale peuvent être utilisés. Le dapsone , dérivé sulfoné que nous utilisons pour traiter les infections à bacille de Hansen de la lèpre, est également prescrit hors AMM pour le PTI. Son mécanisme d’action au cours du PTI reste méconnu. Il serait immunomodulateur et ralentirait la destruction plaquettaire au sein de la rate. Son délai d’action est plus long d’environ deux à quatre semaines. Ses principaux effets indésirables sont l’allergie qui concerne 7% des patients, l’hémolyse et la formation de méthémoglobinémie responsable d’une coloration bleutée de la peau. L’eltrombopag, agoniste du récepteur de la TPO (thrombopoïetine) fait partie intégrante des traitements de deuxième ligne qui ont prouvé leur efficacité dans de nombreuses études . Il va stimuler la production de plaquettes directement au niveau de la moelle osseuse et ainsi augmentent leur concentration sanguine. Le délai de réponse à l’eltrombopag est généralement d’une à deux semaines. Il est nécessaire de surveiller l’apparition d’une hépatite, de thrombose 10 ou de fibrose réticulinique complication rare et réversible à l’arrêt du traitement. Le romiplostim, également agoniste du récepteur de la TPO ayant l’AMM dans le traitement du PTI depuis de nombreuses années 16 et injecté par voie sous-cutanée une fois par semaine, possède le même mécanisme que l’eltrombopag et un délai de réponse identique L’hydroxychloroquine 11, antirhumatismal d’action lente utilisé hors AMM dans le PTI, est un immunomodulateur qui permet la diminution de la destruction plaquettaire. Son délai de réponse est allongé avec en moyenne une attente de plus de 3 mois de traitement. Ses effets indésirables sont bien connus à savoir la rétinopathie, les troubles du rythme cardiaque ou encore l’hypoglycémie. Ce traitement peut être poursuivi durant la grossesse et allaitement. Le rituximab, anticorps anti-CD20, utilisé par voie intraveineuse hors AMM mais bénéficiant en France d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU), participe aux modalités thérapeutiques de traitement deuxième ligne du PTI. L’antigène CD20 est une protéine transmembranaire présente à la surface des lymphocytes B normaux et malins. L’utilisation du rituximab permet de cibler ces lymphocytes B et de limiter la synthèse des autoanticorps à l’origine de la destruction plaquettaire12,13. Le rituximab est également capable de moduler l’action des lymphocytes T et de restaurer des lymphocytes T régulateurs expliquant son efficacité au cours du PTI14,15 . Son délai de réponse est estimé entre deux à huit semaines. Devant son effet immunosuppresseur, il est nécessaire de réaliser les vaccinations contre le pneumocoque, l’haemophilus et les méningocoques avant le début du traitement. Il est contre-indiqué durant la grossesse. . Le danazol 7 est moins utilisé actuellement et hors AMM. Ce dérivé synthétique isoxazole de l’éthistérone, est une substance antigonadotrope ayant une activité androgénique et anabolisante modérée et dénuée de propriétés estrogéniques et progestatives. Il se fixe sur les récepteurs à androgènes et stimule la production plaquettaire. Son utilisation nécessite une surveillance à la fois du bilan hépatique et de l’apparition d’évènements thromboemboliques. De plus il est contre-indiqué en cas de grossesse en raison de son effet virilisant sur le fœtus. Enfin plusieurs immunosuppresseurs peuvent être utilisés en cas de PTI graves avec une résistance thérapeutique, permettant ainsi de réduire l’auto-immunité antiplaquettaire. Nous pouvons citer l’azathioprine, le mycophénolate mofetil, la ciclosporine, le cyclophosphamide ou encore les alcaloides de la pervenche. Leur délai de réponse est variable et le plus souvent retardé. Ils nécessitent de plus une surveillance de la concentration plasmatique de manière rapprochée et la plupart sont contre-indiqués pendant la grossesse et l’allaitement. D’autres thérapeutiques non disponibles pour le moment en France telle que le fosfamatinib font l’objet d’études complémentaires et la recherche en matière de traitement pour le PTI est en constante évolution.

