EVALUATION DE LA PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE A LA CONSULTATION EXTERNE

Pharmacovigilance

           C’est l’ensemble des sciences et activités relatives à la détection, à l’évaluation, à la compréhension et à la prévention des effets indésirables et de tout autre problème lié à l’utilisation des produits de santé. L’identification des effets indésirables est faite par le praticien. L’évaluation se fait à partir de l’effet observé et du médicament incriminé. Elle permet la notification. La compréhension permet d’identifier l’origine du médicament (formelle ou informelle), l’existence de susceptibilité individuelle et le mécanisme qui provoque l’effet. Enfin la prévention impose la formation et l’information des prescripteurs ainsi que l’information des malades. Son objectif principal est l’amélioration de la sécurité d’utilisation des produits de santé par la surveillance continue de l’impact sanitaire et par l’évaluation du rapport bénéfice/risque pour ces produits.

Médicaments et autres produits de santé : Les médicaments

             Substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales ainsi que tout produit pouvant être administré à l’homme ou à l’animal en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques. Les produits de santé incluent les médicaments et les produits contraceptifs, le sang et ses dérivés, les vaccins, les produits biologiques, les produits de la biotechnologie, les produits diététiques et les suppléments alimentaires, les plantes médicinales, les produits cosmétologiques, les produits homéopathiques ainsi que les produits utilisés dans le diagnostic biologique et radiologique et les produits à usage vétérinaire, que ces produits aient bénéficié de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ou qu’ils soient en cours de développement.

Pénicillines du groupe G ou benzylpénicilline

              La pénicilline G (couramment appelée pénicilline puisque c’est le premier représentant du groupe) est disponible sous forme de sel de sodium. Ce dernier est stable pour les PH de 6 à 6,5. Lorsque celui-ci est inférieur à 5 (acidité de l’estomac) ou supérieur à 7,5 il est inactivé. C’est pourquoi les pénicillines de ce groupe ne peuvent être administrées que par voie parentérale. Leur spectre d’action est relativement étroit. Il comprend la majorité des cocci gram positif et négatif, les bacilles gram positif, les anaérobies, les spirochètes (tréponème), les leptospires et les actinomycètes. Sont donc insensibles à la pénicilline G, tous les bacilles gram négatif(BGN), les staphylocoques producteurs de pénicillinases (beta lactamases) et les rickettsies.

Description du cadre général de la prescription médicamenteuse en milieu pédiatrique

               La consultation externe constitue une grosse activité dans la pratique hospitalière, avec environ 100 malades par jour. La prescription était le plus souvent basée sur la symptomatologie dominante, Un diagnostic étant rarement posé. Il s’agit d’un traitement à l’aveugle, sans avoir recours aux examens paracliniques dans la majorité des cas. La catégorie d’âge la plus souvent rencontrée est celle des nourrissons, elle représentait presque la moitié de l’échantillon traité. Cette fréquence des nourrissons dans la consultation pédiatrique est rapportée dans des études menées dans la même structure hospitalière par Camara qui a trouvé 50,1% [7], et dans d’autres structures avec des taux plus élevés 64% [9]. La fréquence de cette classe d’âge justifie une prescription pertinente, adaptée à l’état physiologique de l’enfant, tenant compte de l’immaturité de certains systèmes principalement le foie et le rein comme précédemment signalé dans la première partie [6]. Dans notre étude, nous avons noté une prédominance masculine, avec un sex ratio G/F de 1,5, qui reflète ce qui est classiquement retrouvé dans les services de pédiatrie en Afrique tel rapporté par Séne [2] à la pédiatrie de l’hôpital Le Dantec à Dakar et par Assimadji au Togo [3]. La prescription peut être influencée par le profil épidémiologique qui varie selon la période de l’année. Notre étude était réalisée à la période du mois de novembre à mi-février qui correspond à la période froide, dominée par les infections respiratoires, et de rares cas d’infections palustres, d’où le nombre important d’anti-infectieux prescrits retrouvés dans notre série (environ 20%). Cette prédominance des infections respiratoires particulièrement chez les nourrissons a été également rapportée par Ovetchkine [29] en France où nous pouvons apprécier l’influence des saisons dans ces maladies respiratoires. Par contre notre attention était particulièrement frappée par la régression des accès palustres dans notre série, d’où le faible nombre d’antipaludéens prescrits. Ce qui est opposable aux résultats de Séne lors d’une étude réalisée à l’HALD en 2003 qui avait montré des taux nettement élevés [1]. La différence entre nos résultats peut témoigner de l’efficacité des interventions du Programme National de Lutte contre le Paludisme. Les antibiotiques de spécialités étaient principalement représentés par la spiramycine (Rovamycine*), ceci est dû à la fréquence des pathologies bronchopulmonaires dans notre étude, sachant que les macrolides constituent le traitement de choix dans ces pathologies, et essentiellement en pédiatrie [33]. En dehors des anti-infectieux, les plus prescrits sont les mucolytiques/antitussifs, confirmant la prédominance des pathologies respiratoires au cours de cette période de l’année. Ils étaient essentiellement représentés par l’acétylcystéine 17,5%. L’utilisation de cette dernière molécule dans la prise en charge des infections respiratoires a été particulièrement relevée par Chalumeau dans une étude faite dans plusieurs pays où elle se positionne toujours comme le premier médicament de la toux à côté de la carbocystéine [23]. Nous pouvons constater à partir des prescriptions, la faible part représentée par les antidiarrhéiques, cela traduit le recul de pathologies diarrhéiques, qui dans les années précédentes représentaient la principale pathologie, en milieu hospitalier [11, 17]. Dans notre étude, le nombre moyen de médicament prescrit par ordonnance était de 3,6. Ce chiffre est proche à celui d’une étude prospective faite dans un hôpital pédiatrique à Tours 3,2 [9]. Ce nombre reste relativement élevé, car toute ordonnance portant plus de trois produits médicamenteux, peut présenter certains risques :
 Interactions médicamenteuses (synergie ou antagonisme)
 Difficulté de la prise orale simultanée de deux produits, surtout chez les jeunes enfants et les nourrissons.
 Possibilité de l’oubli ou de confusion de l’emploi, surtout pour les parents non instruits.
Ceci prouve la présence de prescription inutile, pouvant entrainer une élévation des coûts des ordonnances. Le coût moyen des prescriptions dans notre étude était de 3700 FCFA. Nous pouvons dire que les ordonnances coûtent relativement cher, et très souvent les malades s’en plaignent : « mieux vaut ne pas tomber malade quand on est pauvre ». La conséquence est qu’une ordonnance est rarement entièrement payée, les malades se contentent d’acheter les médicaments à la portée de leur bourse, d’où un traitement tronqué laissant souvent de côté le médicament le plus utile. L’accès de la majorité de la population à des soins efficaces passe nécessairement par une réduction du coût des médicaments grâce à une prescription rationnelle. D’où l’initiative de Bamako qui met à la disposition des malades, des médicaments génériques peu cher, et qui malheureusement ne sont pas valorisés par les médecins. Ces derniers prescrivent le plus souvent des produits de spécialité absents au niveau des pharmacies de l’hôpital. Concernant la forme galénique, la forme sirop/goutte représentait plus des 3/4 des formes prescrites, car elle est facilement acceptée par l’enfant, mais également c’est la forme la plus conforme à une prise en charge ambulatoire.

Les erreurs de prescriptions

               Parmi les principales erreurs liées à la prescription, celles de la durée non précisée viennent en tête 30,2%. Ceci pose le problème du suivi du traitement et de l’évaluation de son efficacité, car le malade peut arrêter le médicament avant la durée requise dès qu’il se sent mieux, ou au contraire prolonger la prise, entrainant une atteinte de certains organes surtout chez les jeunes enfants (immaturité du foie, débit filtration glomérulaire faible) [6]. L’impact de cette non-conformité de la durée a surtout des conséquences fâcheuses lorsqu’il s’agit d’antibiotique car cela peut contribuer à la sélection des germes résistants et affaiblir notre arsenal thérapeutique face à des maladies très létales. Par ailleurs, notre attention était également attirée par La non-conformité de la posologie par rapport au poids du patient, qui a représenté 18,9%, et qui est nettement inférieur à celles retrouvées dans d’autres études où nous avons trouvé respectivement à Saint Germain par Lenclen 28% [31], à Tours par Bourlon 21,5% [9] et en Amérique par Kaushal 34% [19], d’où un risque de sous ou surdosage, avec les conséquences possibles d’intoxication ou d’inefficacité du traitement. Ce problème se pose particulièrement avec les corticoïdes, avec tous les risques d’effets secondaires indésirables tels l’hypercorticisme par freinage hypophysosurrénalien, une alcalose hypokaliemique, une HTIC ou des atteintes ophtalmiques [4,33]. Une autre préoccupation non négligeable était la non-conformité du médicament prescrit par rapport au diagnostic qui a représenté 14,4%. Les antiparasitaires représentent le chef de fil, suivi par les orexigènes/vitamines. Ce sont des médicaments de soutient ; surtout dans notre pays où les parasitoses occupent une place importante dans les pathologies infantiles [26], et où les enfants souffrent de carences vitaminiques à cause d’un régime alimentaire déséquilibré, ou d’un état physiologique lié à la croissance, et dont les besoins ne sont pas assurés. Parmi les erreurs les moins enregistrées, celles de la forme  galénique nonconforme à l’âge qui représente 5,9%, ceci constitue un point positif dans la prescription, car les formes sirop/gouttes sont les plus adaptées aux types de patients qui se présentent dans notre structure. Cela prouve également que ces formes sont beaucoup plus maniables que les formes injectables. D’ailleurs se sont les antiépileptiques dont les formes galéniques sirop/gouttes sont rarement disponibles, où nous avons le plus d’erreur. L’absence de formes galéniques pédiatriques, peut être source d’erreur de dosage. Ce type d’erreurs peut être facilement maitrisable si nous parvenons à demander aux pharmaciens de reconditionner ces médicaments ayant la forme comprimé par exemple, de sorte que cela soit adapté à l’enfant [8-37-40]. Un autre type d’erreur dont nous devons tenir compte, est la non-conformité de la durée du médicament aux normes de prescription 6,8%, surtout que les taux les plus élevés sont représentés par les antipyrétiques, composés dans notre série par le paracétamol et les AINS (Ibuprofène), qui sont hautement toxiques (surtout le paracétamol), car exposant au risque de d’IRA ou d’hépatite médicamenteuse [36-16], d’autant plus que notre population de base est constituée de jeunes enfants immatures hautement sensibles. Nous avons ainsi enregistrés un taux global d’erreur de prescription de 76%. Ce taux est nettement supérieur à celui retrouvé dans la littérature qui est de 19% [28] et de 44% [31] dans les pays développé, ce qui pourrait témoigner la qualité de la prise en charge dans notre pays, mais également de l’environnement législatif lié à la prescription médicale, car dans ces pays une erreur médicale avec des conséquences fâcheuses conduit à un procès, d’où la rigueur accordée par les prescripteurs. Dans des pays comme le Maroc, pour limiter ces erreurs, on fait appel à des guides de prescription élaborés par des laboratoires et mis à disposition des prescripteurs. Par ailleurs beaucoup d’erreurs pouvant être évitées, si le médecin ou le prescripteur accordait une plus grande importance à la communication et au dialogue avec les malades, en leur expliquant les posologies de façon correcte et en s’assurant que le patient ou l’accompagnant a bien compris. Ces lacunes sont liées à la formation de base de ces médecins, où le module d’informationéducation-communication n’est pas bien développé.

