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EPIDEMIOLOGIE
Agents pathogènes
Le Plasmodium vivax et le Plasmodium falciparum sont les plus répandus, ce dernier étant le plus dangereux. La presque totalité des décès sont dus au P. falciparum. Le P. vivax est plus répandu en Amérique centrale et en Asie ud Sud.
Vecteur
Le vecteur du parasite est un moustique (anophèle femelle) dont l’aptitude à reproduire et à propager le parasite est grandement influencée par le climat. L’infection a lieu lorsqu’une personne est piquée par un moustique porteur du parasite.
Infection
Le taux d’incidence de l’infection est fonction du nombre de piqûres infectantes par personne, ou du taux d’inoculation entomologique. Cela varie de 1 piqûre par personne et par an en Amérique latine eten Asie du Sud, à plus de 300 dans certaines régions d’Afrique tropicale.
Formes cliniques du paludisme à P. falciparum
Lorsqu’il est bien traité, le paludisme non compliqué a un taux de mortalité de 0,1% seulement. Si la maladie n’est pas soignée et qu’elle touche les organes vitaux, le taux de mortalité augmente fortement. Uncoma peut survenir, auquel cas, la probabilité de décès est d’environ 20% chez les adultes et de 15% chez les enfants. Le neuropaludisme peut entrainer des convulsions, des lésions neurologiques, et la mort. En outre, le paludisme a un impact considérable surd’autres pathologies.
Les femmes qui contractent le paludisme pendant la grossesse sont susceptibles de devenir anémiques et d’accoucher d’enfants présentant une insuffisance pondérale à la naissance et courant un plus grand risque de maladies, d’invalidité ou même de décès. Environ 3,7% des décès maternels, ou 5.300 décès par an sont dus à des affections liées au paludisme. Selon les estimations, entre 190.000 et 934.000 enfants meurent chaque année des suites d’anémie consécutive au paludisme.
Le paludisme entraine diverses autres conséquenceschez le patient (figure 1). D’après une étude réalisée en Afrique, environ 13 à15% des cas d’absentéisme scolaire étaient liés au paludisme chez les enfants.Des études réalisées en Gambie et au Kenya ont montré que les enfants protégés par des Moustiquaires Traitées aux Insecticides (MTI) grandissaient plus rapidement que les enfants non protégés.
STRATEGIES DE LUTTE
L’utilisation des médicaments et la lutte contre le moustique vecteur sont les principales stratégies et interventions mises en œu vre pour lutter contre le paludisme. D’autres stratégies et interventions visent à tuer les moustiques, à prévenir les piqûres, à bloquer l’évolution de la maladie, ou à traiter l a maladie elle-même.
Les méthodes environnementales utilisées pour tuer les moustiques sont notamment l’élimination des sites de reproduction et la pulvérisation des insecticides. D’autres efforts pour tuer les moustiques ou prévenir les piqûres sont la pulvérisation à effet rémanent dans les lieux fermés et l’utilisation de MTI (figure 2).
Figure 2 : Moustiquaire imprégnée durable.
(OMS : 2002) (6).
Un éventail de médicaments est efficace du point devue prophylactique et est pris par les voyageurs se rendant dans les régions où sévit le paludisme, ainsi que par les femmes enceintes.
POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME A MADAGASCAR
Directives techniques
Prise en charge des cas
i) Niveaux de soins
La prise en charge des cas s’effectue au niveau des formations sanitaires (publiques et privées) mais aussi au niveau de la communauté. Les paramètres de gravité des cas, le plateau technique et la disponibilité du personnel permettent de définir les niveaux d’intervention suivants :
– la communauté/domicile,
– les formations sanitaires de base (CSB1, CSB2),
– les formations sanitaires d’orientation recours (CHD1, CHRR, CHU). Dans les zones à paludisme stable des côtes et aux confins des Hautes Terres
Centrales (HTC), le programme adopte comme approche prioritaire la Prise En Charge A DOMicile (PECADOM) qui sera complétée par la prise en charge au niveau des formations sanitaires.
Sur les HTC, dans les zones qui sont protégées parla lutte antivectorielle et où les formations sanitaires sont assez nombreuses et relativement plus accessibles, le programme se concentre sur la prise en charge dans les formations sanitaires comme approche prioritaire. La prise en charge à domicile est complémentaire.
ii) Définition des cas
Au niveau communautaire/domicile, la présence de fièvre et/ou le critères corps chaud chez l’enfant de moins de 5 ans sont utilisés pour définir le paludisme dans les zones de transmission stable des côtes, da ns les confins des HTC et au cours des épidémies.
Au niveau des formations sanitaires, on définit :
· Le paludisme simple
Le patient est fébrile et présente ou non l’un dessignes suivants : frissons, perte de l’appétit, vomissements, maux de tête, douleurs diffuses, et chez lequel le diagnostic parasitologique est positif. Le diagnostic positif de paludisme est posé après élimination des autres causes de fièvre.
· Le paludisme grave
Tous les cas de paludisme grave constituent une urgence et sont pris en charge au niveau des structures sanitaires publiques et/ou privées par un personnel de santé et disposant d’un équipement adéquat (capacité de diagnostic, de traitement parentéral, de surveillance et de moyens de réanimation).
Est considéré comme paludisme grave, tout cas de fièvre présentant une parasitémie positive à Plasmodium falciparum et au moins un des critères de gravité de l’OMS (tableau I).
Tout cas de paludisme constitue un risque grave chez la femme enceinte et mérite une attention particulière.
Diagnostic du paludisme aux différents niveaux de oins (11)(12)(13)
Les modalités du diagnostic du paludisme aux différents niveaux du système de santé sont :
· Au niveau communauté/domicile
Le diagnostic est clinique et établi sur la base dela présence de fièvre et/ou d’un corps chaud dans les zones de transmission stable.
· Au niveau des formations sanitaires de premier niveau
Le diagnostic est clinique et biologique (confirmation parasitologique par microscopie ou par les Tests de Diagnostic Rapide TDR). En l’absence de ces moyens, le diagnostic est clinique après avoir éliminé toutes les autres causes de fièvre.
· Au niveau des formations sanitaires de référence
Le diagnostic clinique doit être confirmé par l’examen microscopique. Ces formations sont équipées pour effectuer des examensindispensables à la prise en charge des cas de paludisme grave (glycémie, examen du liquide céphalo-rachidien, taux d’hémoglobine).
· Dans le diagnostic biologique
L’association goutte-épaisse/frottis mince est de règle
A l’examen microscopique, la parasitémie due à P. falciparum se présente sous l’aspect monotone de trophozoïtes annulaires p arasitant l’hématie, isolément ou à plusieurs. Toutes les hématies quel que soit leur âge peuvent être parasitées. Leur taille n’est pas modifiée.
Avec P. malariae, seules les hématies âgées sont parasitées. Les hématies parasitées sont plus petites que les hématies normales et sans granulations.
Dans l’accès à P. vivax, au contraire ce sont des hématies jeunes, les réticulocytes, qui sont parasitées ; agrandies, elles contiennent un trophozoïte annulaire, un schizonte amoeboïde, une rosace ou un gamétocyte.
Avec P. ovale, il faut identifier l’ovalisation en ballon de rugby de l’hématie-hôte et son aspect frangé.
Les tests de diagnostic rapide ou TDR sont rapides à réaliser et nécessite peu de matériel.
Traitement antipaludique
i) Prise en charge à domicile des cas de fièvre
La prise en charge à domicile est définie comme étant le diagnostic, le traitement et l’orientation. Cette stratégie (PECADOM) comporte quatre composantes :
– la mise à disposition des médicaments (ACT),
– la formation des mères responsables d’enfants,
– la Communication pour le Changement de Comportement (CCC),
– la référence des cas de fièvre persistante et desasc graves.
– la mise en place d’un cadre légal et réglementaireofficiel,
– une formation préalable des sources d’antipaludique,
– la disponibilité permanente des médicaments au niveau des sources d’antipaludique,
– la sensibilisation sur l’importance de prendre des doses correctes selon l’âge,
– la sensibilisation de la communauté sur la connaissance des signes de paludisme grave et des signes d’autres maladies de l’enfance selon la stratégie PCIME.
ii) Prise en charge au niveau des formations sanitaires
· Paludisme simple
La combinaison thérapeutique antipaludique à base d’artémisinine a été retenue comme médicament de première ligne pour letraitement des cas de paludisme simple. Cette combinaison associe l’artésunate et l’amodiaquine (AS+AQ). La durée du traitement est de 3 jours consécutifs (tableau I).
Le traitement adjuvant de la fièvre est le paracétamol comprimés à la dose de 50mg/kg/jour par voie orale. Les sources de médicaments sont les formations sanitaires, les dépôts de médicaments, les pharmacies communautaires et privées.
· Echec thérapeutique
L’échec thérapeutique se définit comme la persistance des signes de paludisme et de parasites à l’examen biologique mal gré un traitement correct et complet.
L’artémether-luméfantrine par voie orale est l’antipaludique de deuxième ligne prescrit en cas d’échec thérapeutique. A défaut, la quinine peut être utilisée, associée à la tétracycline ou à la doxycycline.
Si l’échec a lieu dans les 14 jours après le débutdu traitement, l’agent de santé doit :
– s’assurer que le traitement a été correctement administré au patient ;
– confirmer l’échec thérapeutique par la présence deparasites à l’examen microscopique ou aux tests de diagnostic rapide ;
– éliminer les autres causes de fièvre ;
– prescrire le traitement de deuxième ligne.
Si l’échec a lieu après les 14 jours du début du aitement,tr il peut s’agir de recrudescence ou d’une nouvelle réinfestation.
Le traitement de première ligne peut être repris.
· Paludisme grave
La prise en charge des cas graves comporte le diagnostic confirmé avec microscopie et/ou test rapide (TDR) par bandelettes réactives, le traitement, le conseil et l’orientation.
La quinine est l’antipaludique retenu pour le traitement du paludisme grave.
Elle doit être administrée par voie parentérale enperfusion intraveineuse lente.
Une dose de charge de 20mg/kg de sels de quinine dans une solution de sérum glucosé est administrée en perfusion et à passer en 4 heures. Elle est suivie de 10mg/kg de sels de quinine toutes les 8 heures en perfusion jusqu’au réveil du patient.
Il ne faut pas donner cette dose de charge si le malade a reçu de sels de quinine dans les 24 heures précédentes ou de la méfloquine dans les 7 jours précédents. Dans ce cas, on utilise une dose initiale de 10 mg/kg à renouveler toutes les 8 heures.
En cas d’impossibilité de la voie veineuse en perfusion, les sels de quinine sont administrés par voie intramusculaire de préférence sur le quadriceps (face antéro-supérieure de la cuisse).
Au réveil, lorsque l’administration par voie orale est possible, il faut donner AS+AQ per os. En cas de non disponibilité de ce dernier, il faut utiliser la quinine comprimé à la dose de 10mg/kg toutes les 8 heures jusqu’au 7 e jour.
Les déficiences des fonctions vitales sont corrigées par des mesures de réanimation adéquates. Tous les centres de santé deréférence doivent avoir :
– tous les moyens de prise en charge des cas graves et compliqués comprenant les médicaments, les techniques de diagnostic et de traitement ;
– des guides de prise en charge des accès graves et compliqués de paludisme ;
– des personnels qualifiés et compétents.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE PALUDISME ET LE CHANGEMENT DE POLITIQUE DE TRAITEMENT
1. HISTORIQUE ET ACTUALITE
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1. Agents pathogènes
2.2. Vecteur
2.3. Infection
2.4. Formes cliniques fréquentes (Paludisme à P. falciparum)
3. STRATEGIES DE LUTTE
4. POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME A MADAGASCAR
4.1. Directives techniques
4.2. Prévention et lutte contre le paludisme chez la femme enceinte
4.3. Renforcement des mesures préventives
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DE LA PRÉVENTION DU PALUDISME PAR LA SP CHEZ LA FEMME ENCEINTE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Lieu d’étude : CSB2 d’Ambohimanga Rova
1.2. Secteur sanitaire
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population cible
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.5. Approche méthodologique
2.6. Recueil des données
2.7. Saisie et traitement
2.8. Limite et éthique
2.9. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Nombre de femmes enceintes vues en CPN au CSB2 d’Ambohimanga Rova
3.2. Analyse de répartition
3.3. Accessibilité géographique
3.4. Déterminants
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Femmes enceintes vues en CPN et répartition
1.2. Analyse de la répartition des femmes enceintes
1.3. Accessibilité
1.4. Déterminants
2. SUGGESTIONS
2.1. Renforcement des activités d’IEC/chimioprophylaxie du paludisme
2.2. Implantation d’un CSB1 à Imerintsiafindra qui formera un nouveau secteur sanitaire qui formera
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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