Impact du PTI sur la qualité de vie globale

   En nous attachant ensuite aux items relatifs à la qualité de vie globale, nous observons qu’environ 20% des patients estiment que celle-ci est affectée par le PTI. Lorsque les questions deviennent plus spécifiques, l’impact du PTI augmente de manière importante. En effet, près de la moitié des patients (47%) affirment que le PTI les empêche de faire des choses dans la vie qu’ils aimeraient faire et que 46% d’entre eux ont apporté des changements importants à leur mode de vie. Vingt-neuf pourcent des patients se sentent fréquemment incapables de mener une vie sociale normale, un tiers d’entre eux (33%) évoque le fait que la maladie limite leur capacité à participer à des activités sociales, notamment pour 48% des patients par crainte de contracter une infection.

Evaluation des médecins généralistes traitants

   Nous avons apparié pour chaque patient la réponse de son médecin traitant selon les données fournies par le patient. Un test paramétrique de corrélation de Pearson a été réalisé afin de calculer la variable « rho ». Nous considérons qu’une valeur rho >0.7 indique une bonne corrélation entre les réponses des patients et de leurs médecins. Plus sa valeur se rapproche de la valeur 1, plus la corrélation entre les réponses données est forte

Corrélation entre médecins généralistes et médecins spécialistes

   Les réponses des médecins généralistes et spécialistes traitants ont été corrélées et modélisées par une droite de régression. Le test paramétrique de corrélation de Pearson entre le score total ITP-PAQ des médecins généralistes et les médecins spécialistes permet d’obtenir un rho=0.63 (p<0.001). Cette valeur permet de montrer que de manière globale l’évaluation des médecins spécialistes et des médecins généralistes sont corrélées positivement entre elles (Figure 9). Nous avons ensuite étudié les corrélations des réponses entre médecins généralistes et spécialistes dans les quatre sous-domaines santé physique, santé psychique, santé de la femme et qualité de vie globale. rho =0.63 (p<0.001) Ces analyses permettent de montrer qu’il y a une bonne corrélation des évaluations entre médecins spécialistes et médecins généralistes sur la qualité de vie globale de leurs patients (rho=0,71, p<0001). En revanche, la corrélation est moyenne concernant la santé physique des patients (rho=0.40, p=0.031) et absente concernant la santé psychique (rho=0.27, p=0,150) et la santé de la femme (rho=0.07, p=0.86). Les médecins généralistes évaluent plus précisément les sousdomaines santé physique (rho 0.80 contre 0.48), santé psychique (rho 0.78 contre 0.42) et santé de la femme (rho 0.65 contre 0.29) comparativement aux médecins spécialistes (Figure 10).

Table des matières

I. Introduction
1. Définition du purpura thrombopénique immunologique
a. Epidémiologie du purpura thrombopénique immunologique
b. Etiologies et facteurs favorisants
c. Diagnostic du purpura thrombopénique immunologique
d. Traitements
e. Evolution de la maladie
f. Définition de la qualité de vie
g. Intérêt de la mesure de la qualité de vie
II. Matériels et méthodes 
1. Objectifs de l’étude 
2. Type d’étude 
3. Modalités administratives 
4. Sélection de patients 
5. Calcul d’effectif 
6. Déroulement de l’étude ‘’ 
7. Recueil des données
8. Outils utilisés ‘’
a. Questionnaire ITP-PAQ FR
b. Questionnaire médecin et spécialiste traitant
c. Analyse statistique des données
III. Résultats 
1. Descriptif de la population 
a. Données démographiques
b. Données cliniques
2. Score de qualité de vie ITP-PAQ et score des sous-domaines 
a. Impact du PTI sur la santé physique
b. Impact du PTI sur la santé psychique
c. Impact du PTI sur la santé de la femme
d. Impact du PTI sur la qualité de vie globale
e. Impact du PTI sur l’activité professionnelle
3. Analyse univariée du score ITP-PAQ 
a. Critères démographiques
b. Critères thérapeutiques
c. Critères cliniques
4. Evaluations des médecins généralistes traitants 
5. Evaluation du médecin spécialiste traitant 
6. Corrélation entre médecin généraliste et médecin spécialiste
IV. Discussion 
1. Descriptif de la population
2. Score ITP-PAQ 
3. Facteurs influents 
4. Evaluation par les professionnels de santé 
5. Intérêts et limites de l’étude 
V. Conclusion
VI. Références bibliographiques 
VII. Annexes 
Serment d’Hippocrate

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