Soutenance mémoire
ANATOMIE DESCRIPTIVE
Situation La prostate est un organe glandulaire mâle, impair et médian situé au carrefour des voies urinaires qui la traversent et des voies spermatiques qui s’y terminent. Elle repose sur le plancher périnéal, au-dessous de la vessie, en arrière de la symphyse pubienne et en avant du rectum.
Configuration externe La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière. Elle a une base supérieure, un sommet inferieur et un grand axe oblique en bas et en avant. Elle pourrait être décrite sommairement de la façon suivante :
Une face antérieure presque verticale ;
Une face postérieure convexe divisée en deux lobes par une gouttière médiane verticale ;
Deux faces latérales très convexes ;
Une base supérieure irrégulière présentant une saillie transversale qui la divise en deux versants (vésical et séminal), et
Un sommet ou apex(bec de la prostate) regardant en bas et correspondant à l’émergence de l’urètre.
Répartition topographique des loges de la prostate La description des loges glandulaires et fibro-musculaires de la prostate a été étudiée tout d’abord par Gil Vernet puis par Mac Neal qui a précisé les rapports des différentes zones entre elles. Le modèle de Mac Neal définit les zones suivantes :
Une zone centrale de forme conique, médiane et postérieure ; traversée par le canal éjaculateur, souvent siège de prostatites.
Une zone périphérique qui englobe presque l’ensemble de la glande et qui donne naissance à la majorité des cancers prostatiques ;
Une zone de transition faîte de deux lobes qui sont situés de part et d’autre de l’urètre prostatique. C’est cette zone qui donne naissance à l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et environ 20% des adénocarcinomes prostatiques ;
Une zone fibro-musculaire antérieure ; et
L’urètre et les glandes péri-urétrales.
Il est important de noter que chacune de ces zones a une échostructure propre qui est fonction de sa nature histologique. Les chiffres correspondent à la fréquence d’apparition des cancers de la prostate dans chacune des zones.
Dimensions Avant la puberté ,la prostate est peu développée. A partir de la puberté, elle s’accroit brusquement et ses dimensions moyennes chez l’adulte sont :
Hauteur : 3 centimètres
Largeur : 4 centimètres (au niveau de la base)
Epaisseur : 3 centimètres
Poids : 15 à 25 grammes
Structure De consistance ferme, la prostate est constituée de tissu glandulaire de type tubulo-alvéolaire. Elle est entourée d’une capsule conjonctive mince, adhérente, qui envoie des cloisons subdivisant la prostate en lobes glandulaires. Elle est traversée par divers organes (la partie prostatique de l’urètre, le sphincter de la vessie, l’utricule prostatique et les canaux éjaculateurs).
LA PRODUCTION DES ANDROGENES
Une cascade d’événements conduit à la synthèse et la sécrétion de la testostérone par les testicules. La première est la stimulation de la production de la LH-RH dans l’hypothalamus. L‘interaction de la LH-RH sécrétée avec des récepteurs se trouvant au niveau de l’hypophyse entraine l’activation de la synthèse et la sécrétion de LH. Après fixation de la LH au niveau de ses récepteurs situés dans les cellules de Leydig des testicules, la testostérone est synthétisée à partir du cholestérol et déversée dans le sang. Les androgènes sont également produits en faible quantité par les glandes surrénales. Cette sécrétion implique une boucle de contrôle complexe équilibrant les actions stimulantes des sécrétions hypothalamiques et l’action frénatrice des stéroïdes sexuels. L’hypothalamus sécrétant la LH-RH ( GnRH) qui va stimuler les cellules gonadotropes hypophysaires par l’intermédiaire de son récepteur GnRH-R. La fixation de l’hormone sur son récepteur permet la sécrétion de LH et à un degré moindre de FSH. De l’autre côté, l’action frénatrice des stéroïdes sexuels, appelé couramment ‹‹feedback négatif›› s’exerce au niveau hypothalamique et hypophysaire. En effet, la testostérone produite en trop grande quantité aura comme conséquence non seulement la diminution de l’expression de la LH mais aussi le ralentissement de sa libération.
CANCER DE PROSTATE ET HORMONO-DEPENDANCE
Charles B. Huggins est à la base du traitement du cancer de la prostate par l’hormonothérapie dès 1941. Il a été en effet le premier à démontrer une relation entre les hormones et certains types de cancers. Cela à apporter de l’espoir à la perspective de traiter les cancers avancés. Il s’est aperçu en 1941, en collaboration avec ses étudiants Clarence V. Hodges et William Wallace Scott, qu’il pouvait retarder la croissance du CaP en bloquant l’action des hormones mâles des patients par des doses femelles, les œstrogènes. Ces recherches ont montré que certaines cellules cancéreuses, tout comme les cellules normales du corps, sont dépendantes de signaux hormonaux pour leur survie et leur croissance. Ainsi, en privant les cellules cancéreuses prostatiques des signaux hormonaux corrects, la croissance des tumeurs pouvait être ralentie, au moins temporairement. En 1951, Charles B. Huggins a montré que les cancers du sein sont aussi dépendants d’hormones spécifiques. En retirant les ovaires et les glandes adrénales, qui sont sources d’œstrogènes, il arrivait à une régression significative de la tumeur chez certaines de ses patientes. Grace à ces travaux, la suppression androgénique, à but thérapeutique, est alors obtenue par castration, ou par injection d’œstrogènes. Dans les années 1970, les travaux de Schally ont permis la découverte des analogues LH-RH, après la découverte en 1930 de la FSH et de la LH. Ceux-ci produisent un effet de blocage hormonal dont l’efficacité est identique à celle de la castration chirurgicale.
L’examen des autres appareils
L’examen des autres appareils à la recherche de localisations secondaires (l’examen du foie à la recherche d’une hépatomégalie, des aires ganglionnaires à la recherche d’adénopathies superficielles, l’examen neurologique à la recherche de lésions neurologiques, à savoir une paralysie des membres inferieurs et des nerfs crâniens, paraplégie, troubles sphinctériens anaux).
La scintigraphie au Tc99
La scintigraphie osseuse consiste à injecter par voie intraveineuse, des traceurs dont les plus utilisés sont les molécules phosphatées marquées par le technétium 99. Ces traceurs atteignent le tissu osseux par l’intermédiaire des liquides interstitiels et sont détectés, 2 à 3 heures après l’injection par une caméra à scintillations reliée à un système informatique d’acquisition et de traitement des images. C’est un examen très peu spécifique (en effet, s’il existe une activité de construction osseuse, qu’il s’agisse d’une métastase condensante ou d’un processus réactionnel à une métastase lytique, tout comme d’une pathologie osseuse non maligne, la scintigraphie se traduira par une hyperfixation des trames osseuses. C’est ainsi que les lésions arthrosiques, fréquentes chez l’homme de plus de 60 ans, se traduisent par des hyperfixations d’intensité modérée et proches de l’articulation pour les localisations des membres), mais très sensible, puisqu’elle détecte plus de 95% des métastases osseuses avec le gros avantage d’apprécier d’emblée l’activité métastatique au niveau de tout le squelette. Elle montre des métastases tantôt localisées, uniques ou multiples, tantôt diffuses avec une hyperfixation globale et symétrique.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : RAPPELS ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
I-RAPPEL ANATOMIQUE
1 ANATOMIE DESCRIPTIVE
1-1-Situation
1-2-Configuration externe
1-3-Répartition topographique des loges de la prostate
1-4-Dimensions
1-5-Structure
2 -RAPPORTS
2-1-Loge prostatique
2-2-Rapports dans la loge prostatique
I-2-3-Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
3 -VASCULARISATION ET INNERVATION
3-1-Vascularisation
3-2-Innervation
II-RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA BIOSYNTHESE DES ANDROGENES ET ANDROGENO-DEPENDANCE DE LA PROSTATE
I-GENERALITES
II-PRODUCTION DES ANDROGENES
III-ANDROGENO-DEPENDANCE DE LA PROSTATE
IV-CANCER DE PROSTATE ET HORMONO-DEPENDANCE
CHAPITRE II : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DU CANCER DE LA PROSTATE
1-GENERALITES
1-2-Facteurs de risque
2-DIAGNOSTIC POSITIF
2-1-Clinique
2-2-Paraclinique
2-3-Bilan d’extension
2-4-Classification du cancer de la prostate
3 -TRAITEMENT
3-1-Buts
3-2-Moyens et méthodes
3-3-Indications
DEUXIEME PARTIE
1-METHODOLOGIE
1-1-Cadre d’étude
1-2-Patients et méthodes
I-2-RESULTATS
2-1-Aspects épidémiologiques
2-2-Aspects cliniques
2-3-Aspects paracliniques
2-4-Aspects thérapeutiques
2-5-Evolution
I-2-6-Qualité de vie
3-1-Données épidémiologiques
3-2-Diagnostic du cancer de la prostate
3-3-Diagnostic des métastases
3-4-Prise en charge thérapeutique
3-5-Evolution
3-6-Qualité de vie
I-4-CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
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