EVALUATION DE LA FONCTION RENALE A L’HOPITAL

Méthodes de mesures du débit de filtration glomérulaire

On peut avoir une mesure précise de la filtration glomérulaire en ayant recourt à des substances éxogènes, non métabolisables, éliminés exclusivement par filtration glomérulaire et non sécrétées. Le DFG peut être mesuré par (12) (13) (14) :
– soit, la clairance de l’inuline, l’inuline étant un polymère du fructose librement filtrée par les glomérules, ne subissant aucune réabsorption ni sécrétion.
– soit, la clairance de l’ioexhol, qui est un produit de contraste iodé non ionique.
– soit, des méthodes isotopiques comme l’utilisation de la di éthylènetriamine penta-acetate (DTPA) marquée ou non à l’iode 125.
Mais devant la complexité et le cout de ces méthodes de mesures, des techniques d’estimation de ce DFG ont été adoptées en pratique quotidienne basée sur le dosage de la créatinine plasmatique.

La créatininémie

La créatinine est un dérivé du métabolisme de la créatine du muscle squelettique. Elle est librement filtrée par le glomérule et ne subit pas de réabsorption. Cependant une quantité variable est sécrétée au niveau du tubule proximal (13) (14). La créatininémie est un marqueur simple sans nécessité de dosage compliqué. Le dosage est spécifique dans le suivi de la pente de diminution de la fonction rénale en fonction du temps (14). Cependant, la créatininémie est un marqueur imparfait du DFG. En pratique, les valeurs normales de la créatinine plasmatique n’indiquent pas le seuil de valeur définissant une insuffisance rénale (3) (4). Sa sensibilité est cependant faible car la créatinine plasmatique dépend de plusieurs facteurs :
– La masse musculaire des patients. La créatinine plasmatique est le reflet du catabolisme musculaire ; elle diminue chez les sujets dénutris ayant une faible masse musculaire et peut masquer ainsi une insuffisance rénale.
– L’alimentation. La consommation d’aliments contenant de la créatinine (viande) ou le mode de cuisson augmente transitoirement la créatinine.
– L’existence de chromogène non créatinine (acétone, acide ascorbique) considérée comme la créatinine.
– L’existence de nombreuses interférences médicamenteuses et métaboliques pouvant faire varier la créatininémie.
– La variabilité analytique du dosage, dépendant de la méthode utilisée.
Actuellement on connait différents méthodes de dosage comme le dosage colorimétrique ou la méthode de Jaffé, les méthodes enzymatiques (15) (16). Une standardisation du dosage de la créatinine suivant la méthode IDMS (Isotopique Dilution Mass Spectrometry) a été recommandé par le National Kidney Disease Education Program (NKDEP) afin de réduire les variations entre les laboratoires lors de la calibration du test de créatinine et de fournir une valeur plus précise du débit de filtration glomérulaire estimé (17) (18).

La répartition des patients selon les services

Les patients étudiés au cours de la période d’étude ont été surtout orientés vers le service à salles d’hospitalisation gratuites à savoir, le service d’Hépatogastro- entérologie (HGE) où on a compté 1012 patients (soit 58,29%) contre 724 dans le service du pavillon spécial B (PSB). Cela s’explique d’abord par la différence de nombre de lits disponibles dans les 2 services. Mais ailleurs, Madagascar est un pays en voie de développement. Le faible revenu des patients ne permet pas leur hospitalisation en service à salle d’hospitalisation payante. Cette réalité socio-économique se rencontre dans plusieurs pays d’Afrique en voie de développement pour la prise en charge des maladies rénales chroniques (21).

La répartition selon la créatininémie

Dans notre étude, nous avions recueilli 2183 dosages de la créatinine sérique sur une période de 24 mois. Les créatininémies variaient de 20 µmol/L à 2355 µmol/L avec une nette prédominance des valeurs de moins de 120 µmol/L, soit 1121 (51,35%) dans la population de moins de 65 ans et 291 (13,33%) chez les sujets âgés de plus de 65 ans. Pour des valeurs supérieures à 120 µmol/l, on trouve 493 cas de sujets âgés de moins de 65 ans (22,58%) et 278 (12,73%) chez les sujets âgés de 65 ans et plus. On note aussi que, dans la population âgée de 65 ans et plus, il n’existe pas de grande différence entre le nombre de patients ayant un taux de créatininémie > 120µmol/l et ceux ayant un taux < 120 µmol/l. Dans le tableau 4 où l’on compare la créatininémie moyenne de chaque service en fonction de l’âge, on trouve qu’il n’y a pas de différence entre la moyenne des patients âgés de moins de 65 ans ayant une créatininémie < à 120 µmol/l dans chaque service. L’étude analytique réalisée trouve une variation positive de la créatininémie avec l’augmentation de l’âge ; c’est-à-dire que la créatininémie a tendance à augmenter avec l’âge avec un p : 0.0015. Cette variation de la créatinine par rapport à l’âge s’explique par la variation de la masse musculaire en fonction de l’âge car la créatinine est le reflet du catabolisme musculaire (3) (14). La masse musculaire tend à diminuer avec l’âge que les sujets soient réellement amaigris ou qu’une augmentation de la masse grasse masque la fonte musculaire (14) (22).

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I- Insuffisance rénale chronique
1-1 Définition
1-2 Epidémiologie
1-3 Classification de l’Insuffisance Rénale Chronique
II- Méthodes d’évaluation de la fonction rénale
2-1 Méthodes de mesures du débit de filtration glomérulaire
2-2 La créatininémie
2-3 Méthodes d’estimation de la fonction rénale
2-3.1 La formule de Cockcroft et Gault
2-3.2 La Modification Diet in Renal Disease (MDRD)
2-3.3 La Formule CKD-épi
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- METHODES ET MATERIELS
1-1 Rappel sur le cadre de l’étude
1-2 Les méthodes
1-2.1 Le type de l’étude
1-2.2 Les critères d’inclusion
1-2.3 Les critères d’exclusion
1-2.4 Les paramètres étudiés
1-2.5 Le traitement des données
II- RESULTATS
2-1 Les données épidémiologiques
2-1.1 La répartition selon les services
2-1.2 La répartition selon l’âge
2-1.3 La répartition selon le sexe
2-1.4 La répartition selon le poids
2-2 Les données para cliniques
2-2.1 La répartition selon la créatininémie
2-2.2 L’estimation du DFG selon la formule de Cockcroft et Gault
2-2.3 L’estimation du DFG selon MDRD
2-3 Etude comparative des données selon les 3 formules
2-3.1 Comparaison par rapport au sexe
2-3.2 Comparaison par rapport à l’âge
2-3.3 Comparaison par rapport au poids
2-3.4 Comparaison des trois formules
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I- DISCUSSION
1- Les données épidémio-cliniques
1-1 La répartition des patients selon le service
1-2 La répartition des patients selon l’âge
1-3 La répartition des patients selon le sexe
1-4 La répartition des patients selon le poids
2- Les données para-cliniques
2-1 La répartition selon la créatininémie
2-2 L’estimation du DFG selon la formule de Cockcroft
2-3 L’estimation du DFG selon MDRD
3- L’étude comparative des trois formules
3-1 Comparaison par rapport au sexe
3-2 Comparaison par rapport à l’âge
3-3 Comparaison par rapport au poids
3-4 Comparaison des trois formules
4- Les limites de notre étude
II- SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE