Soutenance mémoire
Le diabète est une maladie chronique qui survient lorsque le pancréas ne produit pas assez d’insuline ou lorsque l’organisme n’est pas capable d’utiliser efficacement l’insuline qu’il produit. Il s’agit donc d’un dysfonctionnement du système de régulation de la glycémie, caractérisé par la présence d’une hyperglycémie chronique accompagnée d’une perturbation des métabolismes glucidique, lipidique et protidique. Cette hyperglycémie chronique est associée à terme à des complications organiques spécifiques qui touchent particulièrement les yeux, les reins, le cœur et les vaisseaux sanguins (1), (2), (3), (4).
On est en présence d’une épidémie mondiale émergente de diabète, imputable aux augmentations rapides enregistrées dans la fréquence du surpoids, de l’obésité et de la sédentarité (4), (5), (6). En effet, le poids du diabète augmente à l’échelle mondiale, en particulier dans les pays en développement. Plus de 220 millions de personnes sont diabétiques dans le monde et d’après les projections, le nombre total de décès par diabète devrait augmenter de plus de 50% au cours des dix prochaines années. Cette maladie a tué 1,1 million de personnes en 2005 et il pourrait devenir selon l’OMS la septième principale cause de décès dans le monde d’ici 2030. La majorité des décès (environ 80%) dus au diabète se produit dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Près de la moitié des décès par diabète se produit chez des gens âgés de moins de 70 ans et 55% d’entre eux sont des femmes (4). Madagascar compte environ 15 millions d’habitants (dont 2 millions à Antananarivo) et selon l’estimation la plus précise, 6% environ de la population est atteinte du diabète. L’OMS prévoit un doublement de ce pourcentage d’ici 2015 (source AMADIA) (4). Selon une étude menée au CHU Joseph Raseta Befelatanana d’Antananarivo (CHU JRB) en 2004, le taux de mortalité des diabétiques est de 4,87%. Cette mortalité est souvent rattachée à des complications dégénératives qui touchent majoritairement la tranche d’âge représentant la population active (30 à 60 ans) (6).
RAPPELS
Plusieurs mécanismes pathogéniques sont impliqués dans le développement du diabète et ce qui est à la base des perturbations métaboliques est surtout le déficit d’action de l’insuline sur ses tissus cibles. Ce déficit d’action de l’insuline résulte luimême d’une insuffisance de sécrétion d’insuline et/ou d’une perturbation des effets de l’insuline sur ses tissus cibles (insulinorésistance). Ces deux types de perturbation peuvent coexister chez un même patient.
Classification étiologique
Le diabète peut être secondaire à d’autres pathologies (comme la pancréatite chronique…) mais la plupart des diabètes sucrés sont primaires et on distingue principalement, selon l’étiologie, quatre grandes catégories :
• le diabète de type 1 qui regroupe environ 10% des diabétiques
• le diabète de type 2 qui est la forme la plus répandue (soit 90%)
• les autres types de diabète sucré
• le diabète gestationnel .
Mais en général, il est difficile de classer de façon catégorique un individu dans l’un ou l’autre type puisque, cette classification dépend en principe des signes présents au moment de la découverte du diabète.
Le diabète de type 1
Ce type de diabète peut survenir à tout âge, mais généralement avant 20 ans (avec un pic de fréquence vers 12 ans), de façon aigue avec une symptomatologie qui se développe en quelques jours ou semaines. Quoi qu’il en soit, ces signes cliniques sont précédés de phase dite « pré-diabétique » au cours de laquelle on peut dépister une diminution de la réponse insulinique au glucose et différentes anomalies immunologiques. Très difficile à équilibrer, il est dû à une destruction des cellules β des îlots de Langerhans, entraînant un déficit absolu de l’insulinosécrétion.
Deux grands mécanismes physiopathologiques caractérisent ce type de diabète : le diabète auto-immun et le diabète de type 1 de nature idiopathique.
Le diabète auto-immun
La destruction auto-immune des cellules β des îlots de Langerhans, médiée par le système immunitaire, entraîne une carence absolue en insuline (par rupture de la tolérance immunitaire vis-à-vis des antigènes du soi). Le processus peut être précipité par des facteurs externes tels qu’une infection virale, prise d’aliments toxiques ou même de laits de vache chez des sujets génétiquement prédisposés. Plurigénique donc avec une part génétique de l’ordre de 25 à 30%, ce type de diabète survient surtout chez un terrain génétique de susceptibilité. Actuellement, une vingtaine de loci jouerait un rôle potentiel dont :
• les gènes du système HLA de classe I (B8, B15, B18), et du système HLA de classe II (DR3 et/ou DR4). On note également la forte association de ce type de diabète avec différents allèles DQ en particulier les allèles DQA et DQB, eux même sous l’influence de l’allèle DRB. L’allèle DQ b-asp aurait un rôle protecteur.
• la région promotrice du gène de l’insuline.
Le processus auto-immun ou la vitesse de destruction de ces cellules β est très variable. Il débute en général plusieurs années avant la clinique (5 à 10 ans). Chez les enfants et les adolescents, elle est le plus souvent rapide, amenant souvent la découverte de la maladie à un stade d’hyperglycémie importante accompagnée d’acidocétose. En revanche, chez l’adulte, le phénomène peut être beaucoup plus lent, une sécrétion résiduelle d’insuline pouvant se poursuivre pendant plusieurs années. On observe d’abord :
• une infiltration des cellules β (insulite) par des lymphocytes helpers CD4 et des lymphocytes cytotoxiques CD8,
• une production de cytokines inflammatoires,
• puis installation d’un cercle vicieux : déficit insulaire-hyperglycémiecytotoxicité aggravant le processus auto-immun.
La traduction clinique du diabète de type 1 auto-immun est considérée comme la phase tardive de ce phénomène de destruction progressive des cellules de Langerhans.
Le diabète de type 1 de nature idiopathique
Cette forme de diabète de type 1 n’a pas d’étiologies connues. Certains patients présentent une insulinopénie permanente et sont sujets aux acidocétoses mais sans preuve d’auto-immunité .
Le diabète de type 2
Le diabète de type 2 est une maladie chronique multifactorielle qui résulte à la fois d’une prédisposition génétique et de facteurs environnementaux. Cependant, les bases génétiques sont complexes et encore mal définies.
Il survient après 40 ans mais les rapports font état d’un diabète de type 2 chez les enfants de plus en plus nombreux. Dans certains pays, ce type de diabète représente près de la moitié des nouveaux cas diagnostiqués chez l’enfant et l’adolescent. Deux anomalies majeures sont rencontrées chez les individus mais on ne sait pas exactement quel est le défaut primitif :
• une perturbation de la sécrétion des hormones pancréatiques,
• une perturbation des effets de l’insuline sur ses tissus cibles (insulinorésistance) qui entraîne une diminution du captage du glucose par les muscles et une augmentation de la néoglucogenèse hépatique.
La plupart des diabétiques de type 2 sont obèses, et l’obésité en elle-même entraîne un certain degré de résistance à l’insuline. L’insulinorésistance peut diminuer avec la perte de poids et/ou l’exercice physique et/ou les médicaments hypoglycémiants mais la glycémie ne revient que rarement à la normale. Une autre hypothèse étiologique est le faible poids à la naissance. Le diabète est probablement lié à la notion de dysfonctionnement des cellules β pancréatiques induit par la malnutrition fœtale. Le diagnostic de cette forme de diabète est souvent retardé de plusieurs années car l’hyperglycémie se développe de façon insidieuse et ne donne au début que peu de signes cliniques pouvant alerter le malade. Mais le contexte familial avec le degré de concordance supérieur à 90% chez les jumeaux homozygotes et un risque individuel supérieur à 50% si deux parents sont atteints doivent conduire à dépister cette forme de diabète dans la population à risque.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Classifications étiologiques
I.1. Le diabète de type 1
I.1.1. Le diabète auto-immun
I.1.2. Le diabète de type 1 de nature idiopathique
I.2. Le diabète de type 2
I.3. Les autres types de diabète
I.3.1. Le diabète lié à des défauts génétiques de l’insulinosécrétion
I.3.2. Le diabète lié à des défauts génétiques de l’action de l’insuline
I.3.3. Les atteintes anatomiques du pancréas exocrine
I.3.4. L’inhibition fonctionnelle de l’insulinosecretion
I.3.5. Les endocrinopathies
I.3.6. Les diabètes iatrogènes
I.3.7. Les infections
I.3.8. Les formes auto-immunes rares
I.3.9. Les autres syndromes génétiques
I.4. Le diabète gestationnel
II. Diagnostic du diabète sucré
II.1. Les signes cliniques
II.1.1. Les signes de dysfonctionnement métabolique
II.1.2. Les signes de complications à long terme
II.2. Le diagnostic biologique
II.2.1. Glycémie à jeun
II.2.2. Epreuve d’Hyperglycémie par voie orale sur 2H (ou HGPO COMPLET)
II.2.3. Dosage de l’HbA1c
DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODE, RESULTATS
I. MATERIELS ET METHODE
I.1. Patients
I.2. Paramètres à évaluer
I.2.1.Glycémie à jeun
I.3. Analyse statistique
II. RESULTATS
II.1. Caractéristiques de la population retenue
II.1.1. Age
II.1.2. Sexe
II.1.3. Répartition des demandes selon l’origine
II.1.4. Répartition de la population selon le renseignement clinique
II.2. Répartition des demandes de glycémie à jeun seule selon le renseignement clinique et le type de demande
II.3. Répartition des demandes d’HbA1c selon le renseignement clinique et l’origine de la demande
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I. Lieu d’étude
II. Age
III. Sexe
IV. Renseignements cliniques
IV.1. Suivi
IV.2. Bilans divers
IV.3. Autres pathologies
V. Paramètres analysés
V.1. Glycémie à jeun
V.2. Dosage de l’HbA1c
V.3. HbA1c et Glycémie à jeun
PERSPECTIVES ET CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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