Table des matières

I Introduction générale 
II Rappel sur les règles de prescriptions 
2-1 Définitions des concepts
2-1-1 Pharmacovigilance
2-1-2 Médicaments et autres produits de sante : les médicaments
2-1-3 Les effets
2-1-4 Abus
2-1-5 Mésusage
2-1-6 Pharmacodépendance
2-1-7 Notice
2-2 Normes de prescriptions par classe de médicament
2-2-1 Les antibiotiques
2-2-2 Mucolytiques et antitussifs
2-2-3 Les antihistaminiques
2-2-4 Les antiparasitaires
2-2-5 Les glucocorticoïdes
2-5 Autres
2-5-1 Les antireflux
2-5-2 Les laxatifs
2-5-3 Les antiseptiques intestinaux
2-5-4 Les antispasmodiques
2-5-5 Les antiépileptiques
2-5-6 Les antipaludéens
III Travail personnel 
1 Objectifs 
2 Cadre du travail 
2-1 Moyens humains
2-1- 1 Le personnel médical
2-1-2 Le personnel paramédical et technique
2-2 Fonctionnements pratiques
2-2-1 Activités hospitalières
2-2-2 Activités universitaires
3 Méthodologie
3-1 Type d’étude
3-2 Cibles et durées
3-3 Echantillonnage
3-4 Questionnaire
3-5 Analyse des données
V Résultats
4-1 Fréquences générales des variables
4-1-1 Les ordonnances
4-1-2 L’âge de la population participant a l’étude
4-1-3 Sexe
4-1-4 Les pathologies dominantes
4-1-5 Catégories des médicaments prescrits
4-1-6 Les formes galéniques
4-1-7 Le coût
4-2 Erreurs de prescriptions
4-2-1 Conformité du médicament prescrit à la symptomatologie
4-2-1-1 Pour l’ensemble des médicaments
4-2-1-2 Par classe médicamenteuse
4-2-2 Non conformité de la posologie
4-2-2-1 Pour l’ensemble des médicaments
4-2-2-2 Par classe médicamenteuse
4-2-3 Les durées précisées et non précisées
4-2-3-1 Pour l’ensemble des médicaments
4-2-3-2 Par classe médicamenteuse
4-2-4 Non conformité des durées d’administration des médicaments
4-2-4-1 Pour l’ensemble des médicaments
4-2-4-2 Par classe médicamenteuse
4-2-5 Erreurs de la forme galénique
4-2-5-1 Pour l’ensemble des médicaments
4-2-5-2 Par classe médicamenteuse
V Discussion 
VI Recommandations 
5-1 En direction des autorités sanitaires
5-2 En direction des prescripteurs
5-3 En direction du public
VI Conclusion 
Bibliographie

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