Soutenance mémoire
L’augmentation de la prévalence des résistances bactériennes au cours des 20 dernières années est extrêmement préoccupante. Ce phénomène est étendu à l’échelle mondiale avec des disparités importantes selon les régions.(1) L’antibiorésistance résulte de l’acquisition par les bactéries, de mécanismes de défense contre les antibiotiques, induisant une réduction voire une absence totale d’activité de ces molécules, remettant en cause notre capacité à soigner les infections générées par ces agents microbiens.(2) L’évolution de la résistance est la résultante de deux composantes :
– La sélection de bactéries disposant d’un mécanisme de résistance,
– La diffusion par transmission croisée de ces agents pathogènes.(3)
La sélection des mécanismes de résistance est générée le plus souvent au sein même des flores commensales des sujets traités.(3) L’augmentation de l’antibiorésistance est inquiétante car elle s’associe à la raréfaction de nouveaux antibiotiques disponibles. Elle induit par ailleurs un déplacement des prescriptions vers des molécules à large spectre, impactant à leur tour le microbiote des patients exposés (3), avec pour conséquence un risque d’ augmentation de la prévalence des infections à Clostridium Difficile.(4)
MATÉRIELS ET MÉTHODE
Type de l’étude
Il s’agit d’une enquête de pratique quantitative de dimension régionale comparant les durées de traitement antibiotique pour les infections communautaires les plus courantes rapportées par les médecins généralistes, aux durées préconisées dans l’article publié dans Médecine et Maladies Infectieuses par le groupe des référentiels de la SPILF. (14) Ce référentiel a été constitué à partir d’une analyse exhaustive de la littérature intégrant les recommandations nationales et internationales ainsi que les essais randomisés comparant les durées de traitement antibiotique.
Chronologie
L’étude a été réalisée entre le 15 Juillet et le 30 Octobre 2017.
Le premier mail a été envoyé le 15 juillet 2017.
Deux relances ont suivi, début Septembre puis début Octobre.
L’enquête a été clôturée le 30 Octobre 2017.
Population étudiée
Les 290 médecins généralistes répertoriés par l’URPS-ML Corse ont été contactés par mail.
Mode de recueil
Chaque praticien a reçu par mail une note explicative suivie d’un questionnaire établi au moyen de l’outil Webquest. Le mail envoyé à chaque médecin comprenait un lien vers Webquest qui permettait d’accéder au questionnaire. Les réponses étaient anonymes.
Données analysées
Le questionnaire comportait :
➤ des données sociodémographiques concernant le prescripteur,
➤ des situations cliniques usuelles au cours desquelles une prescription antibiotique est recommandée. Dix-sept situations cliniques ont été formulées et réparties dans 5 catégories :
– infections ORL,
– infections respiratoires basses,
– infections abdominales,
– infections urinaires,
– infections cutanées.
Le médecin devait pour chaque item préciser la nature de la molécule prescrite en première intention, ainsi que la durée de traitement établie. Des fourchettes de durée de traitement étaient proposées dans l’outil Webquest. (< 1 jour, 2-3 jours, 3-5 jours, 5-7 jours, > 7 jours) Il était précisé en début de questionnaire que les cas cliniques concernaient des patients sans allergie aux bêtalactamines, ni comorbidités ou immunodépression.
Analyse statistique
Delta
Variable correspondant à l’écart entre la durée de traitement réellement prescrite par les médecins ayant répondu au questionnaire et la durée de traitement proposée dans le référentiel de la SPILF. Ce delta est calculé, pour chaque situation clinique, en établissant la différence entre la valeur inférieure de la fourchette la plus haute (>7 jours = 8 jours) proposée dans les réponses, et la durée de traitement préconisée dans l’article de référence.
Pourcentage des durées de prescriptions supérieures à la valeur de delta
Pour chaque situation et chaque prescripteur, les durées de prescriptions supérieures à la valeur de delta ont été calculées et exprimées en pourcentages.
Nombre de prescriptions antibiotiques effectives
Les réponses n’incluant pas une prescription d’antibiothérapie par voie générale ont été exclues. Le sigle oméga (Ω) défini dans chaque situation correspond au nombre de répondants ayant prescrit un traitement antibiotique par voie générale. Le sigle sigma (Σ) correspond au nombre de répondants n’ayant pas prescrit de molécule antibiotique en première intention.
DISCUSSION
Les 2 leviers permettant d’agir efficacement sur la consommation des antibiotiques en médecine humaine et d’induire une réduction de la prévalence des résistances bactériennes sont les suivants :
● Limiter la prescription des antibiotiques aux situations au cours desquelles un bénéfice individuel est clairement établi. De nombreuses prescriptions concernent encore trop souvent des pathologies infectieuses d’origine virale (rhinopharyngite, bronchite aiguë, angine aiguë en l’absence de Test de Diagnostic Rapide, colonisation urinaire chez les patients symptomatiques, au cours de la grossesse ou avant une intervention chirurgicale urologique programmée). Sur ce point, la diffusion large de recommandations via de multiples canaux de communication n’a pas permis, au cours des dernières années, de réduire significativement le volume de prescriptions pour ces infections communautaires courantes en médecine de ville. La consommation d’antibiotiques a diminué de 11,4% entre 2000 et 2015 mais une tendance à la reprise se confirme depuis 2010 (+5,4%). (ANSM, L’évolution des consommations d’antibiotiques en France entre 2000 et 2015, Janvier 2017)
● L’autre axe majeur permettant d’induire une diminution significative des consommations d’antibiotiques est la réduction des durées d’antibiothérapie.(17) Jusqu’à ces dernières années, les durées proposées dans les recommandations de pratique clinique ou les manuels de formation à l’attention des étudiants en médecine, proposent usuellement des fourchettes de traitement parfois extrêmement larges pouvant varier 24 du simple au double comme par exemple, au cours des pneumonies aiguës communautaires avec des propositions de 7 à 14 jours ou dans les prostatites aiguës de 14 à 21 jours. Ces recommandations sous la forme de fourchettes de durée de traitement laissent le prescripteur seul arbitre de sa prescription sans proposer une argumentation précise pour appuyer sa décision.
Au cours des 30 dernières années, la plupart des études randomisées concernant l’antibiothérapie ont été conçues pour évaluer principalement l’efficacité et la tolérance d’une molécule par rapport à un comparateur. L’objectif principal de ces études consiste le plus souvent à démontrer une non-infériorité dans le cadre des dossiers d’autorisation de mise sur le marché. Rares sont les études s’étant attachées à comparer deux durées de traitement pour un même antibiotique dans une pathologie infectieuse précise. C’est par exemple le cas d’une étude randomisée en cours d’inclusion, Prostashort (19), visant à comparer une antibiothérapie de 7 jours versus 14 jours, au cours des infections urinaires masculines ou d’un Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC) évaluant une antibiothérapie de 3 jours versus 7 jours dans le traitement des pneumonies aiguës communautaires d’évolution favorable à 72H (20). Dans le contexte actuel de l’évolution exponentielle des résistances bactériennes, et tout particulièrement pour ce qui concerne le développement des souches d’entérobactéries multirésistantes, sécrétrices de bétalactamase à spectre étendu (21) ou hyperproductrices de céphalosporinase, voire de carbapénémase, plusieurs articles ou éditoriaux publiés dans des revues internationales ont fait état de propositions pour des antibiothérapies plus courtes. C’est le cas notamment de la SPILF qui, par le biais de son groupe de recommandations, a publié récemment un long article visant à proposer les durées de traitement les plus courtes pour un grand nombre de situations cliniques et en abandonnant les intervalles de traitement. (14) Ces propositions s’appuient sur une méthodologie rigoureuse à partir d’une analyse bibliographique exhaustive pour chaque pathologie. Dans le cadre de ce travail de thèse, nous nous sommes attachés à évaluer exclusivement les durées de traitement proposées par les médecins généralistes de la région Corse ayant accepté de répondre au questionnaire, sans détailler les autres éléments de conformité concernant le bon usage des antibiotiques (choix de la molécule, posologie, mode d’administration). Certaines situations cliniques pour lesquelles il était difficile à partir de la méthodologie choisie, de mettre en évidence un différentiel significatif entre les propositions des médecins et celles de la SPILF, ont été exclues de l’analyse. Ce travail apporte un éclairage sur les pratiques des médecins généralistes en matière de durée de prescription des antibiotiques pour des infections courantes. Il permet également de dégager plusieurs pistes de réflexion et des propositions afin d’adapter au mieux la durée des traitements en réduisant significativement la consommation des antibiotiques.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. MATÉRIELS ET MÉTHODE
I.1. TYPE DE L’ETUDE
I.2. CHRONOLOGIE
I.3. POPULATION ETUDIEE
I.4. MODE DE RECUEIL
I.5. DONNEES ANALYSEES
I.6. ANALYSE STATISTIQUE
I.6.1. Delta
I.6.2 Pourcentage des durées de prescriptions supérieures à la valeur de delta
I.6.3. Nombre de prescriptions antibiotiques effectives
III. RÉSULTATS
III.1. NOMBRE DE REPONSES AU QUESTIONNAIRE
III.2. CARACTERISTIQUES DES PRESCRIPTEURS
III.3. SITUATIONS CLINIQUES
III.3.1. Infections Respiratoires Hautes (ORL)
III.3.2. Infections Respiratoires Basse
III.3.3. Infections Abdominales
III.3.4. Infections Urinaires
III.3.5. Infections Cutanées
III.3.6. Cas particuliers
III.3.6.1. Pneumopathies à germe intra-cellulaire
III.3.6.2. Cystite aiguë de la femme enceinte (25 SA)
III.3.7. Synthèse des cas pertinents
IV. DISCUSSION
V. CONCLUSION
VI. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
VII. ABRÉVIATIONS
VIII. ANNEXE
