Evaluation de la fonction thyroïdienne

Examen préopératoire

Evaluation de la fonction thyroïdienne

L’histoire de la maladie, les antécédents et l’examen du patient programmé pour thyroïdectomie doivent rechercher une dysfonction thyroïdienne. En particulier, la courbe de pouls, la surveillance de la pression artérielle et de l’électrocardiogramme apprécient le retentissement cardiovasculaire de l’hyperthyroïdie (tachycardie sinusale, fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque, angor). La disparition des signes cliniques classiques (sueurs, tremblement, agitation, brillance du regard…) reste cependant le meilleur garant d’une préparation médicale efficace. Une pathologie endocrinienne associée est systématiquement recherchée comme une hyperparathyroïdie (bilan phosphocalcique).

Appréciation de la filière aérienne 

L’appréciation de la filière aérienne repose sur la recherche des critères d’intubation difficile : score de Mallampatti, mobilité du rachis cervical, implantation dentaire, distance thyromentale, morphologie mandibulaire, ouverture de bouche et index de masse corporelle. L’extension et le retentissement local d’un goitre doivent être évalués. La dyspnée, la dysphagie et la dysphonie sont des signes classiques de compression. Un cliché radiographique de thorax de face et de profil suffit habituellement pour apprécier la compression ou la déviation trachéale du goitre plongeant intrathoracique. La tomodensitométrie cervicothoracique est indiquée pour apprécier la sténose trachéale des goitres plongeants et compressifs. La laryngoscopie préopératoire réalisée systématiquement chez tous nos patients évalue l’intégrité des cordes vocales, l’extension et le retentissement local du goitre.

Risques liés au terrain

Comme pour toutes les chirurgies, la thyroïdectomie est réalisée chez des patients de plus en plus âgés, porteurs de pathologies associées, en particulier coronariennes, et recevant des traitements susceptibles d’interférer avec l’anesthésie et la chirurgie. Une attention particulière est apportée à la prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens que la banalité fait souvent méconnaître mais dont les effets sur la coagulation peuvent avoir une incidence majeure dans ce type de chirurgie. Au cours de notre étude aucun patient n’a présenté de pathologie coronarienne ni de trouble de coagulation.

Bilan préopératoire

Le bilan préopératoire comportant la détermination du groupe sanguin et rhésus, la NFS, une vitesse de sédimentation, une glycémie, une créatininémie, un TP, un TCK, un bilan phosphocalcique, une radiographie du thorax et du cou, une échographie du cou, un examen ORL pré et postopératoire (suivi d’un contrôle au trentième jour postopératoire en cas de paralysie ou de parésie d’une corde vocale), une calcémie pré et postopératoire (en cas de goitre bilatéral).

Au cours de notre étude ce bilan a été réalisé chez tous nos patients. Les explorations cardiaques : Un ECG a été systématiquement réalisé chez tous nos patients et une échographie cardiaque chez sept patients qui n’a objectivée aucune anomalie.

Protocole anesthésique

L’anesthésie générale avec intubation trachéale et la ventilation contrôlée est la règle. Le protocole utilisée lors de notre étude correspond à l’injection de bolus de morphinomimétiques (fentanyl, sufentanil…) à des fins analgésiques, l’induction est réalisée à base d’agent hypnotique, le plus utilisé est le propofol (Diprivan). L’intubation endotrachéale par voie orale est systématique. Elle est réalisée avec une sonde classique non armée. La suspicion d’intubation difficile doit conduire à prévoir les moyens adaptés: laryngoscopes à lame droite, fibroscope… Elle est facilitée par l’utilisation des curares non dépolarisants de durée d’action brève ou moyenne (mivacurium, atracurium, vécuronium…), mais peut être remplacée par un agent d’induction procurant un relâchement glottique suffisant (propofol, midazolam). L’entretien de l’anesthésie est habituellement réalisé par l’inhalation d’halogénés (sevoflurane, isoflurane, desflurane, enflurane…) mélangé à de l’oxygène O2 et du protoxyde d’azote N2O. Pour des interventions d’une durée moyenne de deux heures, l’utilisation de la ventilation en circuit fermé à faible débit de gaz frais s’impose. La chirurgie thyroïdienne est réputée peu réflexogène. La réinjection de bolus de morphiniques, fondée sur l’apparition des signes cliniques (tachycardie, élévation de la pression artérielle…) ou au mieux, par le monitorage de l’index bispectral, sera évitée en fin d’intervention pour permettre le retour en ventilation spontanée, lors de la fermeture, ainsi qu’une extubation rapide permettant un contrôle en laryngoscopie directe de la mobilité des cordes vocales avant le réveil total du patient. Néanmoins certaines écoles n’ont plus recours à ce contrôle laryngoscopique, le simple fait de tester la parole suffit.

RAPPEL  ANATOMIQUE

La chirurgie du corps thyroïde ne peut se concevoir actuellement, sans la connaissance parfaite de son anatomie normale et ses variantes . Cette glande endocrine est située dans la région sous hyoïdienne médiane, entre en rapport essentiellement avec l’axe aéro-digestif, les axes vasculo-nerveux du cou, les nerfs laryngés et les parathyroïdes.

Morphologie de la thyroïde 

La thyroïde a la forme d’un papillon. Les lobes latéraux sont réunis par un isthme large et mince donnant à l’ensemble un aspect en H avec un lobe droit plus volumineux que le gauche [3-7]. La pyramide de Lalouette qui naît le plus souvent soit de l’isthme, soit du lobe gauche est inconstante [4] [5]. La coloration de la thyroïde est rose, de consistance molle, avec une surface légèrement mamelonnée. Son volume est variable en fonction de l’âge. Son poids normal est de 25 à 30 g [4].

Situation de la thyroïde 

L’isthme est en regard des deuxième et troisième anneaux, les lobes répondent pour moitié à la trachée et pour moitié au larynx, les pôles supérieurs affleurent le bord postérieur du cartilage thyroïdien, l’inférieur répond au cinquième, voire au sixième anneau trachéal sur la tête en hyperextension [3-8].

Rapports de la thyroïde

Rapports superficiels

La peau de la face antérieure du cou est doublée d’un tissu cellulo-graisseux. De part et d’autre de la ligne médiane, jusqu’au contact de la saillie des muscles sternocléido-mastoïdiens, apparaissent les veines jugulaires antérieures qui sont comprises dans l’aponévrose cervicale superficielle. Leur section-ligature conduit à la face profonde de cette dernière et au plan de décollement utilisé pour découvrir la saillie volumineuse des muscles sterno-cléido-mastoïdiens, les muscles sterno-hyoïdien unis sur la ligne médiane par la ligne blanche. Celle-ci divisée, on découvre en arrière du sterno-hyoïdien le muscle sterno-thyroïdien.

Rapports profonds

ls sont constitués essentiellement par :
a. Axe aéro-digestif
Le corps thyroïde se moule sur les faces antérieures et latérales de cet axe, constitué par le larynx et la trachée en avant et l’œsophage en arrière. L’isthme est fixé au deuxième anneau trachéal par le ligament de Grûber médian. La face profonde de la partie isthmique inférieure est séparée de la trachée par le plexus isthmique à l’origine des veines thyroïdiennes médianes [4] [5] [6]. Il faut retenir ici le danger veineux du décollement inférieur [3]. Les lobes latéraux entrent en rapport avec l’axe aéro-digestif par leur face postéro-interne et leur bord postérieur.

b. Axe vasculo-nerveux latéral du cou
Il entre en rapport avec la face postéro-externe des lobes latéraux et est formé au niveau du corps thyroïde par :
• l’artère carotide primitive en dedans.
• La veine jugulaire interne en dehors.
• La chaîne lymphatique jugulo-carotidienne située sur la face antéro-externe de la veine.
• le nerf pneumogastrique placé dans l’angle dièdre postérieur formé par la carotide et la jugulaire.
• L’anse du nerf grand hypoglosse .

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES 
I. LE CADRE D’ÉTUDE
II. LE MATÉRIEL D’ÉTUDE
III. LA MÉTHODOLOGIE
RESULTATS
I. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUE MIOLOGIQUE
1- Répartition des cas selon l’âge
2- Répartition des cas selon le sexe
3- Les antécédents personnels et caractère familial
II. DONNÉES CLINIQUES
1- Motif de consultation
2- Répartition selon les signes d’hyperthyroïdies
3- Répartition selon les signes de compression
III. LES EXPLORATIONS BIOLOGIQUES
IV. LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES
1- Echographie cervicale
2- Radiographie cervicale et pulmonaire
3- Tomodensitométrie cervicothoracique
4- Imagerie par résonance magnétique
5- Scintigraphie
V. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1- Préparation médicale à l’intervention chirurgicale
2- Selon la durée du traitement
3- Examen préopératoire
3-1 Evaluation de la fonction thyroïdienne
3-2 Appréciation de la filière aérienne
3-3 Risques liés au terrain
3-4 Bilan préopératoire
4-Protocole anesthésique
5-Traitement chirurgical
VI. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
VII.EVOLUTION ET COMPLICATIONS
DISCUSSION
I. RAPPEL ANATOMIQUE I. RAPPEL ANATOMIQUE RAPPEL ANATOMIQUE
1- Morphologie de la thyroïde
2- Situation de la thyroïde
3- Rapports de la thyroïde
4- Vascularisation
5- Modifications liées à la pathologie
II. PHYSIOLOGIE
1- Biosynthèse des hormones thyroïdiennes
2- Action des hormones thyroïdiennes
III. Physiopathologie de l’hyperthyroïdie
1- Mécanismes de la thyrotoxicose
2- Complications de la thyrotoxicose
IV. EPIDEMIOLOGIE
1- L’âge
2- Le sexe
3- Notion de goitre familial
V. ETUDE CLINIQUE
1- La dysthyroidie
2- Signes d’hyperthyroïdie
3- Signes compressifs
VI. Explorations biologiques
1- Thyréostimuline: TSH
2- Hormones thyroïdiennes
3- Anticorps anti récepteurs TSH
4- Anticorps anti peroxydase
VII. LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES
2- Radiographie cervicale et pulmonaire
3- Tomodensitométrie cervicothoracique
4- Imagerie par résonance magnétique
5- Pan endoscopie
6- Techniques émergentes
7- La scintigraphie
VIII PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1- Indication chirurgicale
1-1 Goitres euthyroidien
1-2 Goitres hyperthyroïdien
1-3 Goitres hypothyroïdien
2- Anesthésie réanimation
2-1 Préparation médicale a l’intervention chirurgicale
2-2 Examen pré anesthésique
2-3 Installation du malade
2-4 Techniques anesthésiques
3- Traitement chirurgical
3-1 Techniques opératoires
3-2 Nouvelles technologies dans la thyroïdectomie
IX. EVOLUTION
1- Suivi post opératoire
2- Durée moyenne d’hospitalisation
X. COMPLICATIONS
1- Incidents et accidents per opératoires
2- Complications post opératoires
2-1 Hématome post opératoire
2-2 Paralysie récurentielle
2-3 Hypoparathyroidie
2-4 Hypothyroïdie
2-5 Crise thyrotoxique
2-6 Trachéomalacie
2-7 Infection
2-8 Douleur
2-9 Récidive
CONCLUSION

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