EVALUATION DE LA PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE EN CONSULTATION EXTERNE

Tolérance

     Elle est en général supérieure à celle de l’adulte, les polypathologies et les coprescriptions étant en général moins nombreuses. En revanche, l’utilisation hors AMM augmente le risque d’effets indésirables, tant en pratique de ville qu’à l’hôpital. Dans une étude anglaise, 30 % des médicaments en cause dans un effet indésirable étaient utilisés en dehors des conditions de l’AMM. Certains effets secondaires surviennent préférentiellement, voire exclusivement chez l’enfant (troubles du rythme liés au cisapride, retard de  croissance lié aux corticoïdes, épaississements des os longs et ossification prématurée des cartilages de croissance avec les quinolones et certains macrolides). D’autres s’expliquent par des indications exclusivement pédiatriques (purpura thrombopénique idiopathique après le vaccin rougeole, rubéole, oreillons).

Les médicaments clairement réservés à l’adulte

     Ceux-ci sont dépourvus d’indication, de posologie, de forme galénique pédiatriques, ou encore dotés d’une contre-indication pédiatrique. Leur prescription est donc hors AMM. Le médecin n’est pas légalement tenu de respecter l’AMM mais il engage sa responsabilité s’il ne respecte pas les usages thérapeutiques conformes aux données de la science au moment de la prescription.
 Une contre-indication fondée sur un risque réel chez l’enfant ne doit pas être outrepassée.
 L’absence de posologie pédiatrique oblige le prescripteur à «choisir» la posologie admise par la communauté scientifique pédiatrique et exige une surveillance particulière de la tolérance.
 L’absence d’indication pédiatrique sous-entend celle de preuve d’efficacité chez l’enfant. Le prescripteur doit donc pouvoir justifier, en cas d’effet indésirable ou d’inefficacité, l’intérêt «attendu» du médicament à partir de critères scientifiques (et non seulement d’habitude de prescription).

L’acide fusidique

     Seul représentant de sa classe, l’acide fusidique inhibe la synthèse protéique. C’est un antibiotique bactériostatique. L’acide fusidique se présente sous forme de comprimés, suspension buvable, crème, pommade, gel ophtalmique. La posologie chez l’enfant est de 25 à 50 mg/kg/j. Il est indiqué dans les infections à staphylocoques notamment osseuses.

Médicaments agissant sur les nématodes

      Les médicaments actuellement utilisés sont des produits de synthèse. Il existe :
 Les antihelminthiques classiques dont la pipérazine et la difétarazone qui sont les plus anciens ;
 Les nouveaux antihelminthiques dont les benzimidazolés avec :
o Le mébendazole : il agit directement sur les œufs, durant leur évolution dans les ovaires et l’utérus du ver par diminution de la formation de l’adénosine triphosphate (ATP). La posologie est la même quels que soient l’âge et le poids :
– 100mg matin et soir dans l’oxyurose ;
– 100mg matin et soir pendant 3 jours consécutifs dans l’ascaridiase, la trichocéphalose l’ankylostomiase, l’anguillulose.
o Le fluoromébendazole ou flubendazole : c’est un dérivé para fluoré du mébendazole qui agit sur les nématodes par blocage des mécanismes d’absorption nutritive des vers. La posologie est de :
– 100mg en prise unique dans l’oxyurose, renouvelable une semaine à 15 jours plus tard pour éviter la ré-infestation ou l’auto-infestation ;
– 100mg matin et soir pendant 3 jours consécutifs dans l’ascaridiase, la trichocéphalose l’ankylostomiase, l’anguillulose.
o L’albendazole : il exerce une activité antiparasitaire sur les nématodes et certains cestodes par blocage de l’absorption de glucose par les parasites. . La posologie (chez l’enfant de plus de 2ans) est de :
– 200mg en prise unique dans l’oxyurose, l’ascaridiase, l’ankylostomiase, la trichocéphalose ;
– 200mg pendant 3 jours dans l’anguillulose et le teaniasis.
L’intérêt de ces composés réside dans la possibilité de déparasitage de masse dans leur large spectre d’action. Il est également recommandé de traiter l’entourage familial et de prendre des mesures d’hygiène pour prévenir les réinfestations.

Les corticoïdes

Les actions caractéristiques des corticoïdes sont :
 Action hyperglycémiante (par néoglucogenèse) ;
 Action anti-inflammatoire et antiallergique ;
 Action immunodépressive ;
 Rétention de sodium et fuite de potassium à forte dose.
Le chef de file de ces médicaments est le cortisol (ou hydrocortisone) qui est une hormone naturelle cortico-surrénalienne. La cortisone, métabolite moins actif du cortisol a été la première hormone cortico-surrénalienne isolée par Kendal. A partir de ces hormones naturelles, les scientifiques ont pu synthétiser les corticoïdes de synthèse. Ces hormones sont différentes des corticoîdes naturels, avec des propriétés de glucocorticoïdes renforcées (effets anti inflammatoire, antiallergique et immunosuppressif) et des effets minéralocorticoïdes très diminués (rétention hydro sodée, excrétion du potassium). On distingue ainsi :
 Les glucocorticoïdes synthétiques, ni halogénés, ni « compensés » : prednisone, prednisolone ;
 Les glucocorticoïdes synthétiques, non halogénés, compensés (puissance antiinflammatoire renforcée par diverses substitutions sur la structure fondamentale): méthylprednisolone ;
 Les glucocorticoïdes synthétiques halogénés non compensés (réservés aux administrations locales car la puissance d’action anti-inflammatoire a été multipliée par plus de 30) : fludrocortisone, fluocinolone, fluocinonide…. ;
 Les glucocorticoïdes synthétiques halogénés compensés (la puissance d’action des dérivés fluorés a été réduite par adjonction d’un substituant): triamcinolone, déxaméthasone, béclométhasone diproprionate, fluticasone proprionate, béthaméthasone…. ; Les glucocorticoïdes sont indiqués dans de nombreux cas, chaque indication étant avant tout individuelle. Les prescriptions prolongées sont toujours délicates surtout pour l’enfant. Les principales indications reconnues sont :
 Indications substitutives dans l’insuffisance surrénale aiguë ou chronique ;
 Indications urgentes de sauvetage :
o grand œdème anaphylactique ;
o laryngite aiguë sous glottique ;
o choc cardiogénique, choc toxinique ;
o état de mal asthmatique ;
 En cancérologie :
o traitement palliatif des leucémies, myélomes et lymphomes ;
o effet anti-inflammatoire et anti-œdémateux ;
o action antiémétisante en association avec les anti-5HT3 dans les chimiothérapies très émétisantes ;
 Transplantations d’organes surtout lors des crises de rejet ;
 Asthme sévère et affections pulmonaires dyspnéisantes ;
 Affections rhumatismales (rhumatisme articulaire aigu, polyarthrite rhumatoïde, arthrites);
 Affections auto-immunes : lupus, maladie de Horton, purpura thrombopénique idiopathique ;
 Affections digestives : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ;
 Affections dermatologiques ;
 Affections rénales ;
 Autres : œdème cérébral, hypertension intracrânienne (HIC), certaines affections oculaires.
Il faut toujours avoir à l’esprit que les corticoïdes sont prescrits à des doses élevées, provoquant des effets bien supérieurs aux effets physiologiques , faisant apparaître des effets indésirables indissociables des effets thérapeutiques ; l’appréciation précise et raisonnée du rapport bénéfice – risque de la prescription est donc essentielle.

Les béta-2- stimulants d’action retardée et prolongée

 Médicaments disponibles pour inhalation : Ces préparations ne sont pas indiquées pour le traitement d’une crise d’asthme déclarée mais la prévention des crises notamment nocturnes et à l’effort, en association avec les glucocorticoïdes. Nous avons :
o le Salmétérol xifonate à la dose de 25 ou 50 µg en une ou deux prises selon la sévérité des symptômes ;
o Formotérol fumarate.à la dose de 12 à 48µg /j en deux prises selon la sévérité des symptômes.
 Médicaments disponibles pour voie orale : Bambutérol

Les classes thérapeutiques

     Les classes thérapeutiques les plus fréquentes étaient les antibiotiques (51,6%), les antihistaminiques (48,4%), les antalgiques-antipyrétiques-AINS (37,4%), les antihelminthiques (17,16%) et les corticoïdes (17%). Cinquante et un virgule six pour cent des ordonnances analysées comportaient un antibiotique au moins. A l’hôpital d’enfants Albert Royer, Sbaa-Hafni avait aussi la même tendance en consultation externe en 2008 [93] tandis que Sylla et al. retrouvaient 64% [101] et Sawadogo 80,75% chez des patients hospitalisés [92]. En France, entre 1998 et 2005, 251 sur 930 patients (soit 27%) d’un CHU avaient reçu au moins un antibiotique d’après Patry et al. [79]. Dans un article comparant plusieurs études, Rossignoli et al. retrouvaient des taux de prescription d’antibiotiques de 54,2% en Italie et de 14, 2% au Royaume-Uni. La fréquence moyenne de prescription des antibiotiques dans divers pays d’Europe et d’Amérique était de 34% [88]. En effet, ces différents taux sont relatifs à la politique d’antibiothérapie mise en œuvre d’un pays à l’autre. Dans les pays développés, on distingue deux grands groupes : ceux dans lesquels la prescription a été depuis des années intensive telles la France et l’Espagne et ceux dans lesquels elle est restée modérée tels le Royaume Uni, l’Allemagne. En Afrique, se pose évidemment la question de savoir quelle politique d’antibiothérapie il est souhaitable de promouvoir pour éviter à moyen et à long termes l’émergence de souches résistantes tout en tenant compte des impératifs économiques [41]. Parmi les antibiotiques, les bêta-lactamines constituaient la famille la plus prescrite (72,34%) comme l’avait retouvé Ndoye-Cissé avec 99,1% [74]. L’association amoxicilline-acide clavulanique et l’amoxicilline étaient en tête de file (30,8% et 26,6%). Clavenna et al. ainsi que Piovani et al. avaient trouvé la même tendance en 2003 en Italie avec respectivement 38,7% et 25,8%) et (47,7% et 32,5%) [33, 81]. Les céphalosporines représentaient 13,83% des prescriptions. Les macrolides venaient en deuxième position à 17, 02% avec l’éryhromycine (8,51%) comme principale macrolide prescrit suivi de la josamycine (5,32%) et de l’azithromycine (3,19%). Faucon M avait aussi retrouvé cette moindre importance de la prescription des céphalosporines et des macrolides [47]. Cette hiérarchie dans la fréquence des antibiotiques prescrits pourrait être expliquée par la prédominance des infections respiratoires où l’amoxicilline et l’amoxicilline-acide clavulanique constituent les molécules de première intention. Les fluoroquinolones étaient prescrites à une fréquence assez faible (2,12%). En effet, elles doivent rester chez l’enfant un antibiotique de deuxième ou troisième intention dans les infections sévères chez des patients où aucun autre antibiotique n’est possible. De plus, ce sont des molécules dont l’AMM ne couvrait pas initialement la pédiatrie ; elle a été secondairement élargie pour les patients de moins de 15 ans, en pratique courante. En outre, en limitant de façon drastique leur usage pédiatrique, on aidera à limiter l’émergence de résistances [51]. Après les antibiotiques, les antihistaminiques constituaient la classe thérapeutique la plus représentée avec 48,4%. En effet ces médicaments sont très fréquemment prescrits du fait de leurs nombreuses indications chez l’enfant telles que la rhinite allergique, l’asthme, la dermatite atopique, l’urticaire, l’anaphylaxie, la toux à composante allergique, la conjonctivite allergique. Ils sont aussi utilisés dans des indications qui ne leur sont pas classiquement connus (traitement de nausées et vomissements post chimiothérapie anticancéreuse) [40]. Par ailleurs, dans ce groupe des antihistaminiques, les principales molécules prescrites (méquitazine à 42,05%, desloratadine à 39,77% et cétrizine à 15,91%) étaient des anti-histaminiques H1 de deuxième génération. En effet ces derniers sont favorisés dans les prescriptions car, lorsqu’ils sont utilisés aux doses recommandées, les antihistaminiques de deuxième génération sont en général dépourvus d’effets secondaires sur le système nerveux central comme la somnolence. Ils sont aussi moins susceptibles de causer les effets anticholinergiques caractéristiques des antihistaminiques de première génération [27, 32]. Les antalgiques-antipyrétiques et AINS venaient en troisième position dans les prescriptions avec 37,4%. Sawadogo avait trouvé chez de enfants hospitalisés une fréquence d’utilisation des antalgiques à 44,5% [92]. Palmaro et al. avaient trouvé un taux de 51,2% [78]. Dans ce groupe, le paracétamol était de loin la molécule la plus prescrite à 94,12%. L’ibuprofène et le diclofénac étaient prescrits à des taux égaux à 2,94%. L’aspirine n’a pas été prescrite par ailleurs. Les corticoïdes étaient retrouvés à une fréquence de 17%. Sbaa-Hafni avait trouvé une fréquence de 10,75% [93]. Parmi les corticoïdes, la bêta-méthasone a été la plus prescrite avec un taux de 41,94%. Sawadogo avait aussi retrouvé une prédominance de cette molécule mais à un taux nettement supérieur au nôtre (79%) [92].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
Chapitre 1 : La prescription médicamenteuse en pédiatrie
1.1 Définition de concepts
1.1.1 Prescription
1.1.2 Médicament
1.1.3 Notice
1.1.4 Abus
1.1.5 Autorisation de mise sur le marché
1.1.6 Mesusage
1.1.7 Rapport bénéfice et risque d’un traitement médicamenteux
1.2 Particularités pharmacologiques chez l’enfant
1.2.1 Résorption
1.2.1.1 Les voies digestives
1.2.1.2 La voie cutanée
1.2.1.3 Les voies sous-cutanée et intramusculaire
1.2.1.4 La voie intraveineuse
1.2.1.5 Autres voies
1.2.2 Distribution
1.2.3 Métabolisme
1.2.4 Elimination
1.2.5 Tolérance
1.3Particularités de la prescription en pédiatrie
1.3.1 Problématique de l’AMM
1.3.1.1 Les médicaments dotés d’une AMM pédiatrique
1.3.1.2 Les médicaments clairement réservés à l’adulte
1.3.1.3 Les médicaments dépourvus de mention particulière
1.3.2 Formes galéniques adaptées
1.3.3 Adaptation posologique
1.3.4 Erreurs et difficultés
1.4 Règles de prescription
Chapitre 2 : Normes de prescription par classe de médicaments
2.1 Les antibiotiques
2.1.1 Les bêta-lactamines
2.1.1.1 Présentation- Mécanisme d’action
2.1.1.2 Posologies, voies et rythme d’administration
2.1.1.3 Indications
2.1.2 Les macrolides
2.1.2.1Présentation- Mécanisme d’action
2.1.2.2 Posologies, voies et rythme d’administration
2.1.2.3 Indications
2.1.3 Les macrolides apparentés
2.1.3.1 Présentation- Mécanisme d’action
2.1.3.2Posologies, voies et rythme d’administration
2.1.3.3 Indications
2.1.4 Les aminosides
2.1.4.1Présentation- Mécanisme d’action
2.1.4.2Posologies, voies et rythme d’administration
2.1.4.3 Indications
2.1.5 Les fluoroquinolones
2.1.5.1Présentation- Mécanisme d’action
2.1.5.2 Posologies, voies et rythme d’administration
2.1.5.3 Indications
2.1.6 Les nitro-imidazolés
2.1.6.1Présentation- Mécanisme d’action
2.1.6.2Posologies, voies et rythme d’administration
2.1.6.3 Indications
2.1.7 Autres antibiotiques utilisés en pédiatrie
2.1.7 Les nitrofuranes
2.1.8 L’acide fusidique
2.2 Les antihelminthiques
2.2.1 Médicaments agissant sur les nématodes
2.2.2 Médicaments agissant sur les cestodes
2.2.3 Médicaments agissant sur les trématodes
2.3 Les antimycosiques ou antifongiques
2.3.1 Les antifongiques topiques
2.3.2 Les antifongiques par voie orale d’absorption digestive
2.4 Les antalgiques-antipyrétiques et les antiinflammatoires non stéroïdiens
2.4.1 Les antalgiques
2.4.1.1 Palier I : les antalgiques périphériques ou non opiacés
2.4.1.2 Palier II : les antalgiques centraux faibles (dérivés morphiniques)
2.4.1.3 Palier III : les antalgiques centraux forts
2.4.1.4 Les co-analgésiques
2.4.2 Les AINS
2.5 Les corticoïdes
2.6 Les antihistaminiques H1
2.7 Les antiasthmatiques
2.7.1 Les médicaments béta-2- stimulants
2.7.1.1 Les béta-2- stimulants d’action rapide
2.7.1.2 Les béta-2- stimulants d’action retardée et prolongée
2.7.2 Les méthylxanthines :téophylline et autres dérivés xantithiques
2.7. 3 Médicaments antiasthmatique divers
2.8 Antitussifs et fludifiants bronchiques
2.8.1 Les antitussifs
2.8.2 Les fludifiants bronchiquues
2.9 Les médicaments utilisés en pathologie digestive
2.9.1 Les antiémétiques
2.9.1.1 Les antiémétiques pour la prévention des cinépathies
2.9.1.2 Les antiémétiques pour le traitement et la prévention des vomissements chimiques
2.9.2 Les laxatifs
2.9.3 Les antidiarrhéiques
2.9. 4 Les antispasmodiques
2.10 Le fer
2.11 Les vitamines
DEUXIEME PARTIE
Chapitre 1: Patients et méthodes
1.1 Cadre d’étude
1.1.1 Le service universitaire de pédiatrie
1.1.2 Le personnel
1.1.3. L’équipement et le fonctionnement pratique
1.1.3.1 Activités hospitalières
1.1.3.2 Activités universitaires
1. 2.Méthodologie
1.2.1 Type et Période d’étude
1. 2.2 Critères
1.2.2.1 Critères d’inclusion
1.2.2.2 Critères de non inclusion
1.2.3 Echantillonnage
1.2.4 Recueil de données
1.2.5 Saisie et analyse des données
Chapitre 2 : Résultats
2.1 Etude descriptive
2.1.1 Données sociodémographiques
2.1.1.1 L’âge
2.1.1.2 Le sexe
2.1.1.3 L’origine géographique
2.1.2 Données cliniques
2.1.2.1 Le poids
2.1.2.2 La prévalence de la fièvre
2.1.2.3 Répartition des patients selon l’appareil
atteint
2.1.3 Les médicaments
2.1.3.1 Le nombre moyen de médicaments par ordonnance
2.1.3.2 Les classes thérapeutiques
2.1.3.3 Répartition des antibiotiques selon la famille et la molécule
2.1.3.3.1 Répartition des antibiotiques selon la famille
2.1.3.3.2 Répartition des familles d’antibiotique selon la molécule
2.1.3.4 Autres classes
2.1.4 Les formes galéniques
2.1.5 Les erreurs de prescription
2.1.5.1 Conformité de la prescription par rapport au diagnostic
2.1.5.1.1 Pour l’ensemble des prescriptions
2.1.5.1.2 Par classe thérapeutique
2. 1.5.2 Conformité de la posologie
2.1.5.2.1 Pour l’ensemble des prescriptions
2.1.5.2.2 Par classe thérapeutique
2.1.5.3 Les erreurs de durée
2.1.5.3.1 Pour l’ensemble des prescriptions
2.1.5.3.2 Par classe thérapeutique
2.1.5.4 Les erreurs de forme galénique
2.1.5.4.1 Pour l’ensemble des prescriptions
2.1.5.4.2 Par classe thérapeutique
2.2 Etude analytique
2.2.1 La prescription d’antibiotiques selon la tranche d’âge
2.2.2 La prescription d’antibiotiques en fonction de la pathologie
2.2.3 La prescription d’antibiotiques non indiqués en fonction de la pathologie
2.2.4 La prescription d’antibiotiques non indiqués en fonction de la tranche d’âge
2.2.5 Les erreurs de posologie des antibiotiques en fonction de la pathologie
2.2.6 Les erreurs de posologie des antibiotiques en fonction de l’âge
Chapitre 3 : Commentaires et discussion
3.1 Etude descriptive
3.1.1 Données sociodémographiques
3.1.1.1 L’âge
3.1.1.2 Le sexe
3.1.1.3 L’origine géographique
3.1.2 Données cliniques
3.1.2.1 Le poids
3.1.2.2 La prévalence de la fièvre
3.1.2.3 Les différentes affections retrouvées
3.1.3 Les médicaments
3.1.3.1 Le nombre moyen de médicaments par ordonnance
3.1.3.2 Les classes thérapeutiques
3.1.3.3 Les formes galéniques
3.1.4 Les erreurs de prescription
3.1.4.1 Conformité de la prescription par rapport au diagnostic
3.1.4.2 Conformité de la posologie
3.1.4.3 Les erreurs de durée
3.1.4.4 Les erreurs de forme galénique
3.2 Etude analytique
3.2.1 Analyse de la prescription d’antibiotiques selon la tranche d’âge
3.2.2 Analyse de la prescription d’antibiotiques en fonction de la pathologie
3.2.3 Analyse de la prescription d’antibiotiques non indiqués en fonction de la pathologie
3.2.4 Analyse de la prescription d’antibiotiques non indiqués en fonction de la tranche d’âge
3.2.5 Analyse des erreurs de posologie des antibiotiques en fonction de la pathologie
3. 2.6 Analyse des erreurs de posologie des antibiotiques en fonction de l’âge
CONCLUSION-RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
WEBOGRAPHIE
ANNEXE

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