Soutenance mémoire
L’évaluation de la qualité des soins en anesthésie est l’ensemble des procédures permettant de mesurer le niveau des soins rendus par un département afin d’établir les besoins nécessaires à leur amélioration [89].La césarienne est une modalité d’accouchement qui ne cesse d’augmenter à travers le monde notamment dans les pays en voie de développement et contribue à une réduction de la mortalité maternelle et infantile. La conduite de l’anesthésie pour césarienne est une anesthésie à risque en raison des modifications physiologiques chez la femme enceinte [15,6].Dans les pays en développement le plateau technique limité, le nombre insuffisant de médecins anesthésistes et l’importance du nombre des urgences expliquent les difficultés rencontrées dans la prise en charge periopératoire. Tout cela contribue à une morbidité et une mortalité maternelle et néonatale élevée [16,83]. Les progrès réalisés en obstétrique, en néonatalogie et en anesthésiologie dans les pays industrialisés font que la recrudescence de la césarienne s’est accompagnée d’une baisse de la mortalité et de morbidité materno-fœtales [85].
La pratique de la césarienne ne cesse d’augmenter à travers le monde ; le taux de 12% contrôlé dans les années 1970 a doublé de 20 à 25% dans certains pays industrialisés. En 2000 il était entre 16 à17% en France [6]. Au CHR de Ségou ce taux se situerait à 20,40% [84]. La majorité des césariennes est pratiquée dans un contexte d’urgence [15, 84,6].Une situation qui tend à réduire le temps de préparation et d’évaluation préopératoire de la parturiente. La pratique d’une anesthésie dans ce contexte constitue un risque de morbidité ou de mortalité maternelle ou fœtale.Lors d’une enquête en Grande Bretagne, sur 161 décès maternels lors de césarienne 120 étaient en rapport avec l’anesthésie et le caractère urgent de sa réalisation était le facteur déterminant [6]. Deux modalités anesthésiques s’offrent au praticien dans cette pratique anesthésique : l’anesthésie générale et la locorégionale. Les indications de l’anesthésie générale ont changé mais cette technique reste appropriée à la prise en charge des césariennes en extrême urgence. On y recourt de façon très variable selon les pays ; dans une enquête en 2001 en Allemagne, le nombre de patientes opérées sous anesthésie générale restait élevé [59,79].Au Royaume Uni,22% des césariennes étaient réalisées sous anesthésiegénérale [49]. La mortalité anesthésique des césariennes est de 17 fois supérieure sous anesthésie générale que sous anesthésie locorégionale [40]. Cette interrogation de 1994 ; l’anesthésie générale obstétricale est elle devenue obsolète ? Reste encore d’actualité [44].Le constat est que plus on s’éloigne des centres de formation plus la pratique de l’anesthésie pour césarienne s’éloigne des recommandations des sociétés savantes. La morbimortalité néonatale après césarienne reste élevée dans les pays en développement et l’anesthésie un véritable problème de santé publique .
GENERALITES
L’opération césarienne réalise un accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus [66].Il viendrait du latin << caedere >> qui signifie <<couper, tailler >> et semble suffisamment explicite quant à la technique d’accouchement qu’il recouvre. La césarienne en urgence est l’une de ces situations où la place n’est pas prévue pour l’improvisation [6]. L’anesthésie représente un risque surajouté de morbidité et de mortalité au cours de la césarienne. Sur une enquête réalisée en Grande Bretagne,161décès observés lors de la césarienne 120 étaient en rapport avec l’anesthésie [6].L’anesthésie générale réalisée en urgence est la plus incriminée dans la survenue des accidents au cours de la césarienne.
Rappels physiologiques et anatomiques de la grossesse
Si les modifications physiologiques liées à la grossesse se sont avérées remarquablement adaptées à la survie de l’espèce au cours des âgés pour ce qui concerne les accouchements par voie basse, elles ne vont dans le sens d’une adaptation de la mère à l’épreuve de la césarienne dans notre monde moderne.
Modifications physiologiques
L’hémodilution est une conséquence de l’augmentation de la volémie qui se fait surtout par une majoration du volume plasmatique et à un degré moindre de la masse des hématies. Cette hémodilution implique également une diminution de la protidémie, augmentant de ce fait la fraction libre des substances ionisées circulantes : agents anesthésiques par exemple. Du fait de l’anémie relative et de la forte consommation dans la circulation fœto- placentaire, la réserve en oxygène est limitée, exposant plus rapidement à l’hypoxie en cas difficultés d’intubation. L’hypervolémie induite constitue une charge circulatoire pour le système cardiovasculaire destinée à assurer la double circulation fœtale et maternelle. Ce <> hémodynamique consomme la réserve adaptative maternelle à l’effort avec une tachycardie et une majoration de 30 à 50%du débit cardiaque de repos. Ainsi, toute contrainte supplémentaire comme une vasodilatation ou une hémorragie, ne pourra pas être assumée avec la même efficacité hémodynamique. Un état d’hypercoagulabilité permettant un contrôle rapide du saignement physiologique après l’accouchement, dans le contexte des suites opératoires de césariennes augmente le risque thromboembolique et nécessite des mesures préventives efficaces.L’augmentation de volume du contenu utérin majore les pressions intra abdominales avec un risque accru de reflux gastro-œsophagien. Ce reflux sera d’autant plus menaçant que le pH gastrique est plus bas au moment de la grossesse du fait de la sécrétion placentaire de gastrine, et que, même à jeun, il existe un résidu gastrique. Ainsi, plus que toute autre induction anesthésique en urgence, la césarienne expose à une inhalation et à un syndrome de Mendelson plus sévère .
Modifications anatomiques (compression cave, aortique, laryngée…)
L’augmentation du volume et du poids utérins constitue un facteur compressif lors du décubitus dorsal strict. La compression peut être veineuse cave avec pour conséquence une diminution immédiate de la precharge et par voie de fait, du débit cardiaque avec hypotension. Elle peut être aussi aortique sans conséquence hémodynamique maternelle directe mais avec une hypoperfusion uteroplacentaire immédiate, source d’une souffrance fœtale. L’hypoprotidémie favorise la constitution d’œdèmes notamment au niveau de la sphère ORL avec une diminution de calibre de filière pharyngo-laryngée, exposant aux difficultés d’intubation et favorisant de lésions locales hémorragiques. Un certain degré de macroglossie modifie également les conditions normales d’intubation, majorant l’indice de Mallanpati de 1à2grades par rapport à la situation gestationnelle. La vascularisation utérine se modifie en cours de gestation avec allongement et une augmentation de calibre des artères des trois pédicules à, destinée utérine (artères ovariennes, utérines, et des ligaments ronds).Lors de la délivrance, en cas de rétraction insuffisante de l’utérus, le débit de ces artères, multiplié par 4en moyenne par rapport à la situation avant grossesse, produit un saignement massif pouvant atteindre800ml. Min-1 .
Modifications pharmacologiques
L’hémodilution et l’hypoprotidémie induite augmentent la fraction libre des agents pharmacologiques administrés comme les anesthésiques, les morphiniques ou les anesthésiques locaux, majorant de ce fait leur efficacité sur les récepteurs respectif.Le risque de surdosage est permanent et doit être anticipé dans le calcul des doses nécessaires. Les traitements utilisés dans certaines pathologies de fin de grossesse peuvent aussi interférer dans la gestion en urgence d’une patiente. Les b2-mimétiques administrés pour contrôler une menace d’accouchement prématuré, réduisent encore la réserve adaptative à l’effort et exposent à un œdème pulmonaire [11].Ils peuvent faire le lit d’une inertie utérine. Le sulfate de magnésium et les anticalciques également dans les menaces d’accouchement prématuré limitent la contractilité musculaire pouvant favoriser une inertie utérine au même titre que les b2 mimétiques. Ils diminuent de façon non négligeable la pression artérielle notamment lors de l’induction anesthésique du fait de leurs interactions sur le système cardiovasculaire. Ceci est également vrai pour les autres antihypertenseurs utilisés dans le traitement de la pré-éclampsie.Notons enfin que les anticalciques sont ionotropes négatifs, même pour les plus sélectifs vasculaire d’entre eux, ce qui peut favoriser la décompensation d’une insuffisance ventriculaire gauche soit dans le contexte d’une valvulopathie soit d’une pré-éclampsie chez la mère âgée [12,5]. De plus, en cas de surdosage, le sulfate de magnésium peut induire un arrêt cardiorespiratoire lors de l’induction anesthésique [54].
Anesthésie pour césarienne
Evaluation préopératoire
Consultation anesthésique
Malgré la charge considérable de travail que représente une consultation systématique de toute parturiente, les médecins anesthésistes en obstétrique ont pu ainsi réaliser un gain appréciable en matière de sécurité pour leurs patientes et leurs pratiques. La consultation permet de détecter les situations à risque (risque anaphylactique, risque d’intubation difficile encore que toute parturiente soit une situation à risque à ce domaine, risque hémorragique par diathèse congénitale, liée la grossesse ou à une pathologie de novo…), de vérifier la faisabilité d’une anesthésie locorégionale ou sa contre indication. C’est l’occasion de prévoir les consultations auprès de nos confrères spécialistes de neurologie ou de cardiologie pour cerner des situations et les conseils de gestion de patient particuliers (sclérose en plaque, pathologie vertébrales complexes comme angiome ou hernies discales, cardiopathies congénitales ou acquises). Les comptes rendus de ces consultations doivent être disponible en permanence et tenue à jour par le Médecin anesthésiste de garde, afin de simplifier la prise en charge de ces parturientes de jour comme de nuit.
Prémédication
En règle, la césarienne en urgence ne peut pas être prémédiqué du fait du court délai accordé et du risque d’effet à retardement des médications chez la mère plus encordes qu’un hypothétique passage placentaire.
Prophylaxie de la régurgitation acide
Le tamponnement du contenu gastrique par une solution non particulaire de citrate est efficace pour relever le pH au dessus des chiffres fatidiques de2,5 ceci peut être obtenue par des médicaments effervescents (raniplex, Tagamet effervescent).L’élément anti –H2 de ces préparations (Ranitidine ou cimétidine) ne sera efficace qu’une heure plus tard mais permettra alors de couvrir la période de réveil ou le risque de régurgitation n’est pas complètement écarté. La vidange gastrique autrefois systématiques n’est plus pratiquée ; une récente étude allemande, où anesthésie générale représente encore 82% des anesthésies pour césarienne en urgence, montre que 9% seulement des anesthésistes procèdent encore à une vidange gastrique .
Prophylaxie de la maladie thromboembolique
L’efficacité réelle des mesures prophylactiques de la maladie thromboembolique (MTE) est en grande partie extrapolée à partir de résultats des travaux portant sur les chirurgies à risque thromboembolique élevé. La césarienne fait partie de ces chirurgies à risque, du fait de la localisation du geste et de l’état d’hypercoagulabilité que constitue la grossesse [38].Il est possible que l’anesthésie générale ait un effet thermophile ou plutôt procoagulant par rapport à la rachianesthésie sur la foi des résultats de thromboélastogrammes réalises dans deux séries de césariennes [77].L’immobilisation associe à l’absence d’hémodilution dans le groupe sous anesthésie générale peut être un facteur thermogène supplémentaire.
Cela implique une prophylaxie commençant dès le per-partum par une contention élastique correcte, c’est-à-dire n’entravant pas la circulation veineuse par une mise en œuvre défectueuse. Les bas de contention, s’ils s’avèrent moins efficaces en théorie (nécessitant d’être adaptés à la morphologie de chaque patiente) que les bandes élastiques, ontl’avantage d’une grande facilité de mise en place, en soi garantie d’un minimum d’efficacité. L’isocoagulabilité peut être obtenue par administration de faibles doses d’héparine de bas poids moléculaire soit en période préopératoire ou le plus tôt possible en cours d’ intervention en cas d’anesthésie générale en urgence soit dans un délai raisonnable de quelque heures après le retrait du cathéter péridural en cas de locorégionale.Une politique active de lever précoce et dans l’attente une mobilisation ou des contractions statiques au lit peuvent être instaurées. Il n’est pas possible de déterminer quelles techniques s’avèrent les plus efficaces et la mise en œuvre de l’une ou l’autre est souvent affaire d’écoles.
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Table des matières
INTRODUCTON
1- GENERALITES
1-1.MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES ET ANATOMIQUES AU COURS LA GROSSESSE ET IMPLICATIONS EN ANESTHESIE
1-2.ANESTHESIE POUR CESARIENNE
1-2-1.ANESTHESIE GENERALE
1-2-2.ANESTHESIE LOCOREGIONALE
1-3.ANALGESIE POST OPERATOIRE
2-METHODOLOGIE
3- RESULTATS
4-COMMENTAIRES ET DISCUSIONS
CONCLUSIONS
RECOMMENDